LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

CEREBROVASCULAR ACCIDENTS (CVA) HEMORAGIC

PADA NN.A DENGAN VERTIGO DI RUANG
GALILEA 2 SARAF RUMAH SAKIT
BETHESDA YOGYAKARTA
PADA TANGGAL 05-08
DESEMBER
2022

DISUSUN OLEH:

IIS ARISKA

2204025

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES BETHESDA YAKKUM
YOGYAKARTA
2022

1
 HALAMAN PERSETUJUAN

Laporan asuhan keperawatan dengan judul “Laporan Pendahuluan Dan Asuhan

Keperawatan Cerebrovascular Accidents (CVA) Hemoragic Pada Nn.A Dengan
Vertigo di Ruang Galilea 2 Saraf Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta Pada
Tanggal 05-08 Desember 2022” telah diperiksa dan disetujui oleh pembimbing
akademik dan pembimbing klinik.

Yogyakarta, Desember 2022

Mengetahui,

Preceptor Klink Preceptor Akademik

Ns. Mg. Nuning S, S.Kep. Tri Wahyuni Ismoyowati, S.Kep., Ns.,

M.Kep.

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat rahmat dan karunia-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan “Laporan Pendahuluan Dan
Asuhan Keperawatan Cerebrovascular Accidents (CVA) Hemoragic Pada Nn.A
Dengan Vertigo di Ruang Galilea 2 Saraf Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta
Pada Tanggal 05-08 Desember 2022”. Askep ini dapat selesai dengan baik tidak
lepas dari campur tangan dan dukungan berbagai pihak, yaitu:
1. Ibu Nurlia Ikaningtyas, S. Kep., Ns., M. Kep., Sp. Kep.MB. Phd, NS.,
selaku Ketua STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta. 
2. dr. Purwoadi Sujatno, Sp. DP., MPH, selaku Direktur Rumah Sakit Bethesda
Yogyakarta. 
3. Ibu Indah Prawesti, S.Kep., Ns., M.Kep., selaku Ketua Prodi Pendidikan
Profesi Ners STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta. 
4. Ibu Tri Wahyuni Ismoyowati, S.Kep., Ns., M.Kep, selaku pembimbing
akademik. 
5. Ibu Ns. Mg. Nuning S, S.Kep. selaku pembimbing klinik di Rumah Sakit
Bethesda Yogyakarta. 
6. Dan perawat yang telah banyak memberikan banyak masukan, dan
bimbingan selama penulis melakukan praktik klinik di ruang Galilea 2 Saraf
Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan asuhan
keperawatan ini, maka dari itu penulis meminta kritik dan saran demi
meningkatkan kesempurnaan asuhan keperawatan ini. Semoga asuhan
keperawatan ini dapat bermanfaat sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, Desember 2022

Penulis

3
 LAPORAN PENDAHULUAN

CVA HEMORAGIC

A. KONSEP MEDIS
1. Pengertian
Stroke atau Cerebral Vaskukar Acciden (CVA) adalah kondisi kedaruratan
ketika terjadi defisis neurologis akibat dari penurunan tiba-tiba aliran
darah ke area otak yang terlokalisasi. Stroke dapat iskemik (ketika suplai
darah ke bagian otak tiba-tiba terganggu oleh trombus, embolus, atau
stenosis pembuluh darah), atau hemoragik (ketika pembuluh darah
mengalami ruptur, darah melebur ke dalam sekitar neuron) (LeMone,
Burke, & Bauldoff, 2016).
Stroke adalah disfungsi otak yang terjadi secara tiba-tiba akibat sirkulasi
darah otak yang tidak normal, disertai gejala dan tanda klinis fokal dan
sistemik, berlangsung selama lebih dari 24 jam atau dapat mengakibatkan
kematian. Orang berusia di atas 40 tahun. Semakin tua semakin tua,
semakin besar risiko terkena stroke (Imran et al., 2020).
Stroke non hemoragik merupakan keadaan sementara atau temporer dari
disfungsi neurologic yang dimanifestasikan oleh kehilangan fungsi
motorik, sensorik, atau visual secara tiba-tiba. Stroke iskemik atau stroke
non hemoragik terjadi akibat obstruksi atau bekuan (thrombus) yang
terbentuk di dalam suatu pembuluh otak datau pembuluh organ distal
(Wijaya & Putri, 2013).

4
2. Anatomi Fisiologi
Anatomi System saraf pusat (SSP) terdiri atas otak, medulla spinalis,
sekolompok neuron yang sangat berkembang yang bekerja untuk
menerima, menghubungkan, menginterpreasi dan menghasilkan respon
terhadap impuls saraf yang berasal dari seluruh tubuh.
System saraf mengatur dan mengintegrasikan seluruh fungsi tubuh,
gerakan otot, indra, kemampuan mental dan emosi.

Gambar 1. Struktur Dasar Neuron (Sumber: Kendall & Tao, 2014)

a. Otak
Otak manusia kira-kira 2 % dari berat badan orang dewasa. Otak
menerima 20% dari curah jantung dan memerlukan sekitar 20%
pemakaian oksigen tubuh dan sekitar 400 kilo kalori energy setiap
harinya. Selaput pembungkus otak dan medulla spinalis disebut
dengan meningen. Meningen merupakan membrane pembungkus otak
yang berfungsi yang berfungsi sebagai pelindung. Meningen terdiri
atas 3 bagian, yaitu:

5
Gambar 2. Otak (Baehr, M., & Frotscher, M, 2016).
1) Durameter
Membrane vaskuler terdiri 2 lapis, yaitu bagian luar (periosteum)
dan bagian dalam yang membentuk lempeng yang memisahkan 2
hemisfer, serebrum dan batang otak serta serebelum.
2) Arakhnoid
Lapisan tipis jaringan ikat. Ruangan antara lapisan arakhnoid dan
pia meter merupakan ruang subarakhnoid dimana terdapat aliran
cairan serebrospinal (CSS).
3) Piameter
Pia meter merupakan lapisan selaput otak yang paling dalam yang
langsung berhubungan dengan permukaan otak serta mengikuti
konvulsinya.

Gambar 3. Empat Region Utama Otak (Sumber: LeMone et al,

2016)

Otak terdiri dari empat bagian besar, yaitu:

1) Serebrum
Dua hemisfer di serebrum memiliki berat hampir 60% berat
otak, berat otak sebesar 1,3 kg dan menerima 15% hingga 20%
curah jantung. Permukaan serebrum berlipat menjadi daerah
jaringan yang meninggi disebut girus, yang dipisahkan oleh

6
arus dangkal (sulkus) dan alur dalam (fisura). Fisura
longitudinal memisahkan hemisfer, dan fisura transversal
memisahkan hemisfer, dan fisura transversal memisahkan
serebrum dari serebelum. Fungsi dari serebrum adalah
menginterpretasikan input sensori, mengontrol aktivitas
musculoskeletal, memperoses intelek dan emosi,
memilikimemori mengenai keterampilan. Hemisfer serebral
dihubungkan oleh pita serat saraf yang tebal yang disebut
korpus kalosum, yang memungkinkan komunikasi antara dua
hemisfer (LeMone, et al., 2016). Bagian otak ini terdiri dari
sepasang hemisfer yang tersusun oleh tiga hal: korteks (massa
kelabu/substansia grise), massa putih (substansia alba) dan
ganglia basal (Satyanegara, 2018).
Huether et l., (2012), selain itu, setiap hemisfer serebral terbagi
menjadi lobus frontal, parietal, temporal, dan oksipital. Fungsi
lobus-lobus serebrum adalah sebagai berikut:
a) Lobus pariental
Meningkatkan kesadaran akan rasa nyeri, kedinginan,
sentuhan ringan. Sisi kiri menerima input dari sisi kanan
tubuh, dan sebaliknya. Lobus parietal juga membantu
mengarahkan posisi pada ruang di sekitarnya dan
merasakan posisi dari bagian tubuhnya.
b) Lobus oksipital
Menerima dan menginterpretasikan stimulus visual.
Kerusakan pada lobus ini otomatis akan kehilangan fungsi
dari lobus itu sendiri yaitu penglihatan.
c) Lobus temporal
Menerima dan menginterpretasikan stimulus olfaktorius
dan auditori. Lobus temporal mengolah kejadian yang
baru saja terjadi menjadi dan mengingatnya sebagai
memori jangka panjang.

7
 (1).Pembuluh darah yang ada pada lobus temporal adalah
arteri karotis interna yang bercabang menjadi arteri
serebri anterior berjalan ke depan medial, masuk ke
fisura longitudinalis serebri, bergabung dengan arteri
komunikans anterior memperdarahi korteks serebri
dan hemisfer otak
(2).Arteri media cabang terbesar dari arteri karotis media
interna berjalan ke lateral dalam sulkus lateralis.
Arteri ini masuk keseluruh korteks motoric, cabang-
cabang sentral masuk ke substansia grisea dalam
hemisfer serebri.
(3).Arteri temporalis superfasialis cabang dari eksterna
berawal dari glandula partotis, naik kedepan aurikula,
memperdarahi kulit kepala.
d) Lobus frontal
Lobus frontalis merupakan lobus terbesar, kurang lebih
sepertiga dari permukaan hemisfer serebri. Mengontrol
pergerakan volunter otot. Lobus frontal juga mengatur
ekspresi wajah dan isyarat tangan. Daerah tertentu pada
lobus frontal bertanggung jawab terhadap aktivitas
motorik tertentu pada sisi tubuh yang berlawanan.

