Buku Saku Akreditasi

BUKU PEDOMAN AKREDITASI RSSA
RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
VISI :
Menjadi Rumah Sakit Kelas Dunia Pilihan
Masyarakat
MISI:
 Menciptakan tata kelola rumah sakit yang
baik melalui penataan dan perbaikan
manajemen yang berkualitas dunia,
profesional serta akuntabel
 Menyelenggarakan pelayanan kesehatan
rumah sakit yang dapat memenuhi
kebutuhan dan keinginan masyarakat
melalui pengembangan sistem pelayanan
yang terintegrasi dan komprehensif
 Menyelenggarakan pendidikan dan
penelitian kesehatan melalui
pengembangan mutu pendidikan dan
penelitian berkualitas internasional
 Meningkatkan kualitas sumber daya
manusia melalui pemenuhan tenaga yang
terlatih dan terdidik secara profesional
MOTTO :
Kepuasan dan keselamatan pasien adalah
tujuan kami
1|B U K U P E D O M A N A K R E D I TA S I
RSSA
NILAI DASAR :
= Respect
R Pelayanan kepada masyarakat
diberikan dengan ikhlas tanpa
membedakan status sosial
= Safety
S Pelayanan harus menjamin
keselamatan bagi pasien dan
keluarganya serta petugas dan
masyarakat
S = Sinergy
Sistem kerja lintas fungsi dan secara
tim menjadi pijakan utama dalam
bekerja. Hal ini menjadikan organisasi
belajar untuk membuat perubahan yang
berkelanjutan yang merupakan awal
menuju sukses.
= Accountable
A Sebagai institusi publik, pelayanan
yang diberikan harus transparan dan
dapat dipertanggungjawabkan kepada
pelanggan dan pihak-pihak yang
berkepentingan
SLOGAN :
With Love We Serve
RSSA
BERPEDOMAN PADA 5S :
Senyum Salam Sapa Sopan Santun
PROGRAM KESELAMATAN KERJA
1. Safe Patients ( pasien yang aman)
2. Safe Culture (budaya keselamatan)
3. Safe Care ( perawatan yang aman)
4. Safe staff ( staf yang aman)
5. Safe Support System (sistem
pendukung yang aman)
6. Safe Place (tempat yang aman)
PASIEN YANG AMAN

 Pasien dilibatkan dalam perawatannya.
 Ceritakan pada pasien apa yang
terjadi, dan tunjukkan perasaan tulus
dan penyesalan mendalam bila terjadi
hal yang tidak diharapkan.
 Bila perlu anjurkan pasien untuk
mengisi kotak saran.
 Sampaikan pada manajemen RSSA
bila ada pasien yang membutuhkan
penerjemah.
RSSA
BUDAYA YANG AMAN

 Aktif melaporkan insiden untuk belajar
dari pengalaman.
 Iklim kerja yang bebas dari
menyalahkan, individu yang
melaporkan insiden tidak dihukum.
 Komunikasi yang mudah dipahami,
diulang, dan konsisten.
 Selalu membicarakan isu keselamatan
pasien.
PERAWATAN YANG AMAN

 Belajar dari kejadian tidak diharapkan
dan kejadian nyaris cedera, dibuat
tindakan preventif
 Menerapkan International Patient
Safety Goals (IPSG).
STAF YANG AMAN

 Selalu berpegang pada prinsip “Every
Patient’s Right, Everyone’s
Responsibility” (“ Setiap hak pasien
adalah tanggungjawab setiap orang.”).
 Berperan aktif dalam mencegah
timbulnya kejadian tidak diharapkan.
RSSA
SISTEM PENDUKUNG YANG AMAN

 Informasi yang diberikan benar.
 Dilakukan oleh orang-orang yang
kompeten.
 Respon time sesuai kebutuhan: hasil
laboratorium, radiologi, dll
TEMPAT YANG AMAN

 Tersedia Alat Pelindung Api Ringan &
sistem proteksi kebakaran lainnya.
 Terlibat aktif dalam melaporkan kondisi
alat, bangunan & lingkungan yang
potensial tidak aman dengan form
pelaporan insiden Kejadian Potensial
Cedera (KPC).
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS
(IPSG)
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang
efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang
perlu diwaspadai (high-alert medications)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-
prosedur, tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
RSSA
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
I. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tujuan :
1. mengidentifikasi pasien sebagai
individu yang dimaksud untuk
mendapatkan pelayanan atau
pengobatan
2. mencocokkan pelayanan atau
pengobatan terhadap individu tersebut.
Indikator melakukan identifikasi pasien

secara benar:
1. Pasien diidentifikasi menggunakan
minimal dua identitas pasien, seperti
nama pasien, dan tanggal lahir / umur
pasien, tidak termasuk nomor atau
lokasi kamar.
2. Pasien diidentifikasi sebelum melakukan
pemberian obat, tindakan, transfusi
darah atau produk darah lainnya.
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil
darah dan spesimen lain untuk
keperluan pemeriksaan.
4. Pasien diidentifikasi sebelum
memberikan perawatan atau prosedur
pelayanan.
gelang yang dipakai :
 Gelang identitas : nama lengkap,
umur , no rekam medik.
RSSA
 Gelang identitas pasien di RSSA

dipakai untuk pasien gawat darurat (P1
dan P2), rawat inap, rawat jalan (ODC,
kemoterapi), ruang tindakan invasif.
 dilepas pada saat pasien keluar rumah
sakit baik hidup maupun meninggal
Warna gelang identitas :

 Merah muda : wanita
Biru muda : laki-laki
 Diberi di TPP (Tempat Pendaftaran
Pasien) dan dipasang di ruangan / IGD
oleh petugas
 Gelang Resiko
Kuning : jatuh
Merah : alergi
Ungu : DNR
Tips:
1. Petugas menjelaskan kepada pasien
dengan kalimat “untuk keselamatan
pasien maka pasien diminta
menyebutkan nama dan tanggal lahir
sebelum mendapatkan tindakan”
2. Jika pasien telah memakai gelang
identitas, tetap dikonfirmasi secara
verbal sebelum melakukan prosedur,
memberikan obat-obatan, transfusi
darah, atau mengambil darah.
RSSA
3. Bila pasien tidak dapat menyebutkan

nama, identitas pasien dapat ditanyakan
kepada penunggu/ pengantar pasien.
4. Bila pasien tidak dapat menyebutkan
nama, gelang identitas harus diperiksa
kecocokannya dengan rekam medik
oleh dua orang staf.
Identifikasi pada pasien dengan kondisi
tertentu :
 Penderita luka bakar / cacat anggota
badan à foto penderita yg ditempel di
cover depan status
 Bia kedua pergelangan akan
mendapatkan tindakan medis à gelang
dapat digunting dan dipakai setelah
tindakan selesai
 Kamar bersalin ( ibu 2 gelang – bayi 1
gelang)
 Bayi dengan jenis kelamin meragukan
à dianggap wanita
 Bayi kembar à menggunakan nama
ibu dan diurut berdasarkan waktu
kelahiran.
 Identitas tak jelas : X1/1,....... X2/10
RSSA
II. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG

EFEKTIF
Indikator melakukan komunikasi efektif:
1. Instruksi/ laporan hasil tes secara
verbal dan telepon ditulis oleh
penerima instruksi/ laporan
2. Instruksi/ laporan hasil tes secara
verbal dan telepon dibacakan kembali
oleh penerima instruksi/ laporan
Beberapa teknik komunikasi efektif:

a. Komunikasi verbal (Write Down/
Tulis, Read/Baca Back/ kembali)
Untuk perintah verbal atau melalui
telepon, staf yang menerima pesan
harus menuliskan dan
membacakannya kembali kepada
pemberi pesan (konfirmasi & verifikasi
di lakukan langsung). Pemberi pesan
harus segera melengkapi dokumentasi
secara tertulis. Komunikasi verbal
menerapkan TBAK T ulis BA ca K
embali. Untuk istilah yang sulit atau
obat-obat kategori LASA (Look Alike
Sound Alike) diminta penerima pesan
dengan
A = Alfa O = Oscar
B = Bravo P = Papa
C = Charlie Q = Quebec
RSSA
D = Delta R = Romeo
E = Echo S = Sierra
F = Foxtrot T = Tanggo
G = Golf U = Uniform
H = Hotel V = Victor
I = India W = Whiskey
J = Juliet X = Xray
K = Kilo Y = Yankee
L = Lima Z = Zulu
M = Mike
N = November
b. Teknik SBAR (Situation –

Background – Assessment –
Recommendation)
Teknik ini berlaku untuk semua
petugas saat melakukan pelaporan/
serah terima tugas
Situasi: identitas pasien, pelapor,
ruangan
Background/ latar belakang: alasan
melaporkan + ringkasan data
penderita
Assesment/ Penilaian: melaporkan
tentang masalah yang tampak pada
pasien
Rekomendasi: menyampaikan saran/
masukan kepada dokter yang
berkaitan dengan kondisi pasien
Sebelum Menelepon Dokter:
10 | B U K U P E D O M A N
A K R E D I TA S I R S S A
 Periksa pasien dengan benar

 Lihat nama dokter
penanggungjawab pasien yang
sesuai untuk ditelepon.
 Mengetahui diagnosis masuk
pasien
 Baca catatan dokter dan
keperawatan terbaru
 Pegang rekam medik pasien
dan siap untuk melaporkan
Untuk instruksi darurat: Ulang instruksi, tulis
secara lengkap.
 Semua DPJP yang meninggalkan
tugasnya lebih dari 1 x 24 jam harus
menunjuk DPJP pengganti.
 Instruksi dokter DPJP / dokter jaga, dicatat
di lembar 5 di kolom instruksi dokter
 Harus ditandatangani DPJP dalam
1x24 jam setelah instruksi diberikan.
III. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT

YANG PERLU DIWASPADAI
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-
alert medications) adalah :
Obat yang persentasinya tinggi dalam
menyebabkan terjadi kesalahan/error
dan/atau kejadian sentinel (sentinel event)
à Berisiko tinggi menimbulkan adverse
reaction
à Nama Obat, Rupa dan Ucapan

Mirip/NORUM (Look-Alike
Sound-Alike / LASA).
NO KATEGORI WARNA KETERANGA
N
1 OWATI Bentuk segi
empat warna
merah
scotlight
dengan garis
tepi
Ditempelkan
pada tiap obat
emergency di
troli/ tas
emergency,
dan kotak
terluar
penyimpanan
obat
A Elektrolit ELEKTROLIT
OWATI:
pekat PEKAT Bentuk segi
empat warna
merah,
scotlight
dengan garis
tepi warna
merah hitam
Elektronik
pekat: Bentuk
segi empat
warna dasar
merah
scotlight,garis
tepi warna
hitam dengan
tulisan balok “
elektrolit pekat
warna putih”
Ditempelkan
pada tiap obat
emergency
ditroli/ tas
emergency
dan kotak
terluar
penyimpanan
obat
B Heparin OWATI:
HEPARIN
Bentuk segi
empat warna
merah,
scotlight
dengan garis
tepi warna
merah hitam
Heparin :
bentuk segi
empat, warna
kuning
scotlight, garis
tepi warna
hitam dengan
tulisan balok
“heparin”
warna hitam
Ditempelkan
pada tiap obat
emergency di
troli/ tas
emergency
dan kotak
terluar
penyimpanan
obat
c Sitostatika SITOSTATIKAOWATI:
Bentuk segi
empat warna
merah,
scotlight
dengan garis
tepi warna
merah hitam
Sitostatika:
bentuk segi
empat warna
dasar ungu
scotlight, garis
tepi warna
hitam, dengan
tulisan balok
“Sitostatika”
warna putih
Ditempel pada
tiap obat
emergency di
troli/ tas
emergency
dan kotak
terluar
penyimpanan
obat
2. Rupa Mirip/ OWATI:
look Alike Rupa Mirip Bentuk segi
empat warna
merah,
scotlight
dengan garis
tepi warna
merah hitam
Rupa Mirip:
bentuk segi
empat warna
oranye
scotlight,garis
tepi warna
hitam, dengan
tulisan balok “
Rupa Mirip “
warna hitam
Ditempel pada
tiap obat
emergency di
troli/ tas
emergency
dan kotak
terluar
penyimpanan
obat
3. Ucapan OWATI:
Mirip vinCRIStin Bentuk segi
empat warna
vinBLAStinmerah,
scotlight
dengan garis
tepi warna
merah hitam
Ucapan Mirip :
Bentuk segi
empat, warna
dasar putih
scotlight, garis
tepi warna
hitam, dengan
tulisan balok
warna hitam
 Obat-obat yang tidak berlabel, meragukan

atau identitas tidak jelas
à tidak boleh digunakan dan serahkan ke

petugas Farmasi !
 Label harus disertai nama, kekuatan,
jumlah dan waktu kadaluwarsa !
 Kamar operasi atau ruang tindakan
à vial/ ampul / wadah obat atau cairan tidak
boleh dibuang sampai seluruh tindakan
selesai !
Penempatan Obat-Obat Emergency
 Mobile (trolley)
 Penempatan alat dan obat yang konsisten
 Obat dan alat memiliki spesifikasi yang
sama
 Mudah dijangkau
 Aman dan tersegel tapi mudah dibuka
 Selalu ada pengcheckan regular terhadap
jumlah dan kualitas obat/alat
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi,

tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Indikasi Keselamatan Operasi:
 Menggunakan tanda yang mudah dikenali
untuk identifikasi lokasi operasi dan
mengikutsertakan pasien dalam proses
penandaan.
 Menggunakan checklist atau proses lain
untuk verifikasi lokasi yang tepat, prosedur
yang tepat, dan pasien yang tepat sebelum
operasi, dan seluruh dokumen serta
peralatan yang dibutuhkan tersedia, benar,

dan berfungsi.
 Baku à (X) , warna hitam dengan spidol
permanen, untuk wajah à stiker
 Dilakukan oleh yg akan melaksanakan
prosedur setelah :
- verifikasi ( berdasar dokumen medik)
- penjelasan dan persetujuan pasien bila
(sadar) atau keluarga (bila tak sadar)
- penandatanganan inform concern
 Seluruh tim operasi membuat dan
mendokumentasikan prosedur time-out
sesaat sebelum prosedur operasi dimulai.
Sebelum dilaksanakan operasi

terapakan pengisian checklist
Keselamatan Operasi untuk
memastikan:
 Tepat pasien.
 Tepat prosedur.
 Tepat daerah/ lokasi operasi.
CHECKLIST KESELAMATAN
OPERASI/TINDAKAN INVASIF STANDAR
WHO
Nama Pasien: Nama Operator:

No. RM: Jenis Operasi:
Departemen Operator:
THE SIGN IN
(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh
[perawat & dokter anastesi)
Sudah Belum
1. Pasien telah di konfirmasikan :
- Identifikasi gelang
- Lokasi Operasi
- Prosedur
- Surat ijin operasi
2. Lokasi operasi sudah diberi
tanda
3. Mesin dan obat-obat anestesi
sudah di cek lengkap
4. Pulse oximeter sudah terpasang

dan berfungsi?
Ya Tidak
5. Apakah pasien mempunyai
riwayat alergi?
6. Kesulitan bernafas/ resiko
aspirasi dan menggunakan
peralatan/ bantuan
7. Resiko kehilangan darah> 500ml
(7ml/Kg BB pada anak)?
8 Dua akses intravena/ akses

sentral dan rencana terapi
cairan?
THE TIME OUT

(Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter
anestesi, dan operator)
Sudah Belum
1. Konfirmasi seluruh anggota tim
memperkenalkan nama dan
perannya masing-masing
2. Dokter bedah, dokter anestesi
dan perawat melakukan
konfirmasi secara verbal:
- Nama pasien
- Prosedur
- Lokasi dimana insisi
akan dibuat
3. Apakah antibiotik profilaksis
sudah diberikan 30 menit
sebelumnya?
- Nama antibiotik yang
di berikan
- Dosis antibiotik yang
di berikan
4. Antisipasi kejadian kritis:
a. Review dokter bedah: langkah apa yang
akan di lakukan bila kondisi kritis atau
kejadian yang tidak diharapkan, lamanya
operasi, antisipasi kehilangan
darah?...............
b. Review tim anestesi: apakah ada hal

khusus yang perlu diperhatikan
pasien?......................
Jika perlu CCV, kapan akan
dipasang?...............
c. Review tim perawat: apakah peralatan
sudah steril, adakah lat-alat yang perlu
diperhatikan khusus atau dalam
masalah?..........................
5. Apakah foto Rontgen/ CT-Scan dan MRI telah
ditayangkan?
THE SIGN OUT
(dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh
perawat, dokter anestesi, dan operator)
Sudah Belum
1. Perawat melakukan komunikasi
verbal dengan tim:
a. Nama prosedur tindakan
telah dicatat
b. Instrumen, sponge, dan
jarum telah dihitung
dengan benar
c. Spesimen telah diberi
label (termasuk nama
pasien dan asal jaringan
spesimen)
d. Adakah masalah dengan
peralatan selama
operasi
2. Operator / dokter bedah,

dokter anestesi, dan perawat
melakukan review masalah
utama apa yang harus
diperhatikan untuk
penyembuhan dan manajemen
pasien selanjutnya
Hal yang harus diperhatikan:

……………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………….
Tanggal:
Jam Verifikasi:
Operator Dokter Anestesi Perawat
(……………………) (…………………………)
(…………………)
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi

terkait pelayanan kesehatan
Infeksi Nosokomial (Healthcare Associated

Infection)
Adalah infeksi yang terjadi di rumah sakit
setelah dirawat 48 jam atau lebih.
Pencegahan dan pengendalian infeksi adalah

kegiatan menentukan, mencegah dan
menurunkan resiko terjadinya serta tersebarnya
infeksi.
Akibat Infeksi Nosokomial:
- Perawatan di RS lebih lama
- Biaya meningkat
- Mengganggu pasien lain yang
memerlukan perawatan
- Penyebab langsung atau tidak
langsung kematian pasien.
Sasaran VI: Menurunkan Resiko Cedera karena

Jatuh dengan Checklist Assesment Resiko
Jatuh
Indikator Usaha Menurunkan Resiko Cedera
karena Jatuh:
1. Semua pasien baru dinilai resiko jatuhnya
dan penilaian diulang jika diindikasikan
oleh perubahan kondisi pasien atau
pengobatan, dan lainnya.
2. Hasil pengukuran dimonitor dan
ditindaklanjuti sesuai derajat resiko jatuh
pasien guna mencegah pasien jatuh serta
akibat tak terduga lainnya
Resiko jatuh:
 Pengkajian resiko jatuh
Pasien IGD yang menggunakan
brankard, setiap pasien rawat inap
yang baru masuk terdapat perubahan

kondisi pasien.
 Pasien yang akan di transfer ke tempat
lain.
Skoring resiko jatuh:
 Morse Fall Risk Assement ( dewasa )
 Humpty Dumpty Scale ( pediatri )
Tanggung jawab RS untuk menyediakan alat
bantu mobilisasi brosur edukasi.
CHECKLIST PENILAIAN RESIKO

PASIEN JATUH PADA PASIEN ANAK
Skala Humpty Dumpty Pasien Rawat Inap

Tanggal:
Nama Pasien:
No Rekam Medik:
Umur:
DPJP/PPDS:
Petugas yang mengisi:
Parameter Kriteria skor

Umur Di bawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-12 tahun 2
>13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Perempuan 1
Kelamin
Diagnosa Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam 3
oksigenasi (Masalah
Saluran Nafas, Dehidrasi,
Anemia, Anoreksia, Sinkop/
sakit kepala,dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
Faktor Riwayat jatuh dari tempat 4
Lingkungan tidur saat bayi – anak
Pasien menggunakan alat
Faktor bantu atau mebel 3
Lingkungan Pasien berada ditempat 2
tidur
Diluar ruang rawat 1
Respon Dalam 24 jam 3
Terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/ >48 jam 1
Obat
Penenang/
Efek
Anestesi
Penggunaan Bermacam-macam obat 3

obat yang digunakan: obat
sedatif (kecuali pasien ICU
yang menggunakan sedasi
dan paralisis), Hipnotik,
Barbiturat, Fenotiazin,
antidepresan, Laksans/
Diuretika, Narkotik
Salah satu dari 2
pengobatan di atas
Pengobatan lain 1
TOTAL
Keterangan:
Skor 7-11: Resiko rendah untuk jatuh
Skor ≥ 12: Resiko tinggi untuk jatuh
Skor Minimal : 7
Skor Maksimal : 23
PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE/
MFS)
Resiko Skala Skoring

1. Riwayat jatuh, yang Tidak ……….
baru atau dalam 3 0 ……….
bulan terakhir Ya
25
2. Diagnosis Medis Tidak ……….

Sekunder > 1 0 ……….
Ya
15
3. Alat bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu …………
perawat 0
- Penopang, …………
tongkat/ walker
- Furnitur 15 …………
30
4. Memakai terapi Tidak ………..
heparin lock/ iv 0 ………..
Ya
25
5. Cara berjalan /
berpindah
- Normal/ bed rest/ ………
imobilisasi 0
- Lemah ………
- Terganggu ………
15
30
6. Status mental:
- Orientasi sesuai ……….
kemampuan diri 0
- Lupa ……….
keterbatasan diri
15
PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN GERIATRI
Tanggal:
Nama:
No Rekam Medik:
Umur:
Petugas yang mengisi:
No Tingkat Resiko Skor Nilai

Skor
1. Gangguan gaya
berjalan (diseret, 4
menghentak, berayun)
2. Pusing/ pingsan pada 3
posisi tegak
3. Kebingungan setiap 3
saat
4. Nokturia/ Inkontinen 3
5. Kebingungan intermiten 2
6. Kelemahan umum 2
7. Obat-obat beresiko 2
tinggi ( diuretik,
narkotik, sedatif, anti

psikotik, laksatif,
vasodilatator,
antiaritmia,
antihipertensi, obat
hipoglikemik,
antidepresan,
neuroleptik, NSAID)
8. Riwayat jatuh dalam 2
waktu 12 bulan
sebelumnya
9. Osteoporosis 1
10. Gangguan 1
pendengaran dan atau
penglihatan
11. Usia 70 tahun ke atas 1
Jumlah
1. Cara melakukan skoring: Jumlahkan semua

angka di belakang faktor resiko yang ada
pada pasien.
2. Tingkat resiko dan tindakan yang disarankan di
tentukan sebagai berikut:
Tingkat Skor Tindakan

Resiko
Resiko 1-3 1. Nilai kembali resiko jatuh setiap
Rendah 12 jam
2. Berikan pasien/ keluarga
Brosur Edukasi Jatuh.

3. Intervensi jatuh standar (seperti
pada dewasa muda).
Resiko ≥4 1. Pakaikan gelang resiko jatuh
Tinggi warna kuning.
2. Komunikasikan resiko jatuh
pasien pada anggota tim
interdisiplin
3. Komunikasikan resiko jatuh
pasien pada pasien/ keluarga
berikan Brosur Edukasi Jatuh.
4. Dorong partisipasi keluarga
dalam keselamatan pasien,
gunakan pangasuh.
5. Pasien di tempatkan dekat
nurse station.
6. Monitor kebutuhan pasien
secara berkala (minimalnya
tiap 2 jam): tawarkan ke
belakang (kamar kecil) secara
teratur.
7. Handrail mudah dijangkau
pasien dan kokoh
8. Siapkan di jalan keluar dari
tempat tidur: alat bantu
jalan,komod
9. Lantai kamar mandi dengan
karpet anti slip/ tidak licin, serta
anjuran menggunakan tempat
duduk di kamar mandi saat
pasien mandi.
10. Keselamatan lingkungan:
hindari ruangan yang kacau
balau, dekatkan bel dan
telepon, biarkan pintu terbuka,
gunakan lampu malam hari
serta pagar tempat tidur,untuk
pasien yang tidak ada pagar
pada tempat tidur, harus di
emani oleh keluarga.
11. Jangan tinggalkan pasien
sendiri tdi kamar, samping
tempat tidur atau toilet.
12. Gunakan kaos kaki atau
sepatu yang tidak licin.
13. Konsul ke:
 Unit kerja farmasi untuk
mencari kemungkinan
interaksi obat
 Rehabilitasi medik untuk
masalah mobilitas atau
aktivitas harian/ ADL
yang baru.
14. Gunakan aktivitas
pengalihan untuk mencegah
pasien keluyuran.
15. Gunakan walker untuk
membantu stabilitas berjalan.
16. Gunakan alat pengikat yang
lembut untuk berjaga-jaga.
17. Edukasi perilaku yang lebih

amansaat jatuh atau transfer.
18. Intervensi keselamatan
lainnya.
KPC (KONDISI POTENSIAL CEDERA /

REPORTABLE CIRCUMSTANCE)
Suatu kondisi / situasi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.
Contoh:
 Jumlah ventilator yang kurang
KNC ( KEJADIAN NYARIS CEDERA /NEAR
MISS)
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar
ke pasien.
Contoh:
 Salah lokasi operasi, namun kesalahan
tersebut diketahui sebelum operasi dimulai
KTC (NO HARM INCIDENT/ KEJADIAN TIDAK
CEDERA
Suatu kejadian insiden yang sudah terpapar ke
pasien tetapi tidak menimbulkan cedera.
Contoh:
 Darah transfusi yang salah sudah dialirkan

ke pasien tetapi tidak menimbulkan cedera /
gejala inkomtabilitas pada pasien tersebut.
KTD (ADVERSE EVENT/ KEJADIAN TIDAK

DIHARAPKAN)
Suatu kejadian insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien
Contoh:
 Transfusi yang salah mengakibatkan
pasien meninggal karena reaksi hemolisis.
KEJADIAN SENTINEL
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera serius, kehilangan fungsi secara
permanenyang tidak berhubungan debngan
perjalananalamiah penyakit atau kondisi yang
mendasari.
Yang termasuk kategori SENTINEL:
 Kematian yang tidak diharapkan.
 Kehilangan fungsi tubuh yang utama.
 Operasi pada sisi yang salah, prosedur
yang salah, atau pasien yang salah.
 Penculikan anak.
 Anak diserahkan pada orang tua yang
salah.
 Pemerkosaan yang terjadi di RS.
 Bunuh diri di RS
MATRIKS GRADING RESIKO

Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor
signifikan
Sangat Moderate Moderate Tinggi Extrim
sering
terjadi (5)
Sering Moderate Moderate Tinggi Extrim
terjadi (4)
Mungkin Rendah Moderate Tinggi Extrim
terjadi (3)
Jarang Rendah Rendah Moderate Tinggi
terjadi (2)
Sangat Rendah Rendah Moderate Tinggi
jarang
terjadi (1)
Keterangan :
 Sering digunakan.
 Untuk memetakan resiko terhadap

probabilitas / frekuensi dan dampak /
konsekuensi.
 Sebaiknya digunakan bersama-sama
oleh pihak klinisi dan manajemen untuk
menilai insiden / resiko.
 Bila bands/ pita resiko berwarna hijau
atau biru, lakukan investigasi
sederhana.
 Bila bands/ pita resiko berwarna kuning
dan merah, lakukan analisis akar
masalah.
Matriks Resiko Efektif:
 Mudah digunakan dan dimengerti.
 Mempunyai deskripsi detil dan definisi.
 Menerangkan bagaimana resiko dapat
dimitigasi (dikurangi) pada tingkat yang
bisa ditolerir.
Tujuan Umum pelaporan insiden: Menurunnya
insiden keselamatan pasien serta
meningkatnya mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
Tujuan Khusus:
 Terlaksananya sistem pelaporan dan
pencatatan insiden keselamatan pasien
di rumah sakit
 Diketahui penyebab insiden
keselamatan pasien sampai pada akar
masalah.
 Didapatkannya pembelajaran untuk

perbaikan asuhan kepada pasien agar
dapat mencegah kejadian yang sama
terulang lagi.
Siapa yang melaporkan insiden?
 Staf RS yang menemukan insiden atau
supervisornya.
 Staf RS yang terlibat dalam kejadian
atau supervisornya.
Form Pelaporan Insiden dapat di peroleh di
nurse station masing-masing satker / dapat di
minta di IPM?
FORMULIR LAPORAN INSIDEN ke TIM

KESELAMATAN PASIEN RSSA
RAHASIA,TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, TIDAK BOLEH DISIMPAN DALAM
REKAM MEDIK, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama :
No RM :
Umur : 0-1 bulan >1 bulan-1 tahun
>1 tahun-5 >5tahun-15tahun
tahun
>15tahun-30 >30tahun-
tahun 65tahun
>65 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien:
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Perusahaan
pemerintah
JAMKESMAS JAMKESDA
Tanggal Masuk RS: Jam:
………………… ……………………
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : Jam :
………………. ………………………
…..
2.Insiden :
……………………………………………………
……
……………………………………
………………..….
3. Kronologis Insiden
………………………………………………
……………………...
………………………………………………
………………………
………………………………………………
………………………
...................................................................
.
4. Tipe Insiden :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near

Miss)
Kejadian Tidak Cedera / KTC (No
Harm)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD
(Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5.ORANG PERTAMA YANG
MELAPORKAN INSIDEN:
Karyawan : Dokter /Perawat/ Petugas
lainnya
Keluarga/ Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-
lain………………………………………
(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada:
Pasien
Lain-lain
Mis: Karyawan/ Pengunjung,
Pendamping/ Keluarga pasien, lapor ke
K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien:
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-
lain……………………………………..
(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian:………………………………
( sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai
kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialilsasinya
Obstetri dan Ginekologi dan
Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anestesi dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain……………………………………..
(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang
menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab :
…………………………………
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Ringan
Tidak Ada Cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera

setelah kejadian, dan hasilnya:
..............................................................
....
13. Tindakan dilakukan oleh:
Tim : terdiri dari :
……………………………………
Dokter
Perawat
Petugas
lainnya……………………………………
……
14. Apakah kejadian yang sama pernah
terjadi di Unit Kerja Saudara?
Ya Tidak
Apabila Ya,isi bagian dibawah ini.
Kapan? Dan Langkah / tindakan apa yang
telah diambil pada Unit Kerja Saudara untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
……………………………………………………
…………………….
……………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………….
Pembuat Penerima
Laporan :……………. Laporan :………………..
Paraf :……………. Paraf :………………..
Tgl :…………… Tgl : ……………….
Lapor Terima
Grading Resiko Kejadian (Diisi oleh atasan
pelapor)
BIRU HIJAU KUNING MERAH
Laporan dikirim ke Tim Keselamatan Pasien
RSSA
Formulir Laporan KPC ke Tim Keselamatan

Pasien RSSA
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI,TIDAK BOLEH DISIMPAN
DALAM REKAM MEDIK, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM
LAPORAN KONDISI POTENSIAL CEDERA

(KPC)
(INTERNAL)
1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi

Potensi Cedera (KPC)
Tanggal :………………………… Jam:
…………………
2. KPC :
…………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………….
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden :
4. Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas

lainnya
5. Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain…………………………………
(sebutkan)
4. Lokasi diketahui KPC
………………………………………………….
(sebutkan)
5. Unit/ Departemen terkait KPC
…………………………………………………..
(sebutkan)
6. Tindakan apa yang dilakukan untuk
mengatasi kondisi potensi cedera selama
ini?
…………………………………………………
…………………………………………………
………………………..(sebutkan)
7. Tindakan dilakukan oleh :
Tim : terdiri
dari……………………………………….
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
…………………………………….
Pembuatan Penerima
Laporan : Laporan :………..
………….
Paraf : Paraf :………..