2) Diensefalon
Diensefalon berfungsi sebagai:
a) Mentransmisikan impuls sensori dan motoric
b) Mengatur system saraf otonom
c) Mengatur dan memproduksi hormone
d) Memediasi respon emosi
Diensefalon melekat pada serebrum superior ke batang otak.
Diensefalon terdiri dari:
a) Thalamus

8
 Thalamus memulai untuk memproses impuls sensori sebelum
naik ke korteks serebral. Talamus memiliki peran sebagai
stasiun menyortir, memproses, dan menyampaikan input ke
dalam regio kortikal.
b) Hipotalamus
Hipotalamus, yang berlokasi dibagian inferior talamus,
mengatur suhu tubuh, metabolisme air, nafsu makan, ekspresi
emosional, bagian siklus bangun-tidur, dan rasa haus.
c) Epitalamus
Epitalamus membentuk bagian dorsal diensefalon dan
mencakup badan pineal, yang merupakan bagian dari sistem
endokrin yang mempengaruhi pertumbuhan dan
perkembangan.
3) Batang Otak
Berperan sebagai lintasan konduksi, sebagai lokasi traktus
dekusasi, mengandung nucleus respitatori dan membantu
mengatur musculoskeletal.
Menurut LeMone et al., (2016) batang otak terdiri atas otak tengah
pons, dan medulla oblongata.
a) Otak tengah
Otak tengah adalah pusat refleks pendengaran dan penglihatan
serta berfungsi sebagai lintasan saraf antara hemisfer serebral
dan otak bawah.
b) Pons
Pons terletak tepat di bawah orak tengah. Pons sebagian besar
terdiri atas traktus serat, tetapi juga mengandung nuklei yang
mengontrol status pernapasaan.
c) Medulla oblongata
Medula oblongata, yang berlokasi di dasar batang otak, terus
berlanjut dan menyatu dengan bagian superior medula spinalis.
Nuklei medula oblongata memainkan peran penting dalam

9
 mengontrol denyut jantung, tekanan darah, pernapasan, dan
kemampuan menelan (LeMone, et al., 2016).
4) Serebelum
Serebelum berhubungan dengan otak tengah, pons dan medulla.
Fungsi serebelum mencakup koordinasi aktivitas muskulokeletal,
mempertahankan keseimbangan, dan mengontrol pergerakan yang
sesuai (LeMone, et al., 2016).

b. Medulla Spinalis
Medulla spinalis berperan sebagai pusat pengantar pesan ke dan dari
otak serta sebagai pusat reflex. Susunan tulang belakang memiliki
panjang sekitar 42 cm dan ketebalan 1,8 cm. Gray matter medulla
spinal berada di dalam, dan white matter berada di luar (kebalikan dari
susunan di otak) (LeMone, et al., 2016).
Medulla spinalis dikelilingi oleh 33 vertebra: 7 servikal, 12 torakal, 5
lumbal, 5 sakral dan 4 vertebra yang menyatu yang membentuk
kosigis. Fungsi medulla spinalis dan akar spinal menurut LeMone, et
al., (2016):
1) Traktus asenden mayor
Jalur asenden mayor traktus sfinotalamik lateral dan anterior, yang
membawa sensasi nyeri, suhu dan sentuhan kasr; dan traktus
posterior yang membawa sensasi sentuhan halus, posisi dan
vibrasi.
2) Traktus pyramidal
Traktus pyramidal adalah traktus desenden yang mnegandung
serat yang berasal dari korteks motoric otak dan menjalar ke
batang otak kemudian menuruni medulla spnalis. Traktus
pyramidal memperantarai gerakan volunteer yang memiliki tujuan
dan menstimulasi kerja otot tertentu sementara menghambat yang
lain. Traktus pyramidal juga membawa serat yang menghambat
tonus otot.

10
 3) Traktus ekstrapiramidal
Traktus ekstrapiramidal mencakup jalur korteks serebral, ganglia
basalis, batang otak dan medulla spinalis di luar traktus pyramidal.
Traktus ekstrapiramidal mempertahankan tonus otot dan gerakan
tubuh kasar.
c. Sel Susunan Saraf
System saraf pusat dan system saraf perifer terdiri dari dua jenis sel,
yaitu neuron yang menerima implus dan mengirimkannya ke sel lain
dan neurologi yang melindungi dan menutrisi neuron (LeMone et, al.,
2016).
1) Dendrit
Dendrit adalah saluran aferen tungal atau beberapa dari membrane
sel yang menghantarkan atau menerima sinyal dari neuron lainnya
atau dari lingkungan ke neuron. Dendrit juga berisi substansia
nissl.
2) Badan Sel
Badan sel berisi nucleus, organel dan kelompokan reticulum
endoplasma kasar, selanjutnya terlihat sebagai substansi Nissl.
3) Akson
Akson adalah saluran aferen dari membrane sel yang mengirimkan
sinyal menjauhi baddan sel ke neuron lainnya atau ke organ akhir.
Sebagaian besar akson diselimuti selubung meilin. Meilin
berselang seling pada interval jarak tertentu pada area yang tidak
dilapisi myelin yang disebut nodus ranvier, memungkinkan
pergerakan ion di antara akson dan cairan ekstraseluler. Selubung
myelin berfungsi untuk meningkatkan kecepatan konduksi impuls
saraf dalam akson dan penting untuk mempertahankan proses
saraf yang lebih lama. Badan sel dan dendrit menyelimuti grey
matter. Serat saraf yang dilapisi myelin mengandung White Matter
pad aotak dan medulla spinalis. Neuron mungkin memiliki

11
sejumlah dendrit atau satu akson, yang diklasifikasikan menjadi
(Kendal & Tao, 2014).
a) Neurom unipolar mempunyai satu dendrit atau satu akson
b) Neuron pseudonipolar memunyai jalur yang bercabang
menjadi dendrit dan akson
c) Neuron bipolar mempunyai satu dendrit dan satu akson
d) Neuron multipolar mempunyai banyak dendrit dan akson.
Badan sel dan dendrit menyelimuti Gray Matter. Serat saraf yang
dilapisi meilin mengandung White Matter pada otak dan medulla
spinalis. Neuron mungkin mempunyai sejumlah dendrit dan akson
yang diklasifikasikan menjadi:
a) Astrosit
Sel yang memperbaiki dan memberi dukungan nutrisi pada
neuron, memelihara Blood Brain Barrier/ Sawar Darah Otak
(Struktur membrane yang secara primer berfungsi untuk
melindungi otak dari bahan-bahan kimia dalam darah, dimana
fungsi metabolic masih dapat dilakukan) dan mengatur
komposisi cairan serebrospinal (CSS). Astrosit mengandung
protein asam fibrilar (GFAP), pulasan GGFAP digunakan
untuk membantu dalam diagnosis banding lesi neurologic.
b) Sel-sel yang membatasi ventrikel
c) Mikroglia
Suatu fagosit yang berasal mesoderm dengan inti tak beraturan
dari sedikit sitoplasma. Mikroglia berpoliferasi sekitar jaringan
otak yang luka dan berubah menjadi sel fagositik besar bersifat
amuboid dalam memberi respons terhadap kerusakan jaringan.
d) Oligodendroglia
Setiap sel mungkin membentuk meilin sampai 30 neuron
dalam susunan saraf pusat.
e) Sel Schwann

12
 Sel schwann membantu dalam regenerasi akson dengan
menciptakan jalur untuk pertumbuhan akson dan mensekresi
faktor pertumbuhan.
d. Struktur Protektif Pada Sistem saraf
1) Tengkorak
Tulang tengkorak merupakan struktur tulang yang menutupi dan
melindungi otak, terdiri dari tulang cranium dan tulang muka.
2) Meningen
a) Durameter
Durameter terdiri dari dua lapisan, yang terluar bersatu dengan
tengkorak sebagai endostium, dan lapisan lain sebagai
duramater yang mudah dilepaskan dari tulang kepala. Diantara
tulang kepala dengan duramater terdapat rongga epidural
(Syaifudin, 2011).
b) Arachnoid
Arachnoid berbentuk seperti sarang laba- laba. Arachnoid
terdiri dari cairan yang disebut liquor cerebrospinalis;
semacam cairan limfa yang mengisi sela sela membran
arachnoid. Fungsi selaput arachnoidea adalah sebagai bantalan
untuk melindungi otak dari bahaya kerusakan mekanik
(Syaifudin, 2011).
c) Piameter
Lapisan terdalam yang mempunyai bentuk disesuaikan dengan
lipatan-lipatan permukaan otak (Syaifudin, 2011).
3) Cairan Cerebrospinal (CSS)
Sistem ventrikel terdiri atas dua ventrikel lateral, ventrikel ketiga
yang sempit terletak diantara kedua bagian diensefalon dan
ventrikel keempat yang membentang dari pons ke level medulla.
CSS adalah cairan bening tidak berwarna yang dihasilkan oleh
pleksus koroid, yang terdiri atas sekumpulan kapiler khusus yang
berlokasi di ventrikel otak. Berasal dari plasma darah, CSS

13
mengandung 99% air, dan terdiri atas protein, natrium, klorida,
kalium, bikarbonat, dan glukosa. Jumlah CSS normal memiliki
rentang 80 hingga 200 ml dan cairan ini diganti setiap beberapa
kali sehari. Normalnya, CSS dihasilkan dan diabsorbsi dalam
jumlah yang sama. CSS bersirkulasi dari ventrikel lateral hemisfer
serebral ke dalam ventrikel ketiga, melalui otak tengah, dan ke
dalam ventrikel keempat. Sebagian CSS mengalir menuruni pusat
medula spinalis, sedangkan sisanya bersirkulasi ke dalam ruang
subaraknoid dan kembali ke aliran darah melalui vili araknoid.
CSS membentuk bantalan untuk jaringan otak, yang melindungi
otak dan medula spinalis dari cedera, membantu memberikan
nutrisi bagi otak, dan mengeluarkan produk sampah hasil
metabolisme sel serebrospinal (LeMone et al., 2016).

Gambar 4 Sirkulasi Cairan Serebrospinal. (Sumber: Kendall &

Tao, 2014).