………….
Tgl Lapor : Tgl :…………
…………. Terima
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN

INFEKSI(PPI)
PREVENTION & CONTROL INFECTION

(PCI)
Komponen Standar Kewaspadaan:

1) Cuci tangan.
2) Pemakaian APD secara teratur dan
benar.
3) Penanganan benda tajam dengan tepat
dan benar (pembuangan tempat
sampah benda tajam ke kotak khusus
(safety box).
4) Dekontaminasi alat.
5) Penanganan limbah dan lingkungan.
6) Penanganan linen/ laundry yang
memadai
7) Penempatan pasien isolasi.
8) Etika batuk
9) Praktek menyuntik aman
10) Praktek pencegahan infeksi
Indikator Usaha Menurunkan Infeksi

Nosokomial:
1. Menggunakan panduan hand-hygiene
terbaru dan yang diakui umum.
2. Mengimplementasikan program
kebersihan tangan yang efektif.
infeksi umumnya dijumpai :
- infeksi saluran kemih-terkait kateter
- infeksi aliran darah (blood stream

infections)
- pneumonia (sering kali dihubungkan
dengan ventilasi mekanis).
Panduan menurunkan infeksi nosokomial:
a. Melakukan 6 langkah cuci tangan yang
dijadikan standar oleh WHO pada saat:
1. Sebelum dan sesudah menyentuh
pasien.
2. Sebelum dan sesudah tindakan/
aseptik.
3. Sebelum terpapar cairan tubuh
pasien.
4. Sebelum dan setelah melakukan
tindakan invasif.
5. Setelah menyentuh area sekitar
pasien/ lingkungan.
SPO MENCUCI TANGAN
Persiapan :
Petugas :
1. Lepaslah cincin, jam tangan, gelang
(perhiasan lainnya)
2. Jika mamakai pakaian dengan lengan
panjang, lipatlah pakaian pada lengan
sampai siku.
Siapkanlah alat-alat :
1. Untuk handwash/cuci tangan dengan sabun

: Wastafel dengan kran siku (panjang), air
mengalir, sabun cair yang mengandung
bahan anti septik.
2. Untuk handrub/cucitangan dengan alkohol :
Antiseptik berbasis alkohol /Alcohol-based
Hand rubs dalam tempatnya.
Kegiatan : Handwash/Cuci Tangan dengan

Sabun
Langkah 1. Basahilah kedua tangan dengan air

Langkah 2. Tuangkanlah sabun 3-5cc untuk
menyabuni seluruh permukaan tangan
Inti Satu
Langkah 3.
Gosoklah kedua
telapak tangan
hingga merata
Inti Dua
Langkah 4.
Gosok punggung dan
sela-sela jari tangan
dengan tangan kanan
dan sebaliknya
Inti Tiga
Langkah 5.
Gosoklah kedua
telapak dan sela-
sela jari.
Inti Empat
Langkah 6.
Gosoklah Jari-jari
sisi dalam dari
kedua tangan dan
saling mengunci.
Inti Lima
Langkah 7.
Gosoklah ibu jari
kiri berputar dalam
genggaman tangan
kanan dan
sebaliknya
Inti Enam
Langkah 8.
Gosoklah dengan
memutar ujung-
ujung jari tangan
kanan ditelapak
tangan kiri dan
sebaliknya.
Langkah 9. Bilaslah kedua tangan dengan air

Langkah 10. Keringkanlah dengan tisu sampai
benar-benar kering
Langkah 11. Tutuplah kran air dengan
menggunakan siku atau tisu
Kegiatan : Handrub dengan antiseptik
berbasis alkohol
Langkah 1.
Tuangkanlah antiseptik berbasis alkohol dalam
tangan
Langkah 2.
Lakukanlah Inti 1 sampai dengan inti 6 seperti
pada cuci tangan dengan sabun.
Pemakaian APD (Alat Pelindung Diri)

- Melindungi kulit dan selaput lendir petugas
dari resiko pajanan/ percikan darah,
semua jenis cairan tubuh, secret,ekskreta,
kulit yang tidak utuh, selaput lendir pasien.
- Menekan perpindahan mikroorganisme

penyebab terjadinya infeksi.
- Terhadap bahaya pajanan bahan infeksius.
- Penggunaannya disesuaikan dengan
tindakan yang akan dilakukan atau
transmisi penyakit.
INDIKASI PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

(APD)
INDIKASI
N APD CAI TIND KONTA KON TIND
O RAN AKAN K DG TAK AKAN
TUB INVAS LINGKU PASI ASEP
UH IF NGAN EN TIK
+ - + - + - + - + -
1 Topi √ √ √ √ √
2 Apron √ √ √ √ √
3 Sarun √ √ √ √ √
g
tangan
4 Maske √ √ √ √ √
r
5 Sepat √ √ √ √ √
u
pelind
ung
MASKER N 95
DIGUNAKAN PADA SAAT PERAWATAN

PASIEN DENGAN TRANSMISI INFEKSI
LEWAT UDARA
CONTOH: PASIEN TBC AKTIF
Identifikasi limbah
Jenis limbah
1. Limbah padat:
 Infeksius
 Non infeksius
2. Limbahcair
 Infeksius
 Non infeksius
3. Limbah benda tajam
SAMPAH INFEKSIUS
Adalah sampah yang terkontaminasi oleh

cairan tubuh
kapas, kassa, perban, sarung tangan, masker
selang infus, selang kateter, kantong darah,
potongan organ tubuh, jaringan tubuh, darah
obat/vaksin/serum kadaluarsa, kantong urin,
specimen laborat, jarumsuntik, skalpel,
pisaubedah
pecahan kaca, ampulobat, pampers, diapers
SAMPAH NONINFEKSIUS
Adalah sampah yang tidak terkontaminasi oleh
cairan tubuh pasien.
Sampah rumah tangga, sampah
perkantoran/administrasi, kertas, kardus,
karton, toples, kaleng, botol/gelas minuman,
sisa-sisamakanan, sampah tanaman: daun,
rumput, kayu, ranting, batang pohon,
kemasan/plastikpembungkus:
makanan/minuman
pasta gigi, sabun, shampo, pembungkus obat.
Limbah benda tajam

Semua benda yang mempunyai permukaan
tajam yang dapat melukai/ merobek
permukaan tubuh
Etika batuk harus di lakukan oleh setiap tenaga

kesehatan, pasien dan pengunjung
Tujuan: mencegah transmisi patogen lewat
udara , tangan dan lingkunagan
Bila tertusuk jarum/benda tajam, hubungi

PPIRS/IPM dengan no. Ext 1223/1270
Akses Ke Pelayanan Dan Kontiunitas

(APK)
Access to Care and Continuity of Care
(ACC)
Pintu masuk
Pintu
Pintu masuk
masuk RSSARSSA Lokasi
Lokasi pendaftaran
pendaftaran rawat
rawat
secara
secara fisik
fisik :: jalan
jalan –– rawat
rawat inap
inap
Pintu
Pintu IPU
IPU IRD
IRD
Pintu
Pintu IRD
IRD IRJ
IRJ
Pintu
Pintu Utama
Utama Poli
Poli IPU
IPU
Pintu
Pintu KPRI
KPRI Rehab
Rehab Medik
Medik
Pintu
Pintu Belakang
Belakang Poli
Poli Gigi
Gigi
Pintu
Pintu Kamar
Kamar Hemodialisa
Hemodialisa
Zenasah
Zenasah Endoscopy
Endoscopy
Pintu
Pintu Kearah
Kearah ........
........ ESWL
ESWL
Skrining
Skrining dan
dan test
test diagnostik
diagnostik standar
standar
yang
yang harus dilakukan sebelum pasien
harus dilakukan sebelum pasien
dirawat/didaftarkan
dirawat/didaftarkan
Delay Treatment
Delay
TRANSFER PASIEN
Seorang perawat menemani pasien ketika

perpindahan jika pasien:
Mendapat transfusi darah
Mendapatkan terapi obat obatan kewaspadaan
-tinggi, meliputi: Obat kemoterapi, Infus obat
obatan narkotik/analgetik, Infus epidural, Obat
– obatan, inotropik, Terpasang drain
dada,Terpasang
Selang infus.
Pasien rawat inap yang mengalami gangguan
irama jantung harus diantar.
Prosedur Transfer Pasien :

1. Dokter menginformasikan pasien dan
keluarganya tentang rencana kepindahan
pasien ke rumah sakit lain.
2. Perawat menghubungi rumah sakit yang
akan menerima pasien (untuk dirawat atau
tindakan dan pemeriksaan medis).
3. Dokter mengisi dan menandatangani
formulir Transfer Pasien Keluar atau formulir
Permintaan Pemeriksaan dengan lengkap.
4. Penanggung jawab pasien (perawat primer

dan DPJP) menentukan petugas
pendamping (perawat/dokter) pasien
transfer yang sesuai dengan kebutuhan
klinis pasien dan menghubungi Ambulance.
5. Perawat menentukan dan mencatat nama
petugas pendamping dan nomor ambulance
ke dalam Form Transfer Pasien.
6. Dokumen-dokumen (Form transfer, foto
copy hasil-hasil pemeriksaan penunjang)
transfer pasien diberikan kepada
pendamping termasuk Discharge Summary
7. Selama dalam proses transport,
perawat/dokter melakukan pemantauan
tanda-tanda vital; didokumentasikan ke
dalam lembar pemantauan.
8. Setibanya di rumah sakit tujuan (penerima),
pendamping
9. Yang menemani pasien secara resmi
menyerahkan perawatan pasien ke petugas
penerima secara lisan dan formulir Transfer
Pasien Pindah RS.
10.Petugas penerima menandatangani,
menulis nama jelasnya serta membubuhi
stempel resmi rumah sakit dan
11. Satu copynya diberikan kepada petugas
pendamping untuk dimasukkan ke dalam
rekam medis pasien. Setelah
12.Kembali dari rumah sakit penerima transfer,
petugas pendamping menyerahkan form
Transfer yang sudah dibubuhi tandatangan,

nama jelas penerima dan stempel
rumah sakit kepada kepala ruang rawat untuk
dimasukkan ke dalam berkas rekam medis
Asesmen Pasien
ASSESSMENT OF PATIENT
Ruang Lingkup Pengkajian Medis:

 Keluhan utama.
 Riwayat penyakit sekarang dan dahulu.
 Riwayat penyakit dalam keluarga.
 Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi,
kejiwaan dan kebiasaan.
 Pemeriksaan umum.
 Pemeriksaan fisik.
 Hasil laboratorium & pemeriksaan
penunjang.
 Interpretasi awal.
 Daftar masalah  Plan of Care
 Kesimpulan umum
 Prognosis
Kerangka waktu pengkajian:

 Rawat inap dalam waktu 24 jam
 Rawat jalan dalam waktu 2 jam harus
dilengkapi
 Emergency dalam waktu 30 menit
Pendokumentasian Pengkajian Medis:

 Hasil pemeriksanaan penunjang pasien
rawat jalan yang berasal dari luar RS bila
waktunya kurang dari 30 hari masih bisa

dipergunakan kecuali bila status kesehatan
dan kondisi pasien berubah.
 Hasil dokumentasi pengkajian pasien
disimpan dalam rekam medik pasien.
 Pengkajian medik awal didokumentasikan
sebelum anestesi & pembedahan
Skrining Nyeri:
 Dilakukan oleh SDM Keperawatan dalam
pengkajian awal keperawatan di emergency,
rawat jalan dan rawat inap.
 Metode Penilaian:
 VAS dan Flacc Scale untuk pasien
dewasa & anak usia > 1 tahun (skala 1 –
10)
 Behaviour Pain Scale untuk pasien ICU /
tidak sadar (skala 1- 12)
 Newton Scale untuk pasien neonatus
(skala 1 - 20)
 Kategori Penilaian:
 Rendah : VAS <4/10, FLACC<4/10, BPS
<6/12, Newton <8/20
 Sedang : VAS 4-6, FLACC 4-6, BPS 6-8,
Newton 8-14
 Berat: VAS >7/10, FLACC > 7/10, BPS >
9/12, Newton > 15/20
Skrining Jatuh:
 Dilakukan oleh SDM Keperawatan dalam

pengkajian awal keperawatan di emergency,
rawat jalan dan rawat inap Dokter
mengecek kesesuaian pengkajian tersebut
dengan kondisi pasien dan memastikan
tindak lanjutnya dilakukan.
Metode Penilaian :
IGD dan Up & Go Test
IRJ
IRNA < 12 tahun Dianggap
beresiko tinggi
jatuh
≥12-18 tahun Humpty Dumpty
Scale.
Dewasa Morse Fall

≥18-<60 Scale
tahun
Pasien usia Pengkajian
lanjut Jatuh Usia
≥ 60 tahun Lanjut.
Kategori Penilaian :
 Tidak beresiko
 Risiko Rendah
 Resiko
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

(KPS)/
STAFF QUALIFICATIONS and
EDUCATION (SQE)
1. Uraian jabatan adalah proses, metode dan

teknik untuk memperoleh data jabatan
yang diolah menjadi informasi jabatan dan
disajikan untuk kepentingan program
pegawai serta memberikan umpan balik
bagi organisasi dan tata laksana.
2. Uraian jabatan staf bersifat personal
tergantung pada jabatan yang dimiliki.
3. Secara umum uraian jabatan tersebut
terdiri dari nama, jabatan, misi organisasi,
misi jabatan, hasi lkerja, bahan kerja,
perangkat kerja, sifat jabatan, pelaksanaan
tugas (uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang), nama jabatan bawahan
langsung, korelas ijabatan, kondisi
pelaksanaan kerja, persyaratan jabatan,
kondisi fisik, butiran informasi lain dan
surat tugas.
4. Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian
administrasi dimasing masing
departemen / divisi / unit tempat bertugas
dan salinannya harus dimiliki oleh setiap

staf medis yang bersangkutan.
KPS 1
Rumah Sakit menetapkan pendidikan,
ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan
lain bagi seluruh staf.
Kebijakan yang terkait dengan KPS 1:
*SK Perencanaan Kebutuhan Tenaga
*SPO Rekruitment tenaga medis
*SPO Rekruitment tenaga keperawatan
*SPO Rekruitment tenaga KMKF
*SPO Rekruitmen tenaga non kesehatan
Kebijakan yang terkait dengan KPS 1.1:
SK Penyusunan uraian jabatan
*IK Uraian Jabatan
*Form Uraian Jabatan
Perlu dibuatkan uraian jabatan tiap individu.