Alirannya dimulai dari ventrikel lateral melaui fenomen

intraventrikular (Monro) akan masuk ke dalam ventrikel III,
selanjutnya melalui akuaduktus Sylvius masuk ke dalam ventrikel
IV. Dari ventrikel IV cairan ini mengalir melalui fenomen
Luscuhka dan Magendie ke dalam ruang subaraknoid. Sejumlah
kecil direabsorpsi (melalui difusi) kedalam pembuluh-pembuluh

14
 kecil di piameter atau dinding ventricular dan sisanya berjalan
melalui jonjot araknoid ke dalam vena di berbagai daerah
(Satyanegara, 2018).

Gambar 5. Nilai Laboratorium Cairan Serebrospinal

(Sumber: LeMone, et al., 2016)

e. Aliran Darah Otak (Cerebral Blood Flow/ CBL)

Sistem serebrovaskular memberi otak aliran darah yang banyak
mengandung zat makanan yang penting bagi fungsional otak.
Terhentinya aliran darah serebrum atau Cerebrum Blood Flow (CBF)
selama beberapa detik saja akan menimbulkan gejala disfungsi
serebrum. Apabila berlanjut selama beberapa detik, defisiensi CBF
menyebabkan kehilangan kesadaran dan akhirnya iskemia serebrum.
CBF normal adalah sekitar 50-60ml/100gram jaringan otak/menit.
Kerusakan neuronal ireversibel terjadi ketika ADO berkurang
dibawah 10-15ml/100 gram jaringan otak/menit, sedangkan kerusakan
reversible terjadi pada ADO antara 15-20 ml/100 gram.

15
 Gambar 6 Arteri Mayor Yang Menyuplai Otak Dan Lingkar Willis
(Sumber: LeMone et al, 2016).

Empat arteri besar menyalurkan darah ke otak: dua arteri karotis

interna dan dua arteri vertebralis (yang menyatu dengan arteri basilaris
untuk membentuk sistem vertebrobasilar). Darah arteri yang menuju
ke otak berasal dari arkus aorta. Secara umum, arteri-arteri serebrum
bersifat penetrans atau konduktans. Arteri- arteri konduktans (karotis,
serebri media dan anterior, vertebralis, basilaris, dan serebri posterior)
serta cabang-cabangnyamembentuk suatu jaringan yang ekstensif di
permukaan otak. Secara umum, arteri karotis dan cabang- cabangnya
memperdarahi bagian terbesar dari hemisfer serebrum, dan arteri
vertebralis memperdarahi dasar otak dan serebelum. Arteri-arteri
penetrans adalah pembuluh yang menyalurkan makanan dan berasal
dari arteri-arteri konduktans. Pembuluh-pembuluh ini masuk ke otak
dengan sudut tegak lurus serta menyalurkan darah ke struktur-struktur
yang terletak di bawah korteks (talamus, hipotalamus, kapsula interna
dan ganglia basal) (Hartwig, 2012).

f. System Saraf Perifer

Sistem saraf perifer menghubungkan sistem saraf pusat dengan
seluruh tubuh. Sebagian besar saraf pada sistem saraf perifer
mengandung serat untuk kedua divisi dan semua diklasifikasikan
secara regional sabagai saraf spinal atau saraf kranial (LeMone et al.,
2016).
1) Saraf spinal
Ada 31 pasang saraf spinal dan dinamakan menurut lokasinya: 8
pasang servikal, 12 pasang torakal, 5 pasang lumbal, 5 pasang

16
 sacral, dan 1 pasang koksigis. Setiap saraf spinal mengandung
serat sensori dan motoric.
2) Saraf Kranial

Nama Fungsi
I Olfaktorius Indra pencium
II Optikus Penglihatan
III okulomotorius Gerakan bola mata
Menaikan kelopak mata
atas Konstriksi pupil
IV Troklearis Gerakan bola mata
V Trigeminus Sensasi pada kulit kepala bagian atas,
kelopak mata bagian atas, hidung, rongga
hidung, kornea, dan kelenjar lakrimal.
Sensasi pada palatum, gigi bagian atas,
pipi, bibir bagian atas, kelopak mata
bawah, dan kulit kepala.
Sensasi pada lidah, gigi bagian bawah,
dagu, dan kulit kepala temporal
Mengunyah
VI Abdusens Gerakan lateral pada bola mata
VII Fasial Gerakan otot wajah Sekresi kelenjar
lakrimal,hidung, submandibula,sublingual.
Sensasi perasa
VIII Keseimbangan Indra pendengaran
Vestibulokoklearis
IX Glosofaringeal Menelan Refleks gag
Sekresi kelenjar saliva
parotid Indra perasa
Sentuhan, tekanan, dan nyeri dari faring
dan lidah posterior
Tekanan dari arteri karotid
Reseptor untuk mengatur tekanan darah
X Vagus Menelan
Regulasi denyut
jantung Regulasi
pernapasan Digesti
Sensasi dari organ torasik dan
abdomen Indra perasa
XI Asesorius Gerakan kepala dan leher
XII Hipoglosus Gerakan lidah untuk berbicara dan
menelan

17
Table 1 saraf kranial (Sumber: LeMone, et al., 2016)

g. System Arteri Otak

Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri, yaitu:
1) Arteri karotis interna
2) Arteri karotis vertebralis
Dari ventrikel kiri, darah dipompa masuk kedalam arkus aorta. Arkus
aorta memiliki 3 cabang, yaitu:

1) Trakus Brakiosefalikus
Trunkus Brakiosefalikus bercabang 2, yaitu arteri karotis
komunis kanan dan arteri subklavikula kanan.
2) Arteri Karotis Komunis Kiri
Arteri komunis kanan dan kiri bercabang 2 setinggi kartilago
tiroid paling atas, yaitu menjadi arteri karotis eksterna dan arteri
karotis interna. Arteri karotis interna pada kedua sisi
menghantarkan darah ke otak melalui percabangan utamanya,
arteri serebri media dan arteri serebri anterioar (sirkulasi
anterior)
3) Arteri Subklavikula Kiri
Arteri subklavikula kanan dan kiri mempercabangkan arteri
vetebralis. Kedua arteri vertebralis bergabung digaris tengah
pada batas kaudal pons untuk membentuk arteri basilaris, yang
menghantarkan darah ke batang otak dan serebelum, serta
sebagai hemisfer serebri melalui cabang terminalnya, arteri
serebri posterior (sirkulasi posterior). Sirkulasi anterior dan
posterior berhubungan satu dengan yang lainnya melalui
sirkulus Willisi (Baeher & Frotschar, 2016; LeMone et al,
2016).
4) Sirkulasi Willisi

18
 Sirkulus willisi merupakan anastomosis dari arteri serebral basal
dan sirkulasi kolateral potensial. Sirkulus willisi dibentuk dari
cabang-cabang arteri karotis interna, arteri serebral anterior dan
arteri serebral bagian tengah dan arteri penghubung anterior dan
posterior. Aliran darah dari sirkulus willisi mempengaruhi
sirkulasi anterior dan posterior serebral, arteri-arteri pada
sirkulus willisi memberi jalur alternatif pada aliran darah jika
salah satu arteri mayor tersumbat

Gambar 7. Sirkulus Willisi (Sumber: Baehr & Frostscher, 2016)

h. System Vena Otak

Didalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui venula-venula
(yang tidak mempunyai nama) ke vena serta didrainase ke sinus
duramatris. Vena serebral (intracranial) dapat dikelompokkan menjadi
dua sistem, yaitu:
1) Sistem vena serebral eksternal yang merupakan drainase darah
dari korteks dan subkorteks.

19
 Aliran darah dari konveksitas dan permukaan media tiap hemisfer
akan dialirkan melalui vena-vena serebri superior yang berjumlah
10-15 buah dan bermuara sebagian besar disinus sagitalis superior
serta sebagai sisanya di sinus sagitalis inferior.
2) Sistem vena serebral interna yang menerima aliran darah balik dan
jaringan otak yang lebih dalam.
Vena-vena interna penting di sistem ini adalah:
a) Vena serebri interna
b) Vena basalis Rosenthal
c) Vena serebri Magna Gallen
(Satyanegara, 2018)

3. Manifestasi Klinis
Gejala klinis CVA Hemmorhage menurut Batticaca (2012) adalah:

a. Defisit neurologis mendadak, didahului gejala prodromal yang

terjadi pada saat istirahat atau bangun pagi.

b. Kadang tidak terjadi penurunan kesadaran

c. Terjadi terutama pada usia lebih dari 50 tahun

d. Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya

gangguan pembuluh darah dan lokasinya

Menurut Pinzon (2014) CVA Hemmorhage adalah munculnya secara

mendadak satu atau lebih defisit neurologik fokal. Defisit tersebut
mungkin mengalami perbaikan dengan cepat atau menetap dan gejala
umumnya berupa:

a. Nyeri kepala hebat yang tiba-tiba (sentinel headache/hemmorhage)

terjadi ketika berbaring, bangun tidur, membungkuk atau batuk
secara tiba-tiba

20
 b. Pusing berputar (vertigo), mual, muntah

c. Perubahan tingkat kesadaran secara tiba-tiba (mengantuk, apatis,

lesu, koma)

d. Nyeri leher/kaku kuduk

e. Tanda iritasi meningeal muncul 6-24 jam setelah onset serangan

f. Gejala lain adalah peningkatan suhu tubuh, fotopobia, hipertensi,

pusing, lemas, gangguan ingatan, sindrom korsakof, agitatif

g. Kesulitan bicara atau memahami orang lain

h. Kesulitan menelan

i. Kehilangan keseimbangan

j. Perubahan gerakan, biasanya pada satu tubuh, seperti kesulitan

menggerakan salah satu bagian tubuh, atau penurunan ketrampilan
motorik

k. Kejang

Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan

sensasi, baal atau kesemutan (Setyanegara, 2014).