(kerjasama profesi & bag kepegawaian)
KPS 2
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan
mengimplementasikan proses untuk
rekruitmen, evaluasi dan penetapan staf
serta prossedur terkait lainnya yang
ditetapkan oleh rumah sakit.
Kebijakan yang terkait dengan KPS 2:
*SK Rekruitment
*SK Rekruitment Terpadu
*SK Tentang penempatan pegawai
*SPO Rekruitmen tenaga keperawatan
*SPO Rekruitmen tenaga non kesehatan
*SPO Penempatan pegawai di lingkungan RS
*SPO Mutasi tenaga PNS dari luar RS ke

dalam RS
SPO Mutasi tenaga PNS dari dalam RSCM ke

luar RS
*SPO Rekruitmen tenaga kesehatan lain
KPS 3
Rumah sakit menggunakan proses yang
ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan stafklinis
sesuai dengan kebutuhan pasien
Kebijakan terkait dengan KPS 3 :
*SK Clinical Privilidge
* Penilaian kinerja staf medis
KPS 4
Rumah sakit mneggunakan proses bahwa
staf non klinis konsisten dengan kebutuhan
rumah sakit serta peryaratan jabatan
KPS 5:
Ada informasi kepegawaian yang

didokumentasikan untuk setiap staf
Kebijakan terkait dengan KPS 5:
 SK Pengelolaan Arsip Pegawai

 SOP Review personal file pegawai
 Form dan IK Review personal file
 Form dan IK Rekapitulasi review personal
file
 Evaluasi kinerja dengan log book pada
setiap pegawai di rumah sakit
KPS 6
Rencana susunan kepegawaian rumah sakit

dikembangkan bersama-sama oleh para
pimpinan, dengan menetapkan jumlah,
jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan
KPS 7
Seluruh staf baik klinis maupun nonklinis

diberikan orientasi tentang rumah sakit ,
departemen / unit kerja atau unit dimana
mereka ditugaskan dan tentang tugas
tanggung jawab mereka yang spesifik saat
mereka diangkat sebagai staf
Kebijakan terkait dengan KPS 7

 SK Orientasi
 SOP Orientasi Pegawai Baru
 SOP Orientasi PPDS dan PPDU
 Form Lembar soal, pre-test dan post-test
KPS 8 :
Setiap staf memperoleh pendidikan dan

pelatihan yang in service berkelanajutan,
maupun yaang lain untuk menjaga atau
meningkatkan ketrampilan dan
pengetahuannya
Kebijakan terkait dengan KPS 8

 SK Pengembangan SDM
 SK Pendidikan dan Pelatihan Bagi
Pegawai
 SK Pelatihan RJP, BHD, dan BHL Bagi
Pegawai
 SK Pemberian Sertifikat Pendidikan dan
Pelatihan.
 SK Pengelolaan File Sertifikat Pegawai
 SOP Pengelolaan File Sertifikat Pegawai
 SOP Review File Sertifikat Pegawai Setiap

pegawai mendapatkan pendidikan dan
pelatihan.
 Fasilitas dan waktu diklat harus tersedia.
 Ada bukti lulus pelatihan.
 Dapat mendemonstrasikan RJP.
 Program Kesehatan Kerja
KPS 9
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan, memverifikasi ,
mengevaluasi kredensial / bukti - bukti
keahlian/ kelulusan (izin,/ lisensi,
pendidikan, pelatihan, kompetensi dan
pengalaman ) dari staf medis yang diizinkan
unruk memberikan asuhan pasien tanpa
supervisi
KPS 10
Rumah sakit mempunyai tujuan yang
terstandar, prosedur berbasis bukti untuk
memberi wewenang kepada semua
anggota staf medis untuk menerima pasien

dan memberikan pelayanan klinis lainnya
konsisten / sesuai dengan kualifikasi
KPS 11
Rumah sakit menggunakan proses
berkelanjutan terstandarisir (ongoing) untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
staf medis
Kebijakan terkait dengan KPS 11: Penilaian

Kinerja Tenaga Medis (6 Kompetensi inti)
1.Medical Knowledge
2.Patient Care
3.Learning by practice
4.Healthcare System
5.Communication Skill
6.Professionalism
KPS 12
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan , memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(izin, pendidikan, pelatihan, dan

pengalaman)
KPS 13
Rumah sakit mempunyai standar prosedur

untuk mengidentifikasi tanggung jawab
pekerjaan dan untuk membuat penugasan
kerja klinis berdasarkan atas kredensial staf
perawat dan peraturan perundangan
KPS 14

untuk staf keperawatan
KPS 15

untuk mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf kesehatan
profesional lainnya
KPS 16

untuk mengidentifikasi tanggungjawab kerja
dan menyusun penugasan kerja klinis
berdasarkan pada kredensial anggota staf
profesional kesehatan lainnya dan setiap
ketentuan peraturan perundangan
KPS 17
Rumah sakit mempunyai suatu proses yang

efektif untuk anggota staf profesional
kesehatan dan berpartisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

(MPO)/
MEDICATION MANAGEMENT and USE
(MMU)
I. MPO 1.
Penggunaan obat di rumah sakit
sesuai dengan undang-undang,
dan peraturan yang berlaku dan
diorganisir untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Setiap pemilihan dan penggunaan
obat harus sesuai dengan
Formularium Rumah Sakit untuk
Pasien Umum, DPHO untuk pasien
Askes , Askes Swasta, formularium
Jamkesmas untuk Pasien
Jamkesmas dan Jamkesda dan atau
bila ada formularium pendamping
II. MPO 2.
Obat dengan cara seleksi yang
benar, digunakan untuk peresepan
atau pemesanan, ada di stok atau
siap tersedia
Bila ada obat yang produksinya

discontinue atau tidak tersedia di
distributor, akan ada surat
pemberitahuan dari
distributor/principal yang akan
diinformasikan oleh RS kepada SMF
terkait.
MPO 2.1. Ada metode untuk
mengawasi daftar obat yang tersedia
dan penggunaan obat di rumah sakit
Evaluasi penulisan resep sesuai
formularium RS oleh KFT setiap enam
bulan.
MPO 2.2 Rumah sakit dapat segera
memperoleh obat yang tidak ada
dalam stok atau yang normal tersedia
di rumah sakit atau sewaktu-waktu
bilamana farmasi tutup
Resep di malam hari (saat farmasi
tutup) bisa dilayani oleh sub depo
farmasi yang buka 24 jam (SDF IGD,
SDF IPU, SDF IRNA 2). Untuk area
IRNA 1, 3, dan 4 bisa dilayani di SDF
IRNA 2.
III. MPO 3.
Obat disimpan dengan baik dan
aman
MPO 3.2. Obat-obatan emergensi

tersedia, dimonitor dan aman
bilamana disimpan di luar farmasi
 Perbekalan farmasi yang
kosong harus segera diajukan
permintaannya kepada IFRS
 Persediaan untuk masing-
masing item perbekalan
farmasi ditetapkan oleh IFRS-
KFT
MPO 3.3. Rumah sakit mempunyai
sistem penarikan (recall) obat
Tarik seluruh perbekalan farmasi ‘tak
bertuan” di ruang rawat inap
IV. MPO 4.
Peresepan, pemesanan, dan
pencatatan diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur
Resep harus memenuhi kelengkapan:

1. Nama pasien, tanggal lahir atau umur
pasien (jika tidak dapat mengingat
tanggal lahir), no rekam medik dan
berat badan pasien (untuk pasien
anak).
2. Nama dokter, tanggal penulisan resep

dan ruang pelayanan
3. Mengisi kolom riwayat alergi obat pada
bagian kanan atas lembar resep
manual.
4. Menuliskan tanda R/ pada setiap
sediaan. Untuk nama obat tunggal
ditulis dengan nama generik. Untuk
obat kombinasi ditulis sesuai nama
dalam Formularium, dilengkapi dengan
bentuk sediaan obat (contoh: injeksi,
tablet, kapsul, salep) serta kekuatannya
(contoh 500mg, 1gram)
5. Bila obat berupa racikan dituliskan
nama setiap jenis/bahan obat dan
jumlah bahan obat (untuk bahan padat:
mikrogram, miligram, gram) dan untuk
cairan: tetes, milliliter, liter.
6. Pencampuran beberapa obat dalam
satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali
sediaan dalam bentuk campuran
tersebut telah terbukti aman dan efektif.
7. Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute
pemberian). Untuk aturan pakai jika
perlu atau prn atau “pro re nata”, harus
dituliskan dosis maksimal dalam sehari.
8. Apabila diresepkan obat-obat golongan
narkotika/psikotropika atau obat-obat
dengan penggunaan khusus wajib
dibubuhkan tanda tangan.
V. MPO 5.
Obat dipersiapkan dan dikeluarkan
dalam lingkungan yang aman dan
bersih
Petugas yang melakukan handling sitostatika
maupun petugas yang melakukan rekonstitusi
obat injeksi harus tersertifikasi
VI. MPO 6.
Rumah sakit mengidentifikasi
petugas yang kompeten yang
diijinkan untuk memberikan obat
MPO 6.1. Pemberian obat termasuk proses
untuk memverifikasi apakah obat sudah betul
berdasarkan pesanan obat
Obat harus diverifikasi berdasarkan
:resep/pesanan
Tepat Pasien
Tepat indikasi
Tepat obat
Jumlah dan dosis
Rute pemberian
Waspada efek samping
MPO 7. Efek obat terhadap pasien
dimonitor
Catat efek pengobatan yang muncul

termasuk efek yang tidak diharapkan
(ESO) di rekam medis pasien
Identifikasi obat yang diduga
menimbulkan ESO jika muncul
manifestasi ESO
Laporkan kejadian ESO pada dokter
yang merawat/DPJP dan lakukan
tindakan untuk mengatasi kejadian
tersebut sesuai prosedur
Catat kejadian ESO pada formulir MESO
Laporkan Kejadian ESO pada Direktur
RS
 Daftar obat obatan LASA (Look A like

Sound Alike) SPO Obat obatan Sound
Alike Look Alike
 Obat obatan high alert (Kalium klorida
7,46% dalam ampul dan Natrium klorida
3% dalam kolf) hanya disimpan diruang
rawat intensif (ICU, NICU, HCU) (ditempat
yang ditandai dengan stiker merah). Obat
high alert tersebut diberi stiker “high alert”
berwarna merah dan khusus untuk larutan
elektrolit pekat juga diberi penandaan
stiker yang bertuliskan “elektrolit pekat,
harus diencerkan sebelum diberikan!”.
 Obat emergensi disimpan dalam

troli/kit/lemari emergensi terkunci,
diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan
harus diganti segera jika jenis dan
jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan
daftar yang ditempel/digantung
ditroli/kit/lemari emergensi. Perbekalan
farmasi dan penguncian troli tersebut
dikontrol oleh farmasi.
 Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk
dilakukan pemeriksaan kesesuaian
perbekalan farmasi dengan daftar,
ketepatan penyimpanan dan tanggal
kadaluwarsa.
 Baik dokter maupun perawat yang

menemukan terjadinya medication error
boleh melaporkan kejadian tersebut. SPO
Pelaporan Insiden.
PELAYANAN PASIEN (PP)/

ASSESSMENT of PATIENTS (AOP)
 Pemberian pelayanan untuk semua
pasien
 Pelayanan pasien risiko tinggi dan
penyediaan pelayanan risiko tinggi
 Makanan dan terapi nutrisi
 Pengelolaan rasa nyeri
 Pelayanan pada tahap terminal (akhir
hidup)
 GAMBARAN UMUM
 Tujuan utama pelayanan kesehatan RS
adalah pelayanan pasien.
 Penyediaan pelayanan yg paling
sesuai di suatu RS untuk mendukung
dan merespon terhadap setiap
kebutuhan pasien yang unik,
memerlukan perencanaan dan
koordinasi tingkat tinggi.
 Ada beberapa aktivitas tertentu yg
bersifat dasar bagi pelayanan pasien.
Untuk semua disiplin yang memberikan
pelayanan pasien, aktivitas ini
termasuk
 Perencanaan dan pemberian

asuhan kepada setiap/masing-
masing pasien;
 Pemantauan pasien untuk
mengetahui hasil asuhan
pasien;
 Modifikasi asuhan pasien bila
perlu;
 Penuntasan asuhan pasien;
dan Perencanaan tindak lanjut.
1. Makanan disiapkan dan disimpan

dengan cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.
Makanan di distribusi secara tepat
waktu dan memenuhi permintaan. SPO
Penyimpanan, Penyajian dan
Pendistribusian Makanan
2. Rumah Sakit memahami kebutuhan
pasien yang unik pada akhir kehidupan.
SPO Pelayanan Pasien Terminal
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

PATIENT and FAMILY RIGHT (PFR)
4 FOKUS AREA HPK
1. Identifikasi, mendukung, memberikan Hak-

hak pasien serta Informasikan Hak &
kewajiban pasien dengan cara yang dapat
mereka pahami dan Edukasi staf
2. General & Informed Consent
3. Penelitian
4. Donor Organ
HAK PASIEN DAN KELUARGA

RSUD Dr. Saiful Anwar Malang bertanggung
jawab untuk melindungi dan mengedepankan
hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :
1. Pasien berhak memperoleh informasi
mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
2. Pasien berhak informasi tentang hak dan

kewajiban pasien.
3. Pasien berhak memperoleh layanan yang
manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi.
4. Pasien berhak memperoleh layanan

kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur
operasional.
5. Pasien berhak memperoleh layanan yang
efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan
atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas
perawatan sesuai dengan keinginannya
dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit.
8. Pasien berhak meminta konsultasi
tentang penyakit yang di deritanya
kepada dokter lain yang mempunyai Surat
Ijin Praktek (SIP) baik didalam maupun
diluar Rumah Sakit.
9. Pasien berhak mendapat privasi dan
kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data - data medisnya.
10. Pasien berhak mendapat informasi yang
meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
11. Pasien berhak memberikan persetujuan
atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap

penyakit yang dideritanya.
12. Pasien berhak didampingi keluarganya
dalam keadaan kritis.
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai
agama / kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien
lainnya.
14. Pasien berhak memperoleh keamanan
dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit.
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran,
perbaikan atas perilaku Rumah Sakit
terhadap dirinya.
16. Pasien berhak menolak pelayanan
bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. Pasien berhak menggugat dan / atau
menuntut Rumah Sakit apabila Rumah
Sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata maupun pidana.
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan
Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan
Kewajiban Pasien
1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib

yang berlaku di Rumah Sakit
2. Mematuhi segala instruksi dokter dan
perawat dalam pengobatannya.
3. Memberikan informasi dengan jujur dan
selengkapnya tentang penyakit yang
diderita kepada dokter yang merawat.
4. Melunasi/memberikan imbalan jasa atas
pelayanan Rumah Sakit/dokter.
5. Memenuhi hal-hal yang telah
disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya.
 Penjelasan mengenai Hak & kewajiban

pasien dan keluarganya dilakukan oleh
petugas pendaftaran rawat jalan dan
admisi rawat inap pada saat pasien
mendaftar.
 Penjelasan mengenai hak dan kewajiban
disampaikan dalam bahasa dan cara yang
dapat dimengerti (lisan/ tertulis)
 Jika informasi tertulis/ lisan tidak
memungkinkan àRS berusaha
mendatangkan penerjemah
 Pemberian informasi dan edukasi diberikan
sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh
petugas dengan kompetensi yang sesuai.
 Pelayanan kerohanian di Rumah Sakit à
Pelayanan kerohanian terdiri dari
pelayanan kerohanian rutin dan atas

permintaan. Pasien yang membutuhkan
pelayanan kerohanian akan
 mengisi formulir permintaan pelayanan
kerohanian, kemudian perawat akan
menghubung petugas terkait sesuai daftar
yang ada.
 Rumah Sakit melindungi kebutuhan privasi
pasien à Saat dilakukan pemeriksaan,
konsultasi, tatalaksana antar pasien akan
dibatasi dengan tirai
 Rumah sakit mengambil langkah untuk
melindungi barang milik pasien dari
pencurian atau kehilangan à perlindungan
barang dilakuan pada saat pasien tidak
mampu bertanggung jawab atas barang
miliknya
1. Pasien emergensi
2. Pasien bedah rawat sehari
3. Pasien rawat inap
4. Pasien yang tidak mampu
mengamankan barang miliknya
5. Mereka yang tidak mampu membuat
keputusan mengenai barang pribadinya
 Rumah Sakit melindungi pasien terhadap

kekerasan fisik :
 Kriteria kekerasan fisik dilingkungan Rumah
Sakit terdiri atas: pelecehan seksual,
pemukulan, penelantaran dan pemaksaan

fisik terhadap pasien
1. baik yang dilakukan oleh penunggu /
pengunjung pasien maupun petugas.
2. Kecuali terdapat indikasi, petugas
kesehatan dapat melakukan
pemaksaan fisik (seperti pengekangan)
sesuai standar medis dan etika Rumah
Sakit yang berlaku.
3. Setiap petugas keamanan sudah
terlatih untuk menangani hal tersebut.
4. Setiap pasien / pengunjung / karyawan
yang berada dalam Rumah Sakit harus
menggunakan tanda pengenal berupa
gelang identitas pasien, kartu visitor /
pengunjung atau name tag karyawan.
 Rumah sakit menghormati kerahasiaan
informasi kesehatan pasien dengan
memberikan hak sepenuhnya kepada
pasien untuk memberikan perwalian
kepada siapa informasi tentang
kesehatannya dapat diberikan.
 RS Mendukung hak pasien dan keluarga
untuk turut berperan dalam proses
perawatan
1. RS mendukung partisipasi pasien dan
keluarga dalam proses perawatan .
2. Pasien berhak menggunakan prosedur
second opinion
3. Pasien dan Keluarga mendapatkan

penjelasan mengenai kondisi medis,
rencana tatalaksana dan perawatan.
4. Pasien dan keluarga mengerti waktu
dan tata cara pemberian persetujuan.
5. Pasien dan keluarga mengerti hak
mereka untuk turut berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan keperawatan.
6. Pasien dan keluarga harus diberitahu
tentang hasil perawatan dan
pengobatan serta efek efek
pengobatan oleh dokter.
7. Pasien dapat menolak tindakan
pengobatan dan paham konsekuensi
serta tanggungjawab atas
keputusannya.
8. Pasien mendapatkan informasikan
alternatif perawatan atau pengobatan.
9. Mengidentifikasi posisinya dalam
melanjutkan perawatan resusitasi dan
mempertahankan atau menghentikan
perawatan penunjang hidup sesuai dgn
norma budaya dan hukum.
Rumah Sakit menghormati keinginan
dan pilihan pasien untuk menolak
pelayanan resusitasi.
a. Keputusan untuk tidak melakukan
RJP harus dicatat di Rekam Medis
pasien dan di Formulir Do Not
Resuscitate (DNR).
b. Formulir DNR harus diisi dengan

lengkap dan disimpan di Rekam
Medis pasien.
c. Alasan diputuskannya tindakan
DNR dan orang yang terlibat dalam
pengambilan keputusan harus
dicatat di rekam medis pasien dan
formulir DNR.
d. Keputusan harus dikomunikasikan
kepada semua orang yang terlibat
dalam aspek perawatan pasien.
10. Mengerti dan memahami hak pasien untuk

mengeluh nyeri dan menatalaksana
dengan baik dan benar.
11. Rumah sakit mendukung hak pasien untuk
mendapat pelayanan yang menghargai dan
penuh kasih sayang pada akhir
kehidupannya dan memahami bahwa
pasien kritis terkadang memiliki permintaan
unik.
 Tata cara penyampaian komplain,

menghadapi konflik dan perbedaan
pendapat ttg tatalaksana pasien.
1. Pasien diinformasikan tata cara
penyampaian komplain, konflik atau
perbedaan pendapat.
2. Komplain atau perbedaan pendapat
ditindaklanjuti dan diselesaiakan.
3. Ada kebijakan dan SOP Penanganan

Komplain
 Pelayanan kepada pasien dilaksanakan

dengan penuh perhatian dan menghormati
nilai-nilai pribadi dan kepercayaan pasien.
Rumah sakit mempunyai proses untuk
berespon terhadap permintaan pasien dan
keluarganya untuk pelayanan rohanian atau
sejenisnya berkenaan dengan agama dan
kepercayaan pasien
INFORMED CONSENT
Persetujuan yang
diberikan oleh
pasien atau
keluarga terdekat
setelah
mendapat
penjelasan
secara lengkap
mengenai:
1. Informed Consent : lisan dan tertulis

2. Informed Consent secara tertulis wajib

terhadap Tindakan yg mengandung
Resiko Tinggi (Pembedahan maupun
Invasif).
3. Informed Consent secara tertulis dibuat
pada Formulir
4. Persetujuan dimintakan sebelum
tindakan dilakukan dengan
penjelasan terlebih dahulu
5. Pemberi Informasi adalah Dokter
yang akan melakukan Tindakan (DPJP)
dan dapat didelegasikan. kepada
dokter yang berkompeten à tanggung
jawab pada DPJP
6. Penerima Informasi dan Pemberi
Persetujuan ;
 pasien yang kompeten : Dewasa ≥
18 Tahun atau telah menikah, tidak
terganggu kesadaran/mampu
berkomunikasi, tidak mengalami
kemunduran/penyakit mental.
 keluarga terdekat : suami atau
istri, ayah atau Ibu kandung, anak
kandung dan saudara kandung,
pengampu.
Bagi pasien dalam keadaan gawat darurat
tanpa pendamping maka untuk menyelamatkan
jiwa pasien tidak
7. diperlukan persetujuan tindakan
kedokteran.
8. Pembatalan Persetujuan Tindakan

kedokteran dilakukan sebelum
tindakan kedokteran dan harus tertulis.
9. Penolakan Tindakan Kedokteran
dilakukan setelah menerima penjelasan
dan harus tertulis.
10. Dalam pemberian Informasi ,
Persetujuan, Penolakan atau
Pembatalan Tindakan Kedokteran
harus ada 2 Saksi (pihak RS dan pihak
keluarga) à Jika tidak memungkinkan,
dapat menyertakan dua saksi dari
pihak RS namun harus dituliskan
alasannya.
11. Formulir Pemberian Informasi
,Persetujuan, Penolakan atau
Pembatalan Tindakan Kedokteran
harus disimpan dalam Rekam Medik.
Jenis informed consent :

1. Informed consent bedah (termasuk
tindakan invasif)
2. Informed consent anestesi
3. Informed consent Transfusi darah
4. Informed consent Radioterapi
(termasuk Kemoterapi)
5. Informed consent Radiologi
6. Informed consent Penelitian
7. Informed consent Transplantasi organ
8. General Consent
General consent
Pernyataan dari pasien atau keluarga
maupun seseorang yang diberi kuasa oleh
pasien setelah diberikan penjelasan oleh
Petugas Admisi di Ruang Rawat Inap.
Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan

(General Consent for Treatment) meliputi :
1. Pernyataan telah diberi penjelasan ttg
hak dan kewajiban pasien.
2. Persetujuan terhadap :
 Pemeriksaan Fisik yang dilakukan
oleh Perawat dan Dokter
 Pemasangan alat kesehatan
(kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus).
 Asuhan Keperawatan
 Pemeriksaan laboratorium, X-ray
 Pembiayaan/ Jaminan Kesehatan
3. Pernyataan kesanggupan Pembiayaan
(Tunai /Jaminan)
4. Privasi dan Kerahasian Penyakit Pasien
kepada Pihak Lain.
5. Persetujuan dirawat PPDS dengan
Supervisi DPJP
6. Pernyataan tidak membawa barang
berharga yang tidak diperlukan selama
perawatan.
7. Setelah mendapat penjelasan dari

petugas, pasien atau keluarga wajib
memberikan persetujuan berupa tanda
tangan dan nama jelas.
PENELITIAN
Unsur Penelitian :
1. Akses Penelitian
2. Informed Consent
3. Komite yang mengawasi
RS menginformasikan kepada pasien

dan keluarga tentang Tata Cara dan
akses penelitian
Pasien dan Keluarga diinformasikan
tentang ;
1. Penelitian klinis atau uji klinis yang
relevan dengan kondisi kesehatannya.
2. Keuntungan yang didapat,
ketidaknyamanan dan resiko yang
mungkin terjadi,
3. Kemungkinan alternatif perawatan lain.
4. Prosedur yg harus diikuti.
5. Penolakan terhadap keikutsertaannya
dalam penelitian tidak akan
mempengaruhi pelayanan yang akan
diberikan kepadanya.
6. Proses yang dilakukan RS dalam
meninjau protokol penelitian.
7. Penimbangan risiko dan keuntungan

penelitian terhadap subjek.
8. Proses mendapatkan perijinan
penelitian.
9. Tata cara mengundurkan diri dari
penelitian .
Informed Consent Penelitian

1. Dimintakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang berlaku.
2. Didapatkan saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian klinis,uji
klinis.
3. Didokumentasikan dalam rekam
medik..
DONOR ORGAN
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang bagaimana
memilih untuk menyumbangkan organ dan
jaringan tubuh lainnya.
Tata Cara Donor Organ dan Jaringan lain
1. RS mendukung pilihan pasien dan keluarga
untuk mendonorkan organ dan jaringan
lainnya.
2. RS menyediakan informasi yang
mendukung pilihan
Landasan moral dan tujuan tranplantasi

1. Tranplantasi organ dan jaringan
dilaksanakan dengan berdasarkan
perikemanusiaan, keseimbangan, manfat,
pelindungan, penghormatan terhadap hak
dan kewajiban, keadilan, nondiskriminatif,
tidak melanggar norma agama, moral dan
etika.
2. Menjamin keamanan dan kemanfaatan
pengguna organ, jaringan dan sel untuk
Menjamin keamanan dan kemanfaatan
pengguna organ, jaringan dan sel untuk
tranplantasi sesuai persyaratan yang
ditentukan dan standar pelayanan.
3. Meningkatkan donasi dan ketersediaan
organ, jaringan dan sel manusia untuk
tujuan transplatasi dalam rangka
penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan.
4. Mencegah kegiatan komersialisasi dan

penyalahgunaan organ dan jaringan
manusia dalam rangka tranplantasi.
5. Memberikan perlindungan atas martabat,
privasi dan kesehatan manusia.
Prinsip-prinsip penyelenggaraan
Transplantasi
1. Donor dan resipien harus memenuhi
persyaratan sesuai ketentuan masing-
masing jenis tranplantasi
2. Indikasi dan kontraindikasi tranplantasi
ditentukan sesuai persyaratan masing-
masing jenis tranplantasi
3. Tranplantasi organ dan jaringan yang dapat
merubah jatidiri atau yang dapat merubah
sifat seseorang tidak dibenarkan
dilakukan, baik dalam rangka pelayanan,
penelitian dan pendidikan kesehatan
4. Organ tubuh manusia yang boleh diambil
dari donor hidup untuk kepentingan
transplantasi adalah organ tunggal yang
memiliki kemampuan regenerasi atau
organ yang tidak memiliki kemampuan
regenerasi yang jumlahnya lebih dari 1
(satu).
5. Jaringan tubuh manusia yang boleh
didonorkan oleh donor hidup untuk
kepentingan transplantasi adalah jaringan
yang memiliki kemampuan regenerasi.
6. Donor jenazah bisa dilakukan untuk

kepentingan transplantasi, sepanjang tidak
bertentangan dengan masalah agama,
moral dan etika.
7. Usia donor minimal 17 tahun, kecuali untuk
transplantasi tertentu yang menurut donor
anak-anak.
8. Donasi organ dan jaringan harus dilakukan
sukarela dengan lebih dulu mendapatkan
persetujuan serta informed consent dari
pasien dan keluarga.
9. Donor organ atau jaringan diperbolehkan
mendapat kompensasi secara finansial,
sehubungan dengan resiko dan tindakan
medik yang harus dijalani, serta kehilangan
waktu kerja. Kompensasi bisa diberikan
oleh resipien, atau suatu lembaga yang
bersifat sosial, dengan tidak bersifat
perdagangan, tidak memaksa dan
berdasarkan kesepakatan.
10. Transplantasi organ dan jaringan harus
dilakukan oleh dokter ahli yang
berkompeten dibidang transplantasi.
PENINGKATAN MUTU &

KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
QUALITY & PATIENT SAFETY (QPS)
 Mutu bersifat persepsi dan dipahami

berbeda oleh orang yang berbeda namun
berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
Penilaian indikator dapat digunakan untuk
menilai mutu berbagai kondisi
 Peningkatan mutu adalah Pendekatan

pendidikan berkelanjutan dan perbaikan
proses-proses pemberian pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan
pihak2 yang berkepentingan lainnya
 PMKP adalah Meningkatkan mutu secara

keseluruhan dengan terus menerus
mengurangi risiko terhadap pasien & staf
baik dalam proses klinis maupun lingkungan
fisik
A K R E5D FOKUS
I T A S I AREA
R S S APMKP
1. Kepemimpinan dan perencanaan

2. Rancangan proses klinik dan manajemen
3. Pemilihan indikator & pengumpulan data
4. Validasi dan analisis dari indikator
5. Mencapai dan mempertahankan
peningkatan
RANCANGAN PROSES KLINIS

Dalam memberikan asuhan klinis digunakan
PPK (Panduan Praktek Klinik dan clinical
Pathway dan atau protokol klinik.
Clinical Pathway adalah rencana tata laksana
hari demi hari dengan standar pelayanan yang
sesuai pada kondisi klinis tertentu
INDIKATOR
Indikator adalah suatu cara untuk menilai
penampilan dari suatu kegiatan
→ merupakan variabel yg digunakan untuk
menilai perubahan.
Ada 4 indikator dalam PMKP:
1. Indikator Area Klinik (IAK)
2. Indikator Area Manajemen (IAM)
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
(ISKP)
4. Indikator Library Measure (ILM)
Indikator area klinik meliputi (11):

• asesmen pasien;
• pelayanan laboratorium
• pelayanan radiologi dan diagnostic
imaging;
• prosedur bedah;
• penggunaan antibiotika dan obat
lainnya;
• kesalahan medikasi (medication
error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC);
• penggunaan anestesi dan sedasi;
• penggunaan darah dan produk darah;
• ketersediaan, isi dan penggunaan
rekam medis pasien;
• pencegahan dan pengendalian
infeksi, surveilans dan pelaporan;
• riset klinis
Indikator Area Manajemen (9) meliputi:
• pengadaan rutin peralatan kesehatan
dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
• pelaporan aktivitas yang diwajibkan
oleh peraturan perundang-undangan
• manajemen risiko
• manajemen penggunaan sumber daya
• harapan dan kepuasan pasien dan
keluarga
• harapan dan kepuasan staf
• demografi pasien dan diagnosis klinis

• manajemen keuangan
• pencegahan dan pengendalian dari
kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (6)
meliputi:
 Ketepatan identifikasi pasien
 Peningkatan Komunikasi yang efektif
 Peningkatan Keamanan Obat yang
perlu diwaspadai
 Kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien operasi
 Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
 Pengurangan risiko jatuh
Indikator Library Measure meliputi:

• Acute Myocardial Infarction (AMI)
• Heart Failure (HF)
• Stroke (STK)
• Children’s Asthma Care (CAC)
• Hospital-Based Inpatient Psychiatric
Service (HBIPS)
• Nursing-Sensitive Care (NSC)
• Perinatal Care (PC)
• Pneumonia (PN)
• Surgical Care Improvement Project
(SCIP)
• Venous Thromboembolism (VTE)

Semua indikator tersebut dilakukan
pengumpulan data, serta dianalisa dan
divalidasi kecuali ILM untuk akreditasi pertama
belum dilakukan pengumpulan data.
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Sentinel
Kejadian sentinel
adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti: operasi pada bagian
tubuh yang salah.
Kejadian sentinel :
 Ematian tidak terduga dan tidak terkait
perjalanan alamiah atau kondisi yang
mendasari penyakitnya , Mis : bunuh diri
 Kehilangan fungsi utama/mayot secara
permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
 Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien

operasi
 Penculikan bayi atau bayi yang
dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya
→ pelaporan ini tidak boleh lebih dari 2x24

jam pada atasan langsung
menggunakan formulir laporan insiden
internal atau formulir laporan KPC
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD, Harmful

Incident, Adverse Event):
adalah Insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien
contoh
 Transfusi yang salah mengakibatkan
pasienikterik atau bilirubinuria karena reaksi
hemolisis
Kejadian Nyaris Cedera (KNC, Near Miss):

Adalah Terjadi insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien
Contoh :
 Darah transfusi sudah siap dipasang pada
pasien yang salah tetapi kesalahan
diketahui sebelum transfusi dimulai
Kejadian Tidak Cedera (KTC, No Harm

Incident):
Adalah Suatu insiden sudah terpapar ke pasien
tetapi tidak timbul cedera
Contoh :
 Darah transfusi yang salah sudah dialirkan
ke pasien tetapi tidak timbul cedera
Kondisi Potensial Cedera (KPC, Reportable
Circumstance):
Adalah Suatu kondisi/ situasi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera
tetapi belum terjadi insiden.
Contoh:
 Defibrillator standby di UGD diketahui
rusak
Siapa Yang Bertanggung Jawab Dalam