4. Etiologi
Ada 4 peneyebab terjadinya stroke Haemoragic
a. Hipertensi adalah Tekanan darah tinggi merupakan peluang terbesar
terjadinya stroke. Perdarahan di dalam otak disebabkan karena adanya
produksi renin mengubah angiostensin menjadi angiotensin 1
kemudian angiotensin 1 diubah menjadi angiotensin II oleh ACE
Inhibitor, Angiotensin II merangsang aldosterone sehinggga dapat
menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah dan peningkatan natrium
sehingga jantung memompa lebih cepat yang mengakibatkan aliran

21
 darah menjadi cepat dan melukai endotel (disfungsi endotel) yang
dapat menyebabkan rupture pembuluh darah.
b. Aneurisma adalah suatu kelemahan pada pembuluh darah di otak yang
menggelembung dan terisi dengan darah.
c. Malformasi arteriovenosa adalah hubungan abnormal antara arteri dan
vena, biasanya di otak atau tulang belakang.
d. Trauma Kepala adalah masalah pada struktur kepala akibat mengalami
benturan yang berpotensi menimbulkan gangguan fungsi otak.
Menurut Pinzon (2014), faktor resiko CVA Hemorrhage ada dua macam
yaitu yang bisa dirubah dan tidak bisa dirubah:
a. Faktor yang tidak dapat dirubah
1) Usia tua: semakin tua seseorang semakin mudah terserang stroke.
Stroke dapat terjadi pada semua usia namun lebih dari 70% kasus
stroke terjadi pada usia lebih dari 65 tahun.
2) Jenis kelamin: laki-laki lebih mudah terkena stroke, hal ini
dikarenakan lebih tinggi angka kejadian faktor resiko (misal
hipertensi) pada laki-laki.
3) Ras: ras kulit putih mempunyai kecenderungan lebih tinggi terkena
stroke etnis Asia daripada ras kulit hitam. Kecenderungan lebih
tinggi ini berhubungan dengan konsumsi garam yang berlebih.
4) Riwayat keluarga: riwayat keluarga stroke ditingkat pertama (ayah,
ibu, dan saudara kandung) secara signifikan meningkatkan stroke.
Adanya riwayat keluarga secara signifikan berhubungan dengan
adanya hipertensi.
5) Riwayat CVA Hemmorhage sebelumnya: riwayat sebelumnya
sangat berpengaruh terhadap kejadian CVA Hemmorhage yang
berulang.

b. Faktor yang bisa dirubah

1) Hipertensi: dengan melakukan pengendalian tekanan darah akan
menurunkan resiko stroke.

22
2) Diabetes Mellitus: target pengendalian gula darah
direkomendasikan untuk pencegahan serangan CVA. Kejadian
stroke meningkat sekitar 2-4 kali pada keadaan diabetik akibat
aterosklerosis serebri, gangguan jantung, atau perubahan rheologi
darah. Seseorang dengan diabetes mellitus tidak dapat menangani
gula secara tepat, tidak dapat memproses lemak dengan efisien dan
memiliki risiko terjadinya aterosklerosis cukup tinggi. Semua
proses tersebut diawali oleh terbentuknya stres oksidatif berlebih
pada keadaan hiperglikemia. Pada CVA terjadi hipoksia membuat
glukosa mengalami metabolisme anaerob menjadi asam laktat dan
menyebabkan terjadinya asidosis intra dan ekstraselular. Hal ini
kemudian menyebabkan terjadinya kerusakan neuron maupun
jaringan vascular.
3) Dislipidemia: jumlah kolesterol Low Density Lipoprotein (LDL)
yang tinggi menyebabkan penimbunan kolesterol dalam sel. Hal ini
akan memicu munculnya proses aterosklerosis (pengerasan dinding
pembuluh darah arteri). Proses arterosklerosis akan menimbulkan
komplikasi pada organ target (jantung, otak, ginjal), proses tersebut
akan menimbulkan penyakit CVA.
4) Merokok, penyalahgunaan obat terlarang, alcohol
Merokok, penyalahgunaan obat terlarang, alkohol memicu
peningkatan kekentalan darah, pengerasan dinding pembuluh
darah. Merokok meningkatkan resiko stroke sampai dua kali lipat.
5) Obesitas
Seseorang dengan berat badan lebih memiliki resiko yang tinggi
untuk menderitra stroke. Obesitas sentral didefinisikan sebagai
lingkar pinggang lebih dari 102 cm pada laki-laki atau lebih dari 88
cm pada perempuan. Kegemukan sentral meningkatkan resiko
stroke melalui hipertensi, diabetes dan dislipidemia.

23
 Faktor resiko yang lain adalah gangguan tidur obstruktif, kadar
lipoprotein yang tinggi, kontrasepsi hormonal, infeksi dan
penyakit.

Faktor Risiko
Beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko stroke hemoragik,
antara lain:
a. Usia lanjut
b. Hipertensi: Hipertensi menyebabkan aterosklerosis pembuluh darah
serebral sehingga lama-kelamaan akan pecah menimbulkan
perdarahan. Stroke yang terjadi adalah stroke hemoragik
c. Penyakit jantung: Pada penyakit atrium menyebabkan penurunan
cardiac output, sehingga terjadi gangguan perfusi serebral.
d. Diabetes Miletus: Pada penyakit DM terjadi gangguan vaskuler,
sehingga terjadi hambatan dalam aliran darah ke otak.
e. Polisitimea: Kadar HB yang tinggi (HB lebih dari 16 mg/ dl)
menimbulkan darah menjadi lebih kental dengan demikian aliran
darah ke otak lebih lambat.
f. Perokok: Rokok menimbulkan plaque pada pembuluh darah nikotin
sehingga terjadi aterosklerosis.
g. Alkohol: Pada alkoholik dapat mengalami hipertensi, penurunan
aliran darah ke otak dan kardiak aritmia.
h. Peningkatan kolesterol: Kolesterol dalam tubuh menyebabkan
aterosklerosis dan terbentuknya lemak sehingga aliran darah
lambat.
i. Obesitas: Pada obesitas kadar kolesterol darah meningkat dan
terjadi hipertensi.

5. Klasifikasi
Klasifikasi CVA Hemmorhage menurut Pinzon (2014) adalah:
a. Perdarahan intraserebral (pada jaringan otak)

24
 Perdarahan intraserebral dibagi menjadi dua, yaitu:
1) Perdarahan Intraserebral primer: disebabkan karena hipertensi
yang tidak terkendali
2) Perdarahan Intraserebral sekunder: disebabkan oleh kelainan
pembuluh darah (aneurisma dan malvormasi arteriovenosa),
penggunaan obat anti koagulan (obat pengencer darah) penyakit
hati, dan penyakit sistem darah (leukemia).
b. Perdarahan Subarakhnoid (di bawah jaringan pembungkus otak)
Subarakhnoid Hemmorhage (SAH) merupakan perdarahan yang
terjadi di rongga subarakhnoid. Penyebabnya karena ruptur
aneurisma intrakranial 75-80%, dan sisanya disebabkan oleh
trauma, tumor, pecahnya arteri superfisial, gangguan pembuluh
darah. Tanda dan gejala: nyeri kepala hebat yang tiba-tiba disertai
mual, muntah, dan nyeri leher / kaku kuduk. Gejala lain adalah
peningkatan suhu tubuh, fotopobia, hipertensi, pusing, lemas,
gangguan ingatan (Setyanegara, 2014).
c. Perdarahan IVH (Intraventrikel Haemoragic) adalah perdarahan
spontan yang terjadi didalam system ventrikel, 30-40 % sering
berhubungan dengan perdarahan intracerebral hemorrhage (ICH).

6. Pathway
Black, J. M., & Hwaks, J. H. (2014), Dewi, C. S. (2016)

25
26
 Faktor Risiko Merokok, Diabetes Melitus, Lanjut
Hipertensi Aneurisma Malformasi Trauma Usia, Obesitas, Jenis Kelamin, Riwayat Stroke
arteriovenosa kepala

Renin mengubah
angiotensinogen menjadi Adanya titik Darah arteri Brain
angiotensin I lemah dalam masuk ke injury
dinding system vena
arteri
Angiotensin I diubah serebral
Pendarah
menjadi angiotensin II oleh Tekanan arteri an
ACE Inhibitor tinggi dan vena spontan
Ruptur rendah dalam
otak
Angiotensin II merangsang aneurisma
aldosterin Terjadi
Pendarahan perbedaan
Vasokontriksi pembuluh arachnoid tekanan
darah dan peningkatan atau
Natrium ventrikel
Pendarahan
spontan
Jantung memompa lebih
cepat

Kardiomegali Pemeriksaan penunjang : Angiografi serebri,

Aliran darah cepat melukai
limbal pungsi, CT-Scan, MRI, USG Dopler,
endotel
CHF EEG, Pemeriksaan darah lengkap, Tes darah
koagulasi, Tes darah kimia
Disfungsi endotel
(lapisan arteri rusak)
Kompresi jar. otak

Edema Cerebri Herniasi

Ruptur pembuluh darah
Stroke Hemoragic
27
 Penambahan masa di cerebri terjadi peningkatan
TIK