Pelaporan Insiden?
 Staf RS yang pertamakali menemukannya
atau supervisornya
 Staf RS yang terlibat dalam kejadian atau
supervisornya
Do and Don’t
 Jangan melaporkan insiden lebih dari 48
jam.
 Jangan menunda laporan insiden dengan

alasan di follow up atau ditandatangani
 Jangan menambah catatan medis pasien
bila telah tercatat dalam laporan insiden
 Jangan meletakkan laporan insiden
sebagai bagian dari rekam medik pasien
 Jangan membuat copi laporan insiden
untuk alasan apapun
 Catatlah keadaan yang tidak diantisipasi
PROSEDUR PELAPORAN INSIDEN
MANAJEMEN FASILITAS DAN

KESELAMATAN (MFK)/
FACILITY MANAGEMENT and
SAFETY
I. Prosedur evakuasi di Rumah Sakit :
 Tetap tenang dan jangan menggunakan

lift
 Berjalan cepat tetapi jangan lari
 Jangan membawa barang yang lebih
besar dari tas kantor/ tas tangan
 Jangan kembali ke ruangan kerja untuk
mengambil barang berharga yang
tertinggal
 Jangan kembali masuk gedung sampai
ada pemberitahuan lebih lanjut dari
Komandan Lantai/ Zona
 Ikuti instruksi Petugas Evakuasi
 Tenaga medis membantu tindakan
perawatan medis menggunakan troley
emergency berdasarkan arahan dari
Koordinator Zona
Dokter yang bertugas tidak

diperbolehkan menuju titik berkumpul
evakuasi sebelum berkoordinasi
dengan koordinator zona/ lantai.
II. PROSEDUR PENGGUNAAN APAR
Prosedur penggunaan APAR (Alat Pemadam
Api Ringan) :
• Tarik keluar segel pengaman handle picu
• Angkat nozel ke area bebas
• Tekan handle picu sedikit sampai gas
CO2/powder keluar
• Bawa APAR ke titik api
• Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle
picu
Jarak APAR dengan titik api: 2 meter
Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
III. BENCANA KEBAKARAN

 Bila melihat api kecil:
o Ambil APAR
o Padamkan dengan APAR
o Pastikan api telah padam dan

tutup pintu kamar agar asap tidak
keluar ruangan
o jika api padam, laporkan ke posko,
jika api tidak padam ikuti instruksi
kerja api besar
 Bila melihat api besar:
o Pecahkan fire alarm glass di
koridor
o Bila tidak mendengar bunyi alarm,
laporkan ke Koordinator ruangan/
Zona atau telepon ke nomor
telepon darurat
o Evakuasikan pasien di sekitar area
terbakar dan ikuti instruksi kerja
evakuasi
o Matikan semua peralatan yang
menggunakan tenaga listrik dan
cabut semua steker dari stop
kontaknya
o Jika melihat api dekat dengan pipa
aliran oksigen segera laporkan ke
Koordinator Lantai
o Bila api membesar dan asap
berada dilangit-langit area selasar,
segera laporkan ke posko
o Bila asap menyebar di atas lantai
terbakar, segera laporkan ke
posko
o
IV. Respon terhadap alarm kebakaran
Bila alarm kebakaran berbunyi:
 Hentikan kegiatan sementara
ambil menunggu instruksi lebih
lanjut
 Bila ada instruksi evakuasi ikuti
instruksi kerja evakuasi
V. Evakuasi pada lantai yang terbakar

 Berhenti melakukan kegiatan dan
persiapkan dokumen pasien
 Proaktif menghubungi
koordinator zona untuk
berpartisipasi dalam situasi
darurat.
VI. Evakuasi pada situasi gempa
 Jika merasakan adanya gempa
segera menghentikan aktivitas
 Segera menuju ke tempat yang
aman sementara sesuai dengan
peta aman
 Jika ada perintah evakuasi,
segara evakuasi pasien dengan
mengikuti prinsip evakuasi
pasien paska gempa serta
memperhatikan kondisi medis
pasien.
 Dokter juga mengawasi petugas

evakuasi lainnya agar tidak
memperburuk kondisi pasien
dalam proses evakuasi
VII. Bila terjadi gempa saat berada dalam
bangunan
 Jika merasakan gempa, semua
pegawai, kelurga pasien dan tamu
segera menuju ke tempat aman
sesuai dengan peta aman pada
tiap lantai, bagi pasien yang
berada ditempat tidur tetap berada
di tempat tidur masing-masing.
 Tunggu sampai guncangan
berhenti.
 Bila gempa bumi mengakibatkan
terjadinya kebakaran, ikuti instruksi
kerja kebakaran.
 Bila evakuasi diinstruksikan oleh
Koordinator Keadaan Darurat &
tetaplah tenang dan ikuti instruksi
kerja evakuasi.
 Jika bangunan mengalami
keruntuhan segera keluar dan jika
terjebak reruntuhan segera minta
pertolongan
VIII. Bila terjadi gempa saat berada diluar
bangunan
segera mencari tempat yang aman
dari reruntuhan sampai goncangan

berhenti
 Jika berada didalam mobil segera
keluar dari mobil dan mencari
tempat yang aman dari reruntuhan
sampai goncangan berhenti
 Jika sedang mengendarai mobil di
area parkir RSCM segera hentikan
mobil namun jangan hentikan mobil
diatas jembatan. Segera keluar dari
mobil dan mencari tempat yang
aman dari reruntuhan sampai
goncangan berhenti
IX. Bila terjadi gempa saat berada dalam
lift
segera tekan tombol lift terdekat
atau semua tombol
 Segera keluar menuju ke tempat
yang aman sementara
 Jika ada perintah evakuasi, segera
evakuasi
 Jika bangunan mengalami
keruntuhan segera keluar dan jika
terjebak reruntuhan segera minta
pertolongan
X. Evakuasi darurat jika ada ancaman
bom
 Bila mendengar informasi adanya

paket bom atau ancaman bom,
tetap tenang
 Jika ada perintah evakuasi, segera
evakuasi sesuai arahan dari Regu
Pengamanan/ Koordinator
Keamanan
XI. Instruksi kerja saat menemukan
benda mencurigakan/bom
 Bila melihat paket atau bungkusan
tak bertuan dan dicurigai sebagai
suatu bahan peledak di area
 Segera lapor ke Petugas
Keamanan
 Jangan disentuh
 Laporkan ke posko
 Jika bom meledak dan
mengakibatkan kebakaran, ikuti
instruksi kerja kebakaran
XII. Instruksi kerja saat menerima
telepon ancaman bom
 Bertanya kepada penelepon
informasi sebanyak mungkin
 Segera lapor ke Petugas
Keamanan
 Laporkan Ke posko, Koordinasikan
Koordinator Keamanan Korporat,
Telepon & dan konsultasi dengan
Kepolisian
 Jika bom meledak dan

mengakibatkan kebakaran ikuti
instruksi kerja kebakaran
XIII. Cara evakuasi darurat banjir
Jika air mulai meninggi :
 Segera bawa dokumen menuju ke
tempat yang aman
 Matikan aliran listrik pada lantai
dasar
 Bila air menggenangi tabung
oksigen, laporkan ke Koordinator
Keadaan Darurat
 Bila evakuasi diinstruksikan oleh
Koordinator dan ikuti instruksi kerja
evakuasi.
XIV. Bila tertusuk jarum
SPO tertusuk jarum dan IK tertusuk
jarum
XV. Penggunaan peralatan medis
Cara memastikan bahwa peralatan
medis dapat berfungsi dengan baik
adalah dengan melihat:
 Kartu pemeliharaan alat medik
 Stiker kaliberasi alat, ditempel
pada alat tersebut
Hal –hal kode simbol Panggila
yang perlu n darurat
di
waspadai
Kebakaran RED 1078,

1063
Henti YELLOW 2012

Jantung
Pada
Dewasa
Henti ORANGE 2032
Jantung
Pada Anak
Penculikan PINK 1078
Bayi / Anak
Orang Yang BLACK 1078
Membahay
akan
Orang Yang WHITE 1078
Membahay
akan
Dengan
Senjata
GREY 1078
Ancaman
Bom
Bencana Di GREEN 1078

Dalam
Rumah
Sakit
Bencana Di PURPLE 1078,
Luar 1171
Rumah
Sakit
COKLAT 1063,
Tumpahan 1104
Bahan
Berbahaya
NO BAHAN BERBAHAYA YANG

DIGUNAKAN DI RSSA
1. FORMALIN
2. ALKOHOL
3. ETANOL
4. ETIL ALKOHOL
5. BAHAN KIMIA BERSIFAT ASAM
6. DESINFEKTAN
7. FIXER
8. DEVELOPER
9. OLI
10. ACCU
11. AIR RAKSA
12. AEROSOL
13. ASETON
14. LAMPU NEON
XVI. Penanganan tumpahan bahan

berbahaya
 Untuk materi infeksius: gunakan
campuran kalsium hidroksida,
kalsium klorida dan natrium
hipoklorit
 Untuk material asam: gunakan
natrium karbonat, kalsium karbonat
ataiu basa lain
 Untuk material basa: gunakan bubuk
asam sitrat atau asam lainnya
 Untuk material sitotoksik: zat kimia
khusus pengurai
 Untuk material cairan: kertas
absorben, kain kassa, serutan kayu,
serbuk gergaji, tanah diatom
 Untuk material padatan: forceps,

sapu, pengki debu atau sekop,
kantong plastik dengan label yang
sesuai
 Untuk material gas: membuka
jendela dan pintu, menyalakan
exhaust fan jika ada,
menginstruksikan seluruh orang
untuk menjauhi area terjadinya
kebocoran
 Untuk bahan kimia berbahaya:
solven yang sesuai
KLASIFIKASI SIMBOL JENIS

LIMBAH LIMBAH
LIMBAH Perban,
INFEKSIUS kassa,
masker, kultur
laboratorium,
diapers,
jaringan tubuh
manusia, dan
material
terkontaminasi
cairan infeksi
LIMBAH Jarum suntik,
BENDA peralatan
TAJAM infus, skapel,
pecahan kaca,
patahan
ampul
LIMBAH limbah yang
SITOTOKSIK mengandung
obat sitotoksik
LIMBAH limbah yang

RADIOAKTIF mengandung
bahan
radioaktif
LIMBAH SIMBOL Limbah yang
KIMIA TERGANTUNG mengandung
KARAKTERISTIK bahan kimia,

BAHAN KIMIA logam berat
tinggi, wadah
bertekanan
SIMBOL-SIMBOL B3
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN

INFORMASI/
MANAGEMENT of COMMUNICATION
and INFORMATION ( MCI )
I. Manejemen Komunikasi Informasi

 Terdiri dari 21 standar
 Terdiri dari 119 elemen
 Terkait dengan Pokja APK, HPK,
AP, PP, PAB, MPO, TKP, PPK,
PMKP, PPI, SKP
MKI 1 Informasi ttg jenis pelayanan,
jam pelayanan & proses
mendapatkan pelayanan serta
informasi ttg kualitas pelayanan

melalui media, serta terdapat SK
pelayanan informasi di :
1. Website RSSA
2. Call center & SMS center
3. Costumer relation
4. Pameran ( termasuk di Malang
Raya)
II. Komunikasi dg Pasien & keluarga :

MKI. 2 RS menginformasikan kpd
pasien & keluarga mengenai
perawatan & pelayanan
1. Website RSSA
2. Call center SMS center
3. Laeflet & buletin
4. Klinik edukasi
5. Seminar Awam
6. Costumer care
7. Papan pengumuman
MKI. 3 Komunikasi, edukasi pasien
& keluarga tersedia dlm format &
bahasa yg dpt dimengerti
1. SPO media informasi

2. SK, SPO DPJP
3. Buku jenis pelayanan
4. SK edukasi kpd pasien
5. SPO edukasi kpd pasien
6. Form edukasi pasien
III. Komunikasi antar tenaga kesehatan

didalam dan diluar RS
MKI. 4 komunikasi efektif diseluruh
area organisasi
1. Rapim
2. Laporan harian
3. Laporan pagi
4. Ronde manajemen
5. Ronde kasus sulit
6. Komunikasi hands over
MKI. 5 pimpinan menjamin adanya
komunikasi efektif & koordinasi
diantara individu & departemen yg
bertanggung jwb menyediakan
pelayanan klinis
1. komite- komite
2. Pokja
3. Tim terpadu
IV. Komunikasi antar tenaga kesehatan
MKI. 6 Informasi mengenai

perawatan pasien & respon
pengobatan dikomunikasikan
diantara petugas kesehatan saat
pergantian shift
1. Komunikasi hands over

2. SK Rekam Medik (pasien yg punya
akses Rekam medis)
3. Rekam medis pasien
4. Resume medis
5. Form transfer pasien
6. SK, SPO DPJP
7. Bukti pemberian informasi
8. Timbang terima pasien antar shift
MKI. 7 Rekam medis pasien tersedia

bagi dokter utk memfasilitasi
komunikasi mengenai informasi
penting
MKI. 8 Informasi yg terkait pasien

berpindah bersama pasien
A. Kebijakan resume medis rawat inap :
1. Setiap pasien keluar rawat inap harus

dibuatkan resume medis oleh dokter yg
merawat ( DPJP)
2. Resume medis diberikan kepada
pasien pada saat keluar/ pulang rawat
3. Resume medis dibuat rangkap 3 yaitu :
3.1 Lembar asli untuk pasien
3.2 lembar ke 2 disimpan dlm
berkas rekam medis
3.3 Lembar ke 3 untuk penjamin
B. Kebijakan resume medis rawat jalan

(summary list)
1. Setiap pasien di pelayanan rawat jalan

yg berobat wajib dibuatkan resume
poliklinik (summary list) dg format yg
tersedia
2. Resume poliklinik (summary list) diisi

pada setiap kunjungan rawat jalan
3. Isi dari resume poliklinik (summary list):
a. Identitas pasien
b. Tanggal kunjungan
c. Diagnosis pasien
d. ICD 10/ 9 CM
e. Riwayat alergi
f. Pengobatan saat ini
g. Riwayat operasi
h. Riwayat rawt inap
i. Nama jelas & tanda tangan
4. Yang dicatat dlm resume poliklinik
(summary list) adalah kondisi pasien
sejak kunjungan terakhir yg tercatat dlm
resume
5. Penanggung jawab pengisian formulir
Resume (summary list) adalah tenaga
kesehatan yang menatalaksana pasien
(dokter, dietisien, terapis)
6. Dokter pemeriksa terakhir wajib
membaca seluruh isi Resume Poliklinik
(summary list) sebelumnya
7. Resume Poliklinik baru (summary list)
dibuat pada setiap pemisahan file
rekam medis yang sudah penuh
dengan menyertakan resume poliklinik
(summary list) yang lama
V. KEPEMIMPINAN & PERENCANAAN

MKI.9
Merencanakan dan merancang

proses manajemen informasi.
MKI.10
Informasi pribadi dan rahasia
dipelihara.
MKI.11
Keamanan informasi, termasuk
integritas data dipelihara.
1. SK,SPO,IK SIM RSCM
2.SK,SPO,IK Rekam Medis
Menghormati Kerahasiaan Pasien
1. Tidak memasang informasi rahasia
pada ruang/kamar pasien.
2. Tidak memasang informasi rahasia

di Nurs Stations.
3. Tidak mendiskusikan tentang pasien
di tempat umum.
Pelepasan Informasi Medis

# Release selama perawatan:
 Permintaan dari kerabat,

teman, media, kepolisian.
# Release setelah keperawatan:
 Pasien, perwakilan resmi,
otoritas kepolisian, perusahaan
asuransi, pengadilan.
Kebutuhan Sebelum Rilis Informasi Medis
 Nama pertama dan terakhir harus
diucapkan oleh pihak yang meminta.
 Persetujuan tertulis pasien.
Release Lokasi : - Tidak harus dilepaskan jika

akan mempermalukan pasien
Pelepasan rekam medis kepada pihak lain
 Aturan umum: harus dirilis hanya
kepada pasien sendiri
 Kepada pihak lain:
- Otorisasi dari pasien

- Hanya relevan catatan
Siapa yang memiliki rekam medis?
 Secara fisik rekam medis (termasuk

semua film diagnostik, slide,laporan dll)
milik RS.
 Kepemilikan informasi :
1. Rumah sakit
2. Dokter
3. Pasien
4. Perusahaan asuransi
5. Pengadilan
6. Polisi berwenang
(MKI.10) Kebijakan: Kerahasiaan

Rekam medis
1. Hanya petugas RM yg diizinkan msk
ruang penyimpanan berkas RM
2. Dilarang mengutip sebagian atau

seluruh isi rekam medis utk pihak ke3
tanpa izin tertulis dari pasien
3. Selama pasien dirawat inap/rawat

jalan/IGD & berkas RM blm
dikembalikan ke unit RM, maka
tanggung jwb thdp RM, berada pd
tenaga keperawatan & kepala ruang
rawat. RM hrs selalu disimpan pada
tempat khusus di ruang perawatan atau

ruang operasi/tindakan
4. Tenaga medis, tenaga keperawatan,

tenaga kesehatan lain atau tenaga lain
tdk dibenarkan memberikan berkas
rekam medis kpd pasien atau keluarga
pasien
5. Tenaga medis, tenaga keperawatan,

tenaga kes.lain atau tenaga lain tdk
berwenang memberikan persetujuan
kpd pihak ke-3 utk memperoleh rekam
medis
6. Berkas RM tdk boleh difoto copy

kecuali atas permintaan pengadilan.
Pemilikan rekam medis

1. Berkas RM pasien yg menerima
pelayanan rawat jalan, IGD atau rawat
inap di RSSA adalah milik RSSA
2. Isi RM adalah milik pasien dlm bentuk

ringkasan RM (resume medis)
3. Ringkasan RM (resume medis)

diberikan kpd pasien pd saat pasien
Dlm hal pasien mendpt perawatan
lanjutan di RS lain, berkas RM tdk
dibenarkan diberikan pd pulang rawat
inap
4. pasien atau keluarga pasien yg
diberikan hanya ringkasan RM
(resume) & transfer pindah RS
Pelepasan informasi rekam medis ke pihak

ke-3
1. Permohonan data/ informasi rekam

medis oleh pihak ke-3 diajukan scr
tertulis kpd direktur RSSA
2. Permohonan data/ informasi rekam

medis oleh pihak ke-3 harus
melampirkan surat kuasa dari pasien
secara tertulis
Retensi Rekam Medis Non Aktif
Penyimpanan & retensi Rekam Medis RSSA

( MKI. 12 )
 Kebijakan lama penyimpanan :

- 5 tahun
- 10 tahun resume & inform consent
Traffic rekam medis RSSA
 Traffic rekam medis RSSA = ± …

Rekam medis / hari
Lokasi & alur runner rekam medis
KLASIFIKASI PENYAKIT &

TINDAKAN/PROSEDUR
- ICD.10
- ICD.9.CM
STANDAR SINGKATAN RSSA ( MKI.13 )
 STANDAR SINGKATAN RSSA
PENULISAN DIAGNOSA & TINDAKAN TIDAK

BOLEH DISINGKAT
MKI.16: PERLINDUNGAN INFORMASI

PASIEN
1. Informasi tentang identitas, diagnosa,

riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien harus
dijaga kerahasiaannya oleh dokter,
dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,
petugas pengelola dan pimpinan rumah
sakit.
2. Untuk melindungi informasi pasien

ditentukan sistem penyimpanan,
pedoman pencatatan, ketentuan
distribusi, penataan formulir dan
klasifikasi / kodefikasi penyakit dan
sekuritasi akses terhadap data pasien
pada rekam medis.
3. Dokter, perawat, tenaga kesehatan lain,

tenaga pengelola dan pimpinan rumah
sakit harus menghormati kerahasiaan
pasien dan tidak membicarakan
tentang identitas, diagnosis, riwayat
penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien di luar area
yang tidak berkaitan dengan pelayanan
pasien.
4. Informasi tentang identitas, diagnosis,

riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien tidak
dipasang di pintu masuk ruang rawat
atau di tempat nurse station.
5. Informasi tentang identitas, diagnosis,

riwayat penyakit, riwayat pemerikasaan
dan riwayat pengobatan dapat dibuka

dalam hal:
- Untuk kepentingan kesehatan
pasien.
- Memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas
perintah pengadilan.
- Permintaan dan / atau
persetujuan pasien sendiri.
- Permintaan institusi / lembaga
berdasarkan ketentuan
peundang-undangan.
- Untuk kepentingan penelitian,
pendidikan, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien.
6. Permintaan informasi pasien / rekam
medis untuk tujuan tersebut harus
dilakukan secara tertulis kepada pimpinan
rumah sakit.
MKI.18: FORMAT SPO & INSTRUKSI KERJA

PANDUAN PENGISIAN FORMAT SPO
1. Logo: sesuai dengan draft atau contoh.

2. Judul SPO: di tulis dengan huruf
besar / kapital dengan besar font 14
dan jenis huruf Arial serta di cetak tebal
(bold).
3. Nomor Dokumen: dikosongkan terlebih
dahulu.
4. Nomor Dokumen Unit: diisi sesuai
dengan format yang telah disetujui.
5. Nomor Revisi: sesuai dengan revisi
keberapa 1,2, dst, dan SPO yang tidak
berlaku lagi agar di serahkan ke Bagian
Administrasi (jenis huruf Arial, font 11).
6. Halaman: Penulisan halaman
menggunakan nomor sesuai dengan
jumlah halaman contoh: halaman 1/3,
2/3, 3/3. (jenis huruf Arial, font 11).
7. Kolom Pembuat SPO: diisi nama,
jabatan dan tanda tangan dengan jelas.
(jenis huruf Arial, font 11).
8. Kolom Persetujuan: diisi oleh Direktur

Jajaran terkait & di tanda tangani, (jenis
huruf Arial, font 11)
9. Kolom Ditetapkan: diisi dan ditanda

tangani oleh Direktur Utama.
10. Kolom Standart Prosedur Operasional:

Ditulis dengan huruf besar/kapital.
(jenis huruf Arial, font 12 dan dicetak
tebal/bold)
11. Tanggal Terbit: diisi sesuai dengan

tanggal pemberlakuan SPO/revisian SPO.
12. Unit Kerja: diisi dengan unit kerja

pembuatan SPO. (Jenis huruf Arial, font 11)
13. Pengertian: dst
5. REKAM MEDIS
1. Formulir Rekam Medis
2. Pengisian Rekam Medis
3. Kerahasiaan Rekam Medis
4. Aksesibilitas Rekam Medis
5. Pemilikan Rekam Medis
6. Perlindungan Informasi Pasien

7. Penyimpanan Rekam Medis
8. Monitoring dan Evaluasi Pengisian RM
MKI. 19.1
1. Isi spesifik dari berkas rekam medis

pasien telah ditetapkan oleh rumah
sakit.
2. Rekam medis pasien berisi informasi

yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien.

yang memadai untuk mendukung
diagosis.

yang memadai untuk memberi
justifikasi pelayanan dan pengobatan

yang memadai untuk
mendokumentasikan jalannya dan hasil
pengobatan
MKI. 19.1.1 RM Emergency
1. Rekam medis pasien emergency

memuat jam kedatangan

memuat kesimpulan ketika pengobatan
diakhiri

memuat kondosi pasien pada saat
dipulangkan.

memuat instruksi tindak lanjut
pelayanan.
MKI. 19.2
1. Mereka yang mendapat otorisasi untuk

mengisi rekam medis pasien diatur
dalam kebijakan rumah sakit.
2. Format dan lokasi pengisian ditentukan

dalam kebijakan rumah sakit.
3. Ada proses untuk menjamin bahwa

hanya yang mempunyai
otorisasi/kewenangan yang dapat
mengisi berkas rekam medis pasien.
4. Ada proses yang mengatur bagaimana

isi rekam medis pasien dikoreksi atau
ditulis ulang.
5. Mereka yang mempunyai otorisasi

untuk akses ke rekam medis pasien
diidentifikasi dalam kebijakan rumah
sakit.
6. Ada proses untuk menjamin hanya

individu yang mempunyai otorisasi
yang mempunyai akses ke rekam
medis pasien.
MKI. 19.3
1. Pada setiap pengisian rekam medis

dapat diidentifikasi siapa yang mengisi.
2. Tanggal pengisian rekam medis dapat

diidentifikasi.
3. Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,

waktu/jam pengisian medis dapat
diidetifikasi.
Pengkajian awal medis
 Pengkajian awal medis pasien rawat

inap
- pemeriksaan fisik/ jasmani
- pemeriksaan penunjang
- daftar masalah/ diagnosis
- rencana penatalaksanaan
Catatan perkembangan pasien
terintegrasiàBerisi kolom :
- Tanggal & jam
- Profesi/ bagian
- Hasil pemeriksaan, analisis,

perencanaan & penatalaksanaan
pasien à ada stempel Nama & paraf
- Instruksi tenaga kesehatan, termasuk

pasca bedah/ prosedur
- Verifkasi DPJP (bubuhkan stempel

nama, paraf, tgl, jam
Kelengkapan pengisian rekam medis
1. Semua berkas RM pasien pulang rawat

inap hrs dibuat ringkasan RM (resume)
oleh dokter yg merawat & ditanda
tangani oleh DPJP
2. Setiap tindakan /konsultasi yg

dilakukan thd pasien hrs segera ditulis
pd formulir rekam medis
3. Semua pencatatan pd formulir RM hrs

di n tdd oleh dokter atau tenaga
kesehatan lain sesuai kewenangan &
ditulis nama terang,tgl & jam
4. Pencatatan formulir RM yg dibuat oleh

residens(PPDS) hrs diketahui oleh
dokter pembimbingnya (DPJP)
5. Dokter yg merawat dpt memperbaiki

kesalahan penulisan dg cara membuat
satu garis pada tulisan yg salah &
dibubuhi paraf serta tgl& waktu
(dd/mm/yy; hm/mm 24 jam)
6. Penghapusan tulisan dg cara apapun

tdk dibenarkan
SPO Pengisian RM
1. Pengisian identitas pasien rawat inap

(IPRI) diisi dg lengkap pd formulir
identitas pasien rawat inap (IPRI),
sesuai pedoman pengisian RM
berorientasi masalah (RMBM) oleh
petugas admisi
2. Pengisian pasien rawat jalan (IPRJ diisi

dg lengkap) pd formulir identitas pasien
rawat jalan (IPRJ) oleh petugas
penerimaan pasien rawat jalan
3. Petugas yg mempunyai kewajiban

mengisi berkas RM adalah dokter,
perawat,ahli gizi & petugas
rehabilitatasi medik
4. Dalam RM terdpt formulir yg hrs diisi

oleh dokter & perawat sesuai dg
kompetensi masing2 profesi
5. Pengisian data dasar hrs lengkap,

semua kelainan yg penting hrs tertulis, teliti
& mengandung analitik yg mencerminkan
adanya deskripsi riwayat penyakit penyakit
berdasarkan pedoman pengisian RM

berorientasi masalah (RMBM). Pengisian
ini dilakukan oleh dokter
6. Pengisian daftar masalah diisi dg

berbagai masalah yg dikemukakan oleh
pasien dibuat oleh dokter berdasarkan
urutan dr yg paling penting ssuai dg
pedoman pengisian rekam medis
berorientasi masalah (RMBM)
7. Pengisian pengkajian masalah &

perencanaan, diisi oleh dokter dg hasil
penemuan anamnesis, pemeriksaan
jasmani serta laboratorium dipertimbangkan
bersama & selanjutnya diadakan
pengkajian serta dibuat suatu rencana
penatalaksanaan.
8. Seluruh tindakan keperawatan yg

diberikan kpd pasien hrs direncanakan & ditulis
dlm RM
9. Pengisian catatan lanjutan penderita

dirawat, diisi oleh dokter ditulisdg ringkas &
singkat sesuai prinsip subyektif analisis
penilaian & perencanaan dr masing2
masalah berdasarkan pedoman pengisian

RM berorientasi masalah (RMBM)
10. Pengisian catatan lanjutan dilakukan

oleh DPJP, PPDS, perawat srta petugas
kesehatan lainnya dg prinsip penulisan
SOAP
11. Tulis jenis tindakan operatif operatif

atau prosedur yg dilakukan dg jelas, benar
& tdk menggunakan singkatan
12. Pengisian resume, diisi oleh dokter pd

waktu pasin keluar berisi data penting yg
akan dipakai utk membantu
penatalaksanaan mslh pasien dimasa
mendatang & ditekankan pd masalah 2
pasien yg blm selesai sewaktu pasien
pulang yg memelukan tindak lanjut,
diagnostik, pengobatan & penyuluh
Aksesibilitas RM
1. Peminjaman berkas RM oleh tenaga
medis, keperawatan atau tenaga
kesehatan lain hrs scr tetulis &
disebutkan tujuan peminjaman
2. Peminjaman berkas RM oleh tenaga

medis, keperawatan atau tenaga
kesehatan lain utk kepentingan pblikasi
hrs ada persetuuan tertulis pasen &
dokter yg merawat serta mendapat izin
dari direksi
3. Yg berhak meminjam berkas RM
adalah tenaga medis,tenaga
keperawatan tenaga kes lain,tenaga
non kes., institusi/ badan sesuai
ketentuan yg berlaku
4. Berkas RM yg dipinjam hrs dikerjakan
diruang Unit RM & tdk dibenarkan
dibawa keluar ruang Rekam medis
5. Dokter yg merawat dpt mengakses RM
pasien dg persetujuan kepala unit
rekam medis, sedang kan dokter yg tdk
ikut merawat harus mendapatkan
persetujuan dari kepala departemen
terkait.
MKI 19.4
1. RM pasien direviem scr reguler/ teratur

2. Review menggunakan sample yg

mewakili / representatif
3. Review dilakukan oleh dokter, perawat
dan profesi lain yg diberi otorisasi utk
pengisian RM atau mengelola RM
pasien
4. Review berfokus pd ketepatan wkt, dpt
dibaca dlm kelengkapan berkas RM
5. Isi RM yg disyaratkan oleh peraturan &
perundang2an dimasukkan dlm proses
review
6. Berkas RM pasien yg msh aktif dirawat
& pasien yg sdh plg dimasukkan dlm
proses review
7. Hasil proses review digabungkan ke
dalam mekanisme pengawasan mutu
RS
Kebijakan review RM
1. Bentuk tim revew RM : dokter,perawat,
farmasi, dietisein, RM
2. Tentukan sample yg mewakili
/representatif
3. Buat SPO & IK review RM : atur

mekanisme review RM aktif & pasien
4. Lakukan edukasi review RM pada tim
review
5. Buat laporan ketidak kelengkapan &
tindak lanjutnya serta analisanya.
Close review rekam medis
 Standar
 Persetujuan/ consents
 Pengkajian ( assessments)
àDokter, perawat,
perekam medis, petugas kesehatan lain
Monitoring & evaluasi pengisian rekam
medis
 Monitoring kelengkapan rekam medis
5. Pengumpulan Data & Informasi

MKI. 20 & 21
1. Sistem Pelaporan RS
> Pengumpulan
> Pengolahan
> Pelaporan Internal & Eksternal
MKI. 20 & 21
Sistem Informasi Rumah Sakit ( S I R S )
Latar beLakang & dasar hukum
Informasi Medis yang

membutuhkan dokumentasi
 Initial medical assessments

 Initial nursing assessment

 Pain Assessment
 All Patient Orders
 Care Plans and Team meeting
discussions
 Discharge Summaries
Informasi medis yg hrs didokumentasikan
 Innitial assessement
 Assessements are availabel
 Discharge summary
 Summary list :
- Procedures
- Anaesthesia plan
- Anaesthesia tehcnique
- Monitoring
- Post- anaesthesia
- Surgical care
- surgicary documented
- Pasient monitoring
- Post Surgical care
Bagaimanan IT membantu kita?