Arteri verterba Arteri carotis Arteri carebri media

basilaris interna

Diafungsi N.II Disfungsi N.XI

Disfungsi N. Kerusakan neuriserebrospinal N. VII Kerusakan neurologis, deficit N. Penurunan fungsi N. (Optikus) (Assesoris)
(Fasialis), N. IX (Glossofaringeus), I(Olfaktorius), N.II (Optikus), N.IV X(Vagus),
XI(Assesoris)
N.XII (Hipoglosus) (Troklearis), N.XII (Hipoglosus) N.IX(Glossofaringeus)
Penurunan fungsi
Penurunan aliran motoric anggota
Penurunan darah ke retina
Kontrol otot fasial/oral menjadi lemah Perubahan ketajaman sensori, gerak
fungsi Kemampuan menelan
penciuman, penglihatan dan muskuloskeletal
motoric, menurun
pengecapan
anggota gerak
Ketidakmampuan
Kelemahan Kehilangan fungsi tonus otot retina menangkap Hemiparesis atau
pada fasial/oral Ketidakmampuan mencium bau, objek hemiplegi
Refluk
satu/semua menutup kelopak mata dan fungsi
anggota gerak pengecap 2/3 lidah
Ketidakmampuan berbicara dan Tirah baring lama
Kebutaan
DX: menyebutkan kata Disfagia menyebabkan luka
Ganguan DX: Gangguan Perubahan dekubitus
Mobilitas Presepsi Sensori
Kerusakan articular, tidak dapat bicara DX : Resiko
Fisik Anoreksi
(disartria) Jatuh
DX: Kerusakan
Inegritas Kulit
DX : Defisit Nutrisi
Pendarahan pada bagian- bagian
DX : Gangguan Komunikasi Verbal
otak

DX : Defisit Perawatan Diri (berpakaian,

28 toilet, makan, minum)
 Diensefalon Cerebru Cerebelum
m

L. Temporal L. Parietal Gangguan

Hipotalamus Thalamus L. Frontal L. Oksipital
Epitalamus muskuloskeletal

Gangguan pusat Area broka Area wernig Area sensori Gangguan

Penurunan Gangguan irama
pengaturan suhu tertutup menurun tertutup penglihatan Kelemahan otot dan
rangsang srikandian
tubuh sendi
sensorik
Afasia wernig
Afasia broka Kemampuan DX: Resiko
Gangguan irama Jatuh
DX: Resiko sensori
Terjadi siang-malam DX: Gangguan
Cidera menurun
kompensasi tubuh Mobilitas Fisik
DX: Gangguan Komunikasi
Verbal
Menghambat DX:
perubahan Gangguan
Peningkatan
serotonin menjadi Perubahan
metabolism basal
melatonin Presepsi
Sensori

DX : Hipertermi
DX: Gangguan
Pola Tidur

29
 Perdarahan luas

Perdarahan < 30 cc Perdarahan > 30 cc Darah menutupi sel-sel otak Peningkatan volume otak

Reabsorbsi Tindakan pembedahan Penurunan suplai O 2 Edema cerebri

(Kraniotomi)

Pemberian diuretickristaloid DX : Resiko Infeksi Mekanisme anaerob Penekanan TIK

DX : Resiko Ketidakseimbangan Produksi asam laktat Herniasi falk serebri dan

Cairan keforamen magnum

Merangsang nyeri
Kompresi batang otak

Nyeri kepala hebat

Penekanan pada ponds dan
medulla oblongata (di saraf
DX: Nyeri Akut fernikus)

DX: Resiko Jatuh Penurunan kesadaran Depresi system saraf pusat

(koma, somnolen)

Kematian Gagal napas Peningkatan PCO2 , Penurunan Impuls menurun

volume tidal, Penurunan PO 2 ,

Penurunan SpO 2 Kelelahan otot pernafasan
30

Difusi alveoli vaskuler

 Kerusakan Serabut saraf Perdarahan pada
dan cedera saraf Intraventrikel Hemorrhagic

Leukomalasia Perdarahan pada Sub

Infark hemoragik Ventriculomegaly
periventrikular arakhnoid
periventrikula

Kerusakan Sirkulasi Pelepasan Ion Kalium dari sel darah

Post Hemorrhagic Ventriculomegaly No CSF merah yang lisis
Hydrocephalus (PHH) Increased ICP

Peningkatan TIK Vasospasme serebral

Kelainan Neurologis
jangka panjang
Dx: Perfusi Peningkatan ketahanan vaskuler
Serebral TIdak
Efektif
Deficit neurologis Menghalangi aliran darah ke serebral

Dx : Resiko jatuh Dx : Hambatan Perfusi jar. Otak Menurun Aliran Darah Otak Menurun
mobilitas fisik

Iskemi Jar. Otak dan Infark Suplai darah menurun

Kepala menjadi Kerusakan Serebral Suplai darah menurunPeningkatan

besar akumulasi As. Laktat

Defisit Neurologis
Dx : Gangguan citra Merangsang reseptor Nyeri
tubuh
DX : Risiko Jatuh DX : Hambatan Dx: Nyeri Akut
Mobilitas FIsik

(Baehir, 2017; LeMone, 2016; Mutakin, 2013; SDKI, 2017; Oktavianus, 2014)
31
7. Komplikasi
Komplikasi yang biasa terjadi pada stroke hemoragik menurut Munir (2017)
yang diakibatkan karena perdarahan intraserebral terbagi menjadi dua, yaitu:

a. Perdarahan yang terjadi pada intrakranial menyebabkan herniasi otak,

kejang dan peningkatan TIK.
b. Perdarahan yang terjadi pada ekstrakranial menyebabkan sepsis dan
decubitus.

8. Penatalaksanaan
Menurut Munir & Rianawati (2017), penatalaksanaan pada pasien CVA
Hemoragik adalah sebagai berikut:
a. Terapi akut pada stroke perdarahan intraserebral (ICH)
b. Evaluasi cepat dan diagnosis
c. Terapi umum (suportif)
1) Stabilisasi jalan napas dan pernapasan
2) Stabilisasi hemodinamik atau sirkulasi
3) Pemeriksaan awal fisik umum
4) Pengendalian peninggian TIK (Bedrest total dan posisi
supinasi)
5) Penanganan transformasi hemoragik
6) Pengendalian kejang
7) Pengendalian suhu tubuh
8) Pemeriksaan penunjang
9) Tindakan bedah pada ICH
d. Terapi stroke SAH
1) Mempertahankan A-B-C secara optimal
2) Pencegahan peningkatan TIK
3) Bedrest total, supinasi head elevation 30⁰, agen osmotik
(Manitol, diuretik) atau hiperventilasi mencegah kejang.
4) Mempertahankan tekanan darah optimal (<160 mmHg dengan
Labetalon Ditiazem dan Nikardipin dengan IV secara kontinyu).

32
 5) Mencegah vasospasme dan mengatasi hiperglikemia
6) Hidrocephalus dilakukan operasi EVD atau VP shunt
e. Golden periode
1) 10 menit pertama terjadi peradahan pada otak, beberapa bagian
hilang secara permanen
2) 1 jam berlalu lebih banyak jaringan otak yang mati namun
dengan perawatan segera masih mampu membatasi kecacatan.
3) 3 jam jika sudah melewati masa golden periode dengan
perawatan kemungkinan dapat mengalami kecacatan sedang.
4) 6 jam setelah melewati masa golden periode tanpa perawatan
semua jaringan berisiko mati kemungkinan mengalami kecacatan
parah.

9. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Robinson (2014), pemeriksaan diagnostik yang perlu dilakukan
adalah:
a. Radiologi
1) Angiografi serebri untuk menentukan penyebab dari stroke secara
spesifik seperti stroke perdarahan arteriovena atau adanya ruptur.
Stroke perdarahan akan ditemukan adanya aneurisma.
2) Lumbal pungsi pada pasien stroke hemoragik, cairan lumbal
terdapat tekanan yang meningkat disertai bercak darah. Hal itu akan
menunjukkkan adanya hemoragik pada subarachnoid atau pada
intrakranial
3) CT-Scan menunjukan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya
secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens
fokal, kadang masuk ke ventrikel atau menyebar ke permukaan otak
4) Magnetic Resonance Imaging (MRI) menentukan posisi serta
besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan didapatkan
area yang mengalami lesi dan infark akibat dari heemoragik

33
 5) USG Doppler untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena
(masalah sistem karotis)
6) EEG (Electro Encephalo Graphy) bertujuan untuk melihat masalah
yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga
menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
b. Laboratorium
1) Pemeriksaan darah lengkap seperti Hb, Leukosit, Trombosit,
Eritrosit. Hal ini berguna untuk mengetahui apakah pasien
menderita anemia. Sedangkan leukosit untuk melihat sistem imun
pasien. Bila kadar leukosit diatas normal, berarti ada penyakit
infeksi yang sedang menyerang pasien
2) Test darah koagulasi Test darah ini terdiri dari 4 pemeriksaan, yaitu:
prothrombin time, partial thromboplastin (PTT), International
Normalized Ratio (INR) dan agregasi trombosit. Keempat test ini
gunanya mengukur seberapa cepat darah pasien menggumpal.
Gangguan penggumpalan bisa menyebabkan perdarahan atau
pembekuan darah. Jika pasien sebelumnya sudah menerima obat
pengencer darah seperti warfarin, INR digunakan untuk mengecek
apakah obat itu diberikan dalam dosis yang benar. Begitu pun bila
sebelumnya sudah diobati heparin, PTT bermanfaat untuk melihat
dosis yang diberikan benar atau tidak.
3) Test kimia darah Cek darah ini untuk melihat kandungan gula darah,
kolesterol, asam urat, dll. Apabila kadar gula darah atau kolesterol
berlebih, bisa menjadi pertanda pasien sudah menderita diabetes dan
jantung. Kedua penyakit ini termasuk ke dalam salah satu pemicu
stroke.

10. Pencegahan
Menurut Pinzon (2014), pencegahan stroke dapat dilakukan dengan tips
CERDAS:
a. C = Cari dan kendalikan faktor resiko yang ada. Faktor resiko yang utama
adalah hipertensi dan diabetes

34
 b. E = Enyahkan Stress. Stress dapat meningkatkan tekanan darah, denyut
jantung, dan gangguan tidur
c. R = Rajin berolahraga. Lakukan olahraga yang bersifat aerobik.
Tujuannya memperbaiki komsumsi O2 jaringan otot, memperbaiki denyut
jantung, memperbaiki peredaran darah ke jaringan.
d. D = Diet Seimbang. Kurangi makanan yang mengandung kolesterol,
batasi penggunaan garam yang berlebihan untuk mencegah hipertensu,
konsumsi buah dan sayur.
e. A = Awasi tekanan darah. Pasien dengan tekanan darah tinggi tidak akan
menunjukan gejala yang spesifik, sebagian besar pasien akan datang
berobat ketika telah terjadi kerusakan organ target.
f. S= Singkirkan rokok. Zat dalam rokok dapat menyebabkan pergeseran
pembuluh darah dan memicu timbunan plak dalam pembuluh darah.

11. Discharge Planning

a. Melakukan ROM aktif
b. Rutin Cek tekanan darah 3 bulan sekali
c. Olahraga ringan 30 menit sehari
d. Berhenti merokok

B. Konsep Keperawatan
Proses keperawatan terdiri atas lima tahap yang berurutan dan saling
berhubungan, yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi dan
evaluasi.
1. Pengkajian
Menurut LeMone et al. (2016), pengkajian pada pasien stroke terdiri dari:
a. Riwayat kesehatan
Faktor risiko, penggunaan obat, riwayat merokok, kapan manifestasi
dimulai, keparahan manifestasi, adanya inkontinensia, sistem
dukungan keluarga dan arahan.

35
b. Pengkajian Kesehatan Fungsional
1) Pola nutrisi-metabolik
Adanya gangguan mengunyah atau menelan, masalah batuk,
asupan nutrisi selama 24 jam.
2) Pola eliminasi
Adanya perubahan eliminasi urin/usus, perubahan kemampuan
ke kamar mandi tanpa bantuan, adanya penggunaan laksatif,
supositoria, atau enema.
3) Pola persepsi kesehatan
Pernah melakukan pembedahan, riwayat tekanan darah tinggi,
masalah kemampuan gerak, riwayat penyakit neurologi, masalah
kemampuan untuk melihat, mendengar, merasakan, atau
mencium.
4) Pola aktifitas latihan fisik
Adanya kemampuan gerak tubuh, masalah keseimbangan,
kelemahan pada lengan atau tungkai.
5) Pola istirahat-tidur : Adanya masalah istirahat-tidur
6) Pola kognitif-persepsi
Adanya sakit kepala, pusing, masalah penglihatan dan
pendengaran, kehilangan sensasi kebas, geli, atau terbakar.
7) Pola persepsi diri-konsep diri:
Perasaan dengan adanya masalah ini
a) Pola peran-berhubungan
Mempengaruhi pekerjaan atau tidak, riwayat turunan dalam
keluarga.
b) Pola seksualitas-reproduksi
Adanya masalah seksualitas atau reproduksi selama sakit
c) Pola koping stres: Adanya masalah yang ditimbulkan dan
stress.
d) Pola nilai dan keyakinan
c. Pemeriksaan Fisik
Urutan pemeriksaan fisik sebagai berikut:

36
1) Integumen secara umum
Warna, tekstur, turgor kulit, teraba hangat atau dingin, ada bekas
luka atau tidak
2) Kepala
Bentuk kepala, kulit kepala ada luka atau tidak, ada kutu atau
tidak, ada ketombe atau tidak, pertumbuhan rambut, lebat atau
tidak, beruban atau tidak, Kesan wajah simetris/tidak, ada
pembengkakan atau tidak.
3) Mata
Mata bersih atau tidak, ada gangguan pada mata: kemerahan, air
mata, dll atau tidak, warna konjungtiva dan sklera, pemeriksaan
otot-otot ekstraokuler: bola mata dapat bergerak dengan normal
atau tidak, pemeriksaan pupil, pemeriksaan lapang pandang,
pemeriksaan ketajaman penglihatan (visus), pemeriksaan
tekanan bola mata (Tekanan Intra Okuler = TIO), refleks
terhadap cahaya
4) Telinga
Fungsi/ tajam pendengaran: dapat mendengar dengan baik atau
tidak, bentuknya: normal atau tidak, periksa lubang telinga dan
membrana tympani, mastoid nyeri atau tidak, ada bengkak atau
tidak, keluar cairan atau tidak
5) Hidung
Posisi septum, sekret hidung atau tidak, fungsi pembauan baik
atau tidak, terpasang apa pada hidung.
6) Mulut dan tenggorokan
Kemampuan berbicara baik atau tidak, keadaan bibir, warna
lidah pink putih, keadaan palatum, posisi uvula, gigi masih utuh
atau tidak, kebersihan mulut, orofaring: bau napas atau tidak,
suara jelas atau tidak, tonsil (T1, T2, T3, T4).
7) Leher
Pembuluh darah (Jugularis Vein Pressure =JVP), ada

37
 pembesaran thiroid atau tidak, ada deviasi thrakea atau tidak,
teraba kelenjar getah bening atau tidak
8) Tengkuk
Ada kaku kuduk atau tidak
9) Dada
a) Inspeksi
Dada kanan dan kiri semetris atau tidak, ada kelainan
bentuk dada atau tidak, retraksi dada, ketinggalan gerak
atau tidak, jenis pernafasan: perut, Ictus cordis terlihat pada
ICS berapa.
b) Palpasi
Simetris pada waktu bernafas atau tidak, nyeri tekan atau
tidak, ada masa atau tidak, RR, HR
c) Perkusi
Suara perkusi dari seluruh dada kanan dan kiri sama atau
tidak, Batas-batas jantung, atas, bawah, kanan, kiri
d) Auskultasi
Suara pernafasan pada semua lapang paru, bunyi suara
nafas tambahan, bunyi jantung I, II, III, IV, (bunyi jantung
tunggal/split bisa dilihat dgn meraba nadi karotis dan
radialis, II/split, dewasa muda<25-35tahun BJ III terdengar
normal, bunyi gallop: BJ I dan II split), irama bunyi
jantung, suara mur-mur atau tidak.
e) Payudara
Bentuk normsl atau tidak, kebersihan: bersih atau tidak,
areola mamae, papilla tak menonjol, konsistensi, ada
pembesaran kelenjar mammae atau tidak, ada massa/tumor
atau tidak.
f) Punggung
Ada kifosis, skoliosis, lordosis atau tidak
10) Abdomen (IAPP)
a) Inspeksi

38
 Warna kulit, bentuk/kontur, simetris kanan dan kiri, ada
luka atau tidak.
b) Auskultasi
Frekuensi peristaltic, intensitas peristaltic
c) Perkusi
d) Palpasi
Teraba Massa atau tidak, Nyeri tekan atau tidak, ada
pembesaran hepar atau tidak, ada Pembesaran lien atau
tidak
11) Anus dan rectum
Tidak ada massa maupun haemoroud atau tidak
12) Genetalia
Bersih atau tidak, ada edema atau tidak, ada varices atau tidak,
keputihan atau tidak, ada condiloma atau tidak, ada pembesaran
kelenjar bartolini (bartolinitis) atau tidak.
13) Ekstermitas
a) Atas
Kelengkapan anggota gerak, ada kelainan jari (syndactili,
polidactili) atau tidak, kekuatan otot tangan dan kaki,
bentuk kuku, Capilary Reptil Time < 2 detik, ada oedema
atau tidak
b) Bawah
Kelengkapan anggota gerak: lengkap, kekuatan otot, bentuk
kaki normal, telapak kaki tidak ada (drop food, flatfood),
ada kaki gajah. Atau tidak, varices atau tidak, ada oedema
atau tidak
c) Range of Motion (ROM): tangan dan kaki kanan sulit di
gerakan atau tidak
14) Reflek-Reflek Neurologi: refleks fisiologis, reflek patologis:
babinski, chadok, openheim, rangsang meningeal, kaku kuduk,
tanda kernig, tanda brudzinski I (brudzinski neck sign), tanda
brudzinski II, tanda lasegue

39
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada asuhan keperawatan pasien
CVA Haemorragie adalah (Lemone 2016):
a. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan Edema
serebral : hematoma intraserebral
b. Risiko perfusi serebral tidak efektif dengan faktor risiko hipertensi
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular
d. Defisit perawatan diri (mandi, berpakaian, toileting, makan/minum)
berhubungan dengan kelemahan
e. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan mual muntah
f. Risiko Infeksi berhubungan dengan ditnadai dengan faktoer risiko
leukopenia

40
 3. Rencana Keperawatan
Diagnosis Keperawatan TINDAKAN KEPERAWATAN
& Data Penunjang Rasional
Tujuan dan Kriteria Tindakan
Tgl jam Tgl jam Tgl jam
1. Risiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Peningkatan Tekanan Intra
serebral tidak efektif keperawatan selama ... x 24 Kranial (I.06194)
(D.0017) dengan jam diharapkan perfusi
faktor risiko 1. Monitor gejala peningkatan tekanan
serebral meningkat dengan
hipertensi intra kranial (tekanan darah meningkat, 1. Adanya peningkatan TIK
kriteria: bradikardi, pola nafas ireguler, menentukan lokasi, perluasan
kesadaran menurun) setiap 2 jam serta perkembangan kerusakan
− Tingkat kesadaran: SSP
Composmentis 2. Berikan posisi (naikkan kepala) dengan
sudut 30° tanpa bantal 2. Pemberian posisi head up dapat
− Status neurologis meningkatkan aliran balik vena
meningkat dari kepala sehingga mengurangi
− Tekanan darah membaik kongesti dan edema
Sistolik:110-130mmHg 3. Anjurkan pasien untuk bedrest 3. Bedrest dapat membantu
4. Berikan terapi anti hipertensi memperlancar sirkulasi / perfusi
Diastolik: 80-90 mmHg
serebral
4. Anti hipertensi menurunkan
tekanan darah
Tgl jam Tgl jam Tgl jam
2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi (I.06171)
fisik (D.0054) keperawatan selama ... x 24
berhubungan dengan 1. Monitor kondisi umum selama 1. Mengetahui kondisi pasien