 Kita perlu alat- alat baru untuk
memenuhi persyaratan baru
 Peningkatan dokumentasi adalah salah

satu keluhan yg paling sering untuk
standar kepatuhan
 Mengurangi pengulangan, peningkatan
efisiensi
 Kesalahan pemeriksaan dan
pengecekan
 Just in time
 Current pasient
 10 besar penyakit dan prosedur
Sistem Informasi Rumah Sakit

1. Laboratorium
2. Farmasi
3. Pembayaran (billing)
4. Diagnostic
5. Identifikasi pasien
6. Morbiditas & mortalitas
7. Electronic health records ( HER )
8. kontrol akses (access control)
9. kerahasiaan (confidentiality)
10. pribadi (privacy)
11. informasi terintegrasi
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

(PPK)/
PATIENT and FAMILY EDUCATION
( PFE )
 Rumah sakit menyediakan pendidikan

untuk menunjang partisipasi pasien dan
keluarga dalam pengambilan
keputusan dan proses pelayanan.
 Tersedianya struktur organisasi PKRS

rumah sakit dan tersusunnya
organisasi PKRS di masing-masing unit
(IRNA).
 Terlaksananya kegiatan edukasi sesuai

dengan program kerja rumah sakit.
 Tersedianya ruangan untuk edukasi di

masing-masing unit pelayanan.
 Dilakukan asesmen kebutuhan

pendidikan masing-masing pasien dan
di catat di Rekam Medik.
 Kegiatan yang dilakukan adalah :

asesmen kebutuhan edukasi yang
diperlukan oleh pasien dan keluarga
kemudian dilakukan pemberian
informasi dan edukasi. Setelah
dilakukan edukasi dilakukan verifikasi
mengenai pemahaman pasien dan
keluarga terhadap materi edukasi yang
diberikan.
 Hasil kegiatan pemberian informasi dan

edukasi tercatat dalam form informasi
dan edukasi.
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

(PAB)/
ANESTHESIA and SURGICAL CARE
I. FOKUS PELAYANAN ANESTESI DAN

BEDAH
1. Adanya dukungan kebijakan dari

manajemen RS setiap jenis pelayanan
anestesi dan tindakan Operasi
2. Pelayanan Anestesi
3. Pelayanan Operasi
A. Kebijakan dari manajemen RS

Pedoman
Kebijakan RS setiap
Pelayanan SPO
bentuk pelayanan
Yg Disahkan
Pelayanan Pasien Form Kegiatan Instruksi

Pelayanan Kerja
B. Pelayanan Sedasi
Kebijakan dibutuhkan :
1. Kebijakan RS tentang Standar

Pelayanan Sedasi termasuk
sedasi ringan, sedang dan dalam
yang dituangkan dalam SK
Direktur
2. Pedoman Pelayanan Sedasi
termasuk sedasi ringan, sedang
dan dalam yang dituangkan dalam
SK Direktur
3. SPO :
 SPO Pemberian Sedasi di ruang
tindakan diagnostik
 SPO Perawatan pasien setelah
Pemberian Sedasi di ruang pulih
sadar
 SPO Perawatan pasien dengan
Pemberian Sedasi di ruang
Intensive Care Unit
Pelayanan meliputi :
1. Pemberian pelayanan sedasi yang

seragam oleh individu yang
kompeten (didukung oleh
dokumen / sertifikat kompetensi)
2. Pemberian pelayanan sedasi
ringan, sedang dan dalam di ruang
Intensive Care Unit
ringan, sedang dan dalam di
Instalasi Radiologi
(CT Scan, MRI, Barium Inloop)
ringan, sedang dan dalam di Ruang
Tindakan Diagnostik : Endoscopy,
Bronkhoscopy, Cath. Lab dll
5. Adanya penilaian dan monitoring
kondisi pasien sebelum, selama dan
sesudah pemberian pelayanan
sedasi
6. Terdapat kriteria discharge yang
standar untuk memindahkan pasien
ke ruang perawatan atau
memulangkan pasien setelah
pemberian anestesi dari ruang
Form Kegiatan berupa :
1. Form / Lembar edukasi

pelayanan sedasi dan anestesi
2. Lembar Informed Consent
persetujuan / penolakan
tindakan medis
3. Form / Lembar observasi
pasien sebelum, selama dan
sesudah pemberian sedasi
4. Form discharge pasien pasca
sedasi
C. Pelayanan Anestesi
1. dibutuhkan :
Kebijakan
Pelayanan Anestesi dan Rawat
Intensif yang dituangkan dalam
SK Direktur
2. Pedoman Pelayanan Anestesi yang
dituangkan dalam SK Direktur
3. Pedoman Pelayanan Assesment
PraAnestesi yang dituangkan dalam SK
Direktur
4. SPO :
 SPO Persiapan anestesi di ruang
perawatan
 SPO Perencanaan anestesi
 SPO Pemberian Premedikasi di
ruang operasi
 SPO Labelling spuit berisi obat
anestesi
 SPO Pemberian Anestesi Umum
 SPO Pemberian Anestesi Regional
 SPO Monitoring pasien dalam
Pemberian Anestesi
Umum/Regional
Pemberian Anestesi
Umum/Regional di ruang pulih
sadar
meliputi :
Pelayanan
1. Pemberian pelayanan anestesi yang

seragam oleh individu yang kompeten
(didukung oleh dokumen / sertifikat
kompetensi)
2. Persiapan dan assesment pra anestesi

dikerjakan pada setiap pasien disertai
pemberian edukasi manfaat,alternatif
dan resiko anestesi dilanjutkan
dokumentasi persetujuan tindakan
medis anestesi
3. Perencanaan anestesi dikerjakan pada

setiap pasien
4. Dilakukan assessment pra induksi

anestesi pada setiap pasien oleh
individu yang kompeten
5. Dilakukan monitoring pasien selama

pemberian anestesi dan
terdokumentasikan dengan baik
6. Terdapat kriteria discharge yang

standar untuk memindahkan pasien ke
ruang perawatan atau memulangkan
pasien setelah pemberian anestesi dari
ruang pulih
Form Kegiatan berupa :
1. Form / Lembar edukasi pelayanan

sedasi dan anestesi
2. Lebar Informed Concent persetujuan /
penolakan tindakan medis anestesi
3. Lembar Informed Consent persetujuan /
penolakan tindakan medis tranfusi
produk darah
4. Form perencanaan anestesi
5. Form / Lembar observasi pasien
sebelum, selama pemberian anestesi
dan instruksi pasca anestesi
6. Form / Lembar monitoring pasien pasca
anestesi di ruang pulih sadar
7. Form Asuhan Keperawatan perioperatif
(pre, intra & pasca anestesi / operasi)
D. Pelayanan Operasi
dibutuhkan :
Kebijakan
Pelayanan Kamar Operasi yang
dituangkan dalam SK Direktur
2. Pedoman Pelayanan Tindakan

Operasi yang dituangkan dalam
SK Direktur
3. Pedoman Pelayanan Assesment
Pra Operasi yang dituangkan
dalam SK Direktur
4. SPO :
 SPO Persiapan operasi di ruang
perawatan
 SPO Perencanaan tindakan
operasi
 SPO Site Marking bagian tubuh
yang akan dilakukan tindakan
operasi
 SPO Pelaksanaan Surgical Safety
Check List
 SPO Pelaksanaan Check List
Keselamatan Prosedur
 SPO Pembagian area kamar
operasi
 SPO Penyimpanan bahan kimia
berbahaya
 SPO Setting alat / instrument
operasi
 SPO Sterilisasi alat / instrument
operasi
 SPO Pelaksanaan persiapan

instrumentasi sesuai setiap
tindakan operasi
 SPO Monitoring pasien selama
dalam tindakan operasi dengan
lokal anestesi
 SPO Dekontaminasi instrument
operasi
 SPO Dekontaminasi / pembersihan
ruang kamar operasi
 SPO Dekontaminasi instrument
setelah digunakan untuk kasus
infeksious
 SPO Pelaksanaan persiapan
instrumentasi tindakan operasi
kasus infeksious
tindakan operasi di ruang pulih
sadar
Pelayanan meliputi :
1. Pemberian pelayanan tindakan

operasi yang seragam sesuai kasus
oleh individu yang kompeten
{didukung oleh dokumen / sertifikat
kompetensi)
2. Persiapan dan assesment pra operasi

dikerjakan pada setiap pasien disertai
pemberian edukasi manfaat,alternatif
dan resiko operasi dilanjutkan
dokumentasi persetujuan tindakan
medis operasi
3. Perencanaan tindakan operasi
dikerjakan pada setiap pasien
4. Dilaksanakannya Site Marking bagian
tubuh yang akan dilakukan operasi
5. Dilaksanakannya secara verbal
Surgical Safety Check List
6. Dilakukan pengisian Check List
Keselamatan Prosedur
7. Dilakukan monitoring pasien selama
tindakan operasi dengan lokal
anestesi dan terdokumentasikan
dengan baik
8. Dilaksanakannya pembuatan laporan
tertulis tindakan operasi yang
dilakukan
9. Dilaksanakannya penulisan instruksi
terapi dan perawatan pasca operasi di
ruang perawatansebelum pasien
meninggalkan kamar operasi
Form Kegiatan
berupa :
1. Form / Lembar edukasi pelayanan

tindakan operasi
2. Lembar Informed Concent
persetujuan / penolakan tindakan
medis operasi
3. Lembar Site Marking
4. Form perencanaan tindakan operasi
5. Form Surgical Safety Check List
6. Form Check List Keselamatan
Prosedur
7. Form Laporan tindakan operasi
8. Form / Lembar observasi pasien
selama tindakan operasi dengan
lokal anestesi
9. Form Asuhan Keperawatan
perioperatif (pre, intra & pasca
anestesi / operasi)
TATA KELOLA , KEPEMIMPINAN DAN

PENGARAHAN (TKP)/
GOVERNANCE, LEADERSHIP,
DIRECTION (GLD)
Terdiri dari :
- 6 standar
- Standar TKP 1 TATA KELOLA : 5 & 17
Elemen penilaian
- Standar TKP 2 KEPEMIMPINAN RS : 1
& 6 elemen penilaian
- Standar TKP 3 KEPEMIMPINAN RS : 7
Standar TKP pulih
- 4 PENGATURAN : 1 & 6 elemen

penilaian
- Standar TKP 5 PENGATURAN : 6 & 22
elemen penilaian
- Standar TKP 6 ETIKA ORGANISASI : 2
REGULASI
Kebijakan / Pedoman / Panduan RS

¯
SPO
¯
Program ® * Perencanaan
* Pelayanan
¯ * Orientasi Staf
Dokumen Implementasi ® * Kegiatan

(Proses)
¯ * Hasil
(Outcome)
¯ * Evaluasi :
- Proses
- Outcome
Rekomendasi
¯
Feedback
¯
Perbaikan/Peningkatan/Pengembangan
MILENIUM DEVELOPMENT GOALS

(MDGs)
Tiga sasaran Milenium Development Goals

(MDGs) adalah sebagai berikut:
Sasaran I :
Penurunan angka kematian bayi dan
peningkatan kesehatan ibu
Sasaran II :
Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III:
Penurunan angka kesakitan TB
I. STANDAR MDGs I
Penurunan angka kematian bayi dan
peningkatan kesehatan ibu
Rekomendasi:
 SK Direktur mengenai RS
sayang ibu dan anak
 Pengusulan pembuatan pojok
laktasi, ruang susu meliputi:,
tempat, alat dan konselor
 MOU RSSA dengan instansi
kesehatan lain
 Formulir rujukan – rujukan balik
II. STANDART MDGs II

Penurunan angka kesakitan
HIV/AIDS
Rekomendasi:
 Protap tatalaksana rujukan

oleh tim HIV
 Surat tugas pelatihan beserta
sertifikatnya
 pelatihan di RSSA dengan
sertifikat di tanda tangani oleh
Direktur
 kamar TU terpisah dengan
kamar konseling oleh Bagian
sarana & prasarana RSSA
III. PENURUNAN ANGKA KESAKITAN

TB
Rekomendasi:
 Peningkatan patient safety

dengan cukup tersedianya
masker N95 dan masker bedah
 PROGRAM PMDT
(Programmatic Management
of Drug Resistant
Tuberculosis) :
Sudah ada :
1. SK Direktur tentang TIM PMDT
2. Sertifikat Pelatihan
DAFTAR PUSTAKA:
1. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health
Care First Global Patient Safety Challenge
Clean Care is Safer Care, Author: WHO,
Editor: WHO, Publisher: WHO, Patient Safety,
2009.
2. SPO Pemberian Identitas Pasien dengan

Gelang di RSSA, No dokumen : P.11/1/05.
3. SPO senyum, sapa, salam, sopan dan santun
di RSUD Dr. Saiful Anwar, No dokumen :
1.31/3/5, tanggal terbit 16 November 2010.
4. Materi TOT implementasi akreditasi di RSUD
Dr. Saiful Anwar, Pokja Patient Safety, 2013
5. Undang – undang RI No 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit.
6. Materi TOT implementasi akreditasi di RSUD
Dr. Saiful Anwar Pokja MPO, 2013

Buku Saku Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PEDOMAN AKREDITASI RSSA

RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

PASIEN YANG AMAN

BUDAYA YANG AMAN

PERAWATAN YANG AMAN

STAF YANG AMAN

SISTEM PENDUKUNG YANG AMAN

TEMPAT YANG AMAN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

I. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Indikator melakukan identifikasi pasien

 Gelang identitas pasien di RSSA

Warna gelang identitas :

3. Bila pasien tidak dapat menyebutkan

II. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG

Beberapa teknik komunikasi efektif:

b. Teknik SBAR (Situation –

 Periksa pasien dengan benar

III. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT

à Nama Obat, Rupa dan Ucapan

 Obat-obat yang tidak berlabel, meragukan

à tidak boleh digunakan dan serahkan ke

Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi,

peralatan yang dibutuhkan tersedia, benar,

Sebelum dilaksanakan operasi

Nama Pasien: Nama Operator:

4. Pulse oximeter sudah terpasang

8 Dua akses intravena/ akses

THE TIME OUT

b. Review tim anestesi: apakah ada hal

2. Operator / dokter bedah,

Hal yang harus diperhatikan:

Operator Dokter Anestesi Perawat

Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi

Infeksi Nosokomial (Healthcare Associated

Pencegahan dan pengendalian infeksi adalah

Sasaran VI: Menurunkan Resiko Cedera karena

yang baru masuk terdapat perubahan

CHECKLIST PENILAIAN RESIKO

Skala Humpty Dumpty Pasien Rawat Inap

Parameter Kriteria skor

Penggunaan Bermacam-macam obat 3

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

Resiko Skala Skoring

2. Diagnosis Medis Tidak ……….

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN GERIATRI

No Tingkat Resiko Skor Nilai

narkotik, sedatif, anti

1. Cara melakukan skoring: Jumlahkan semua

Tingkat Skor Tindakan

Brosur Edukasi Jatuh.

17. Edukasi perilaku yang lebih

KPC (KONDISI POTENSIAL CEDERA /

 Darah transfusi yang salah sudah dialirkan

KTD (ADVERSE EVENT/ KEJADIAN TIDAK

MATRIKS GRADING RESIKO

 Untuk memetakan resiko terhadap

 Didapatkannya pembelajaran untuk

FORMULIR LAPORAN INSIDEN ke TIM

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien

Tidak Ada Cedera