41
 gangguan jam diharapkan mobilitas melakukan ambulasi 2. Mencegah kontraktur dan
neuromuskular fisik meningkat dengan 2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik decubitus
kriteria hasil: 3. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 3. Sebagai bekal untuk keluarga
pada keluarga melakukan perawatan pasien
− Mempertahankan 4. Kolaborasi dengan rehabilitasi medik stroke di rumah
kekuatan otot dalam memberikan fisiotherapi pasif 4. Mencegah kekakuan sendi
− Tidak terjadi kaku
sendi Pencegahan Luka Tekan (I.14543)
− Tidak terjadi luka 1. Mengetahui kondisi kulit
tekan 1. Monitor status kulit harian 2. Mencegah decubitus
2. Ubah posisi pasien setiap 1- 2 jam 3. Mencegah tekanan pada area
sekali kulit
3. Jaga sprei tetap kering, bersih, tidak ada
kerutan / lipatan
4. Ajarkan cara merawat kulit pada 4. Sebagai bekal untuk keluarga
keluarga melakukan perawatan pasien
stroke di rumah
Tgl jam Tgl jam Tgl jam Tgl jam
3. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri
(D.0109) keperawatan … x 24 jam
berhubungan dengan (I. 11348)
diharapkan kemampuan
kelemahan perawatan diri meningkat 1. Identrifikasi kebutuhan alat bantu 1. Bentuk identifikasi serta
dengan kriteria: kebersihan diri sebagai dasar menentukan
2. Bantu pasien dalam melakukan tindakan
Perawatan diri pasien perawatan diri 2. Membantu pasien dalam
terpenuhi 3. Anjurkan keluarga untuk melakukan perawatan diri
perawatan diri terhadap pasien sesuai 3. Sebagai bagian dari proses
kemampuan belajar keluarga untuk merawat

42
 4. Libatkan keluarga dalam memenuhi pasien stroke di rumah
kebutuhan ADL
4. Membantu memenuhi kegiatan
aktivitas perawatan diri pasien
saat di rumah dan juga sebagai
support sistem dalam
penyembuhan pasien

Diagnosis Keperawatan TINDAKAN KEPERAWATAN

& Data Penunjang Rasional
Tujuan dan Kriteria Tindakan
Tgl Tgl Tgl
jam jam jam
4. Penurunan kapasitas
adaptif intrakranial
(D.0066) Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningkatan tekanan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam intrakranial/ I. 06194
Edema serebral : diharapkan kapasitas adaptif 1. Observasi tingkat kesadaran tiap 4 jam
hematoma intrakranial meningkat 1. Penurunan kesadaran
intraserebral dengan kriteria hasil: 2. Pantau tanda vital dan tanda- tanda mengindikasikan perburukan
peningkatan TIK setiap 3 jam gangguan pada sistem saraf otak.
− 2. Perubahan tanda vital merupakan
Kesadaran Compos Metis pendeteksi gangguan sistem
− tubuh

43
Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK
− 3. Berikan posisi head up 15-30º 3. Dengan posisi head up 15-
Tanda-tanda vital sign 30ºdapat memfasilitasi drainasi
dalam batas normal : RR vena diotak sehingga dapat
16-24 x/menit, Suhu 36,5- memperlancar sirkulasi oksigen
37,5 OC, tekanan darah ke otak.
4. Pantau kekuatan otot tiap shift 4. Dengan adanya penurunan atau
120/80 - 140/90 mmHg,
nadi 60-100 x/menit, peningkatan kekuatan otot
MAP 70-100 mmHg. menunjukan adanya perubahan
− perbaikan atau perburukan
Kekuatan otot meningkat perfusi jaringan otak
5. Furosemide dan manitol bekerja
5. Berikan terapi furosemide dengan mengatasi penumpukan
cairan di tubuh sehingga
mengurangi tekanan intrakranial.
6. Dengan mengetahui perubahan
6. Kolaborasi dengan dokter dalam
hasil perdarahan dapat
pemeriksan ulang MSCT kepala
mementukan tindakan
selanjutnya

44
Diagnosis Keperawatan TINDAKAN KEPERAWATAN
& Data Penunjang
Tujuan dan Kriteria
Tgl Tgl
jam jam
5. Resiko defisit Setelah di lakukan tindakan
nutrisi (D.0032) keperawatan selama … x 24
berhubungan dengan
jam diharapkan status
mual muntah
menelan membaik, dengan
kriteria hasil:
− Frekuensi tersedak
menurun (5)
− Batuk menurun(5)
− Muntah menurun (1)
− Penerimaan makanan
membaik
Rasional
Tindakan
Tgl Tgl
jam jam
Manajemen nutrisi
1. Identifikasi status nutrisi dan kebutuhan 1. Pasien tidak mampu
kalori memenuhi kebutuhan
nutrisinya secara
mandiri
2. Identifikasi perlunya selang nasogastric 2. Ketidakmampuan
menelan pada pasien
dapat dibantu dengan
NGT untuk
memasukkan
3. Monitor hasil pemeriksaan lab makanan atau nutrisi
3. Status nutrisi pasien
dapat dipantau dari
hasil laboratorium
4. Lakukan oral hygiene 4. Mulut yang kotor
dapat menjadi tempat
bakteri dan
menurunkan nafsu
makan
45
5. Berikan makanan sesuai diit (CVA) 5. Diit yang diberikan
pada pasien
menyesuaikan dengan
6. Ajarkan diit yang di programkan indikasi
6. Pasien atau keluarga
memahami diit yang
diberikan
7. Kolaborasi pemberian medikasi 7. Medikasi
sebelum makan diidentifikasi
pemberiannya setelah
atau sebelum makan
8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 8. Pasien mmerlukan
menentukan jumlah kalori dan jenis asupan nutrisi yang
nutrient yang dibutuhkan sesuai denngan
kebutuhannya

46
3. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai
tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah rencana
intervensi disusun dan ditujukan pada Standar Luaran Keperawatan
Indonesia (SLKI) untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan
(LeMone et al., 2016).
4. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan
yang menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana
intervensi dan implementasinya. Tahap evaluasi memungkinkanperawat
untuk memonitor keadaan pasien selama pengkajian, analisis, perencanaan
dan implementasi intervensi (LeMone et al., 2016)
5. Discharge Planning
Discharge Planning pada pasien dengan stroke adalah sebagai berikut:
a. Anjurkan pasien untuk makan-makanan yang makanan dengan gizi
seimbang dan hindari makanan yang yang dapat memperburuk kondisi
pasien akibat faktor pencetus, misalnya hipertensi hindari tinggi
garam, DM hindari tinggi glukosa.
b. Anjurkan pasien untuk mengontrol faktor resiko stroke, kelola stres
dengan baik, serta mengetahui tanda dan gejala serangan stroke
berulang.
c. Aktivitas, anjurkan pasien untuk beraktivitas sedang, melakukan
ROM aktif/pasif secara teratur untuk menghindari kekakuan pada otot
dan meningkatkan metabolisme dalam tubuh.
d. Obat, anjurkan pasien untuk meminum obat hanya dari yang
diresepkan oleh dokter dari Rumah Sakit secara teratur.
e. Kontrol, anjurkan pasien untuk datang kembali dan kontrol sesuai
jadwal yang ditetapkan.
f. Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga
tentang stroke berulang

47
g. Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga
tentang komplikasi stroke perdarahan (Hidrocephalus) (Budhi &
Munir, 2017).

48
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.A CVA HEMORAGIC

DENGAN SUBDURAL HEMATOMA (SDH)

A. Pengkajian Keperawatan
Tgl Pengkajian : 05 Desember 2022 Pukul : 09.45 WIB Oleh : Iis Ariska
I. IDENTITAS
A. Pasien (Data RM)
Nama : Nn. A
Tempat/tgl lahir (umur): Bantul, 12 Mei 1989 (33 th, 6 bln, 29 hr)
Agama : Islam
Status perakawinan : Belum Kawin
Pendidikan : SMU
Pekerjaan :-
Lama bekerja :-
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Tgl Masuk RS : 05 Desember 2022
No. RM : 0210xxxx
Ruang : G2 Syaraf
Diagnosa medis : CVA Haemoragic
Alamat : Bantul
B. Keluarga/penanggungjawab
Nama : Ny.K
Hubungan : Ibu Kandung
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Bantul

61
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Kesehatan pasien
1. Keluhan utama saat dikaji
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami penurunan
kesadaran.
2. Alasan utama masuk Rumah Sakit
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami penurunan
kesadaran.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 03 Desember pasien
pergi kepasar dan mengendarai sepeda motor, kemudian pukul
10.00 WIB pasien jatuh dari sepeda motor. Saat jatuh pasien masih
dalam keadaan sadar, tetapi mengeluh mual muntah dan pusing
berputar. Kemudian keluarga membawa pasien kepuskesmas, saat
dipuskesmas pasien hanya dicek TTV saja dan diberi obat lalu
muntah. Selanjutnya pasien dibawa ke RS Rachma Husada pada
siang hari pukul 13.30 WIB, saat di RS Rachma Husada diberikan
tindakan TTV yiatu: TD:112/70 mmHg, N:95x/menit, S:36oC,
RR:20x/menit, SpO2:98%, infus RL 500 tangan kanan, dilakukan
pemeriksaan lab, diberikan obat oral yaitu Diazepam2x0,5 mg,
obat injeksi yaitu Ketorolac 1A, Difenhidramin 10 mg, Ranitidin 1
A, Ondancentron 1A, Betahistin 3x16 mg. Kemudian pasien
dirujuk ke RS Bethesda sekitar jam 06.00 WIB, karena RS Rachma
Husada tidak memiliki alat lengkap untuk penanganan pasien,
kemudian pasien dibawa ke ruang IGD, saat di IGD pasien
dilakukan tindakan TTV yaitu: TD:90/80 mmHg, N:60x/menit,
S:37, RR:20, SpO2:96. Kemudian pasien dilakukan pemeriksaan
EKG. Pada pukul 09.40 WIB pasien dipindahkan diruang Galilea
II Saraf dikamar 2B. Saat digalilea II Saraf pasien dilakukan
anamneses oleh mahasiswa, hasil yang didapat TTV: TD:140/50
mmHg, N:57x/menit, S:36,5oC, RR:20, SpO2:98%. Hasil

62
 pemeriksaan dari mahasiswa bahwa pasien mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS 7 (E:1, M:5, V:1), pasien terlihat gelisah,
pasien terpasang infus RL 500 ditangan kanan (metacarpal),
terpasang DC uk 16, terpasang NGT, terpasang selang oksigen
nasal canule 3 lpm, dan tangan kanan kiri pasien dipasang tali
restraint, jalan napas lancar, pernapasan spontan, nadi teraba kuat,
dan dilakukan pemeriksaan lab. Diruang Galilea 2 saraf pasien
mendapatkan obat non parenteral: Betahistin 2x6 mg, dan obat
parenteral: Manitol 4x125 gr, Asam Tranexamat 3x500 mg,
Furosemide 2x40 mg.
4. Riwayat Penyakit yang lalu
Keluarga pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit epilepsi
sejak 1,5 tahun yang lalu. Pasien sempat diopname di RS Rachma
Husada karena epilepsi pada tahun 2021 yang lalu. Dan keluarga
pasien mengatakan pasien tidak minum obat rutin.
5. Alergi
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap
makanan, minuman maupun obat.

B. Kesehatan Keluarga

Vertigo

63
 Keterangan:
: Perempuan : Tinggal serumah
: Laki-laki : Pasien

: Meninggal

Pasien mengalami penurunan kesadaran dan mengalami vertigo. Pasien

tinggal bersama ayah dan ibunya dan kakak perempuannya. Pasien
memiliki 2 bersaudara anak pertama perempuan dan belum menikah, dan
yang kedua pasien sendiri dan belum menikah.

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

A. Pola nutrisi-Metabolik
1. Sebelum sakit
- Frekuensi makan : keluarga pasien mengatakan makan 3 x 1
hari, dengan menghabiskan 1 porsi.
- Jenis makanan/diet : keluarga pasien mengatakan makan nasi,
lauk, sayur, dan buah.
- Porsi yang dihabiskan : menghabiskan 1 porsi makanan.
- Makanan yang disukai : keluarga pasien mengatakan semua
makanan disukai tidak ada yang lebih favorit.
- Makanan yang tidak disukai : makanan pedas
- Makanan pantang : keluarga pasien mengatakan makanan
pantang tidak ada.
- Makanan tambahan/vitamin : tidak ada.
- Kebiasaan makan : keluarga pasien mengatakan di rumah.
- Nafsu makan : keluarga pasien mengatakan nafsu makan baik
- Banyaknya minum: tidak terkaji
- Jenis minuman : keluarga pasien mengatakan air putih dan teh

64
 - Minuman yang tidak disukai : keluarga pasien mengatakan
minuman bersoda
- Minuman pantang : tidak ada
- Perubahan BB 6 bulan terakhir : tidak ada
BB sebelum 46 kg

2. Selama sakit
- Jenis diet : Zonde Fudding
- Pasien minum dan makan dengan cara disonde oleh perawat,
pasien mendapatkan diet zoned fudding (zf).
- Usia Nn.A 33 tahun, Tb 150 cm dan bb 46kg.
Kebutuhan nutrisi : (kkal)
= 66 + (13,7 x Berat badan dalam kg) + (5 x tinggi badan
dalam cm) – (6,8 x usia)
= 66 + (13,7 x 46 kg) + (5 x 150) – (6,8 x 33)
= 66 + 630,2 + 750 – 224,4
= 1221,8 kkal

Kebutuhan Protein
= 15% x total kebutuhan kalori/4
= 15% x 1221,8/4
= 45,81 gram

Kebutuhan Lemak
= 20% x total kebutuhan kalori/9
= 20% x 1221,8/9
= 27,15 gram

Kebutuhan karbohidrat
= 65% x total kebutuhan kalori/4
= 65% x 1221,8/4

65
 = 198,54 gram

Kebutuhan cairan pasien

30-40cc/kgBB/24jam
BB: 46 kg
Kebutuhan cairan:
30 x 46 = 1380 cc
40 x 46 = 1840 cc

Jenis diet
Jumlah kalori : 1221,8 kkal
Frekuensi makan : 6 kali
Porsi yang harus dihabiskan : 250cc
Banyaknya minum dalam sehari : 500cc

Kebutuhan cairan pasien setiap kenaikan suhu

( ( 10 % × cairanmasuk ) × Jumlah kenaikan suhu ) + IWLnormal
24 jam
IWL (Insensible Water Loss)
IWL = 15 x 46kg/24 jam
= 690/24jam = 28,75 cc/jam

B. Pola Eliminasi
1. Sebelum sakit
a. Buang air besar BAB
- Frekuensi : tidak terkaji
- Waktu : tidak terkaji
- Konsistensi : tidak terkaji
- Posisi waktu BAB : tidak terkaji
- Penghantar untuk BAB : tidak ada
- Keluhan : tidak ada keluhan

66
 b. Buang air kecil (BAK)
- Frekuensi : tidak terkaji
- Jumlah : Tidak terkaji
- Warna : Tidak terkaji
- Bau : Tidak terkaji
- Keluhan : Tidak ada keluhan
2. Selama sakit
a. Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi: 1 kali
- Waktu: Tidak menentu
- Warna: Kecokelatan
- Konsistensi: cair
- Posisi waktu BAB: tidur (menggunakan pampers)
- Penghantar untuk BAB: Tidak ada
- Pemakaian obat; Tidak ada
- Keluhan: Tidak ada keluhan
b. Buang air kecil (BAK)
- Frekuensi: tidak terkaji
- Warna: kuning jernih
- Bau: Tidak terkaji
- Jumlah : 900 cc/24 jam
- Keluhan: Tidak terkaji
- Alat bantu buang air kecil: DC dengan ukuran 16.
Cairan masuk C Cairan IWL
Keluar
RL 500 ml Urine 28,75 cc x 7 jam =
900 cc 201,25 cc/7 jam
Sonde
2 250 cc x 6 = 1.500 cc

Total: 2000

Cairan masuk - cairan keluar

67
 2000 – 900 = + 1100 cc

C. Pola Aktifitas istirahat-tidur

1. Sebelum sakit
a. Keadaan aktifitas sehari-hari
- Kebiasaan olahraga : keluarga pasien mengatakan setiap
pagi pasien jalan kaki didepan rumah.
- Lingkungan rumah/tempat kerja : luas
- Alat bantu untuk memenuhi aktifitas setiap hari : tidak ada
- Apakah kegiatan sehari-hari dapat dilakukan sendiri,
bantuan alat, orang lain, sangat tergantung.
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Mandi 
Berrpakaian/berdandan 
Eliminasi 
Mobilisasi di tempat tidur 
Pindah 
Ambulasi 
Naik tangga 
Memasak 
Belanja 
Merapikan rumah 

Ket. 0 = mandiri
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
4 = tergantung total
b. Kebutuhan tidur
- Jumlah tidur dalam sehari
 Tidur siang : keluarga pasien mengatakan rutin tidur
siang.

68
  Tidur malam : keluarga pasien mengatakan tidur cepat
yaitu jam 21.30 malam.
- Apakah tidur malam yang diutamakan atau tidur siang yang
diutamakan : tidak terkaji
- Kebiasaan pengantar tidur : tidak terkaji
- Apakah klien selalu tidur dengan teman atau seorang diri :
keluarga mengatakan tidur sendiri kadang tidur bersama
ibunya.
- Perangkat/alat yang selalu digunakan untuk tidur : selimut
dan bantal
- Keluhan dalam hal tidur : tidak terkaji
c. Kebutuhan istirahat
- Berapa lama : tidak terkaji
- Kegiatan untuk mengisi waktu luang : tidak terkaji
- Dalam suasana yang bagaimana klien dapat istirahat dan
mengisi waktu luang : tidak terkaji

2. Selama sakit
a. Keadaan Aktifitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di TT 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 

Ket. 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total

69
 b. Kebutuhan tidur
- Jumlah tidur dalam sehari
Tidur siang : tidak terkaji
Tidur malam : tidak terkaji
- Penghantar untuk tidur: tidak terkaji.
- Keluhan tidur : tidak terkaji.
c. Kebutuhan Istirahat
Tidak terkaji

D. Pola Kebersihan Diri

1. Kebersihan kulit
- Kapan kebiasaan mandi : keluarga pasien mengatakan 2 x
sehari
- Apakah mandi menggunakan sabun/kosmetik/krim : keluarga
pasien mengatakan mandi menggunakan sabun
- Keluhan : Tidak ada keluhan
2. Kebersihan rambut
- Kebiasaan mencuci rambut : keluarga pasien mengatakan
menggunakan shampoo setiap kali mandi.
3. Kebersihan telinga :
- Kapan merawat/membersihkan telinga : keluarga pasien
mengatakan merawat/membersihkan telinga setiap 5-7 hari
sekali atau saat telinga kotor.
- Apakah menggunakan alat pendengar, bagaimana cara
merawatnya : keluarga pasien mengatakan tidak menggunakan
alat bantu dengar
4. Keluhan mata :
- Kebiasaan membersihkan mata : tidak terkaji
- Keluhan : tidak terkaji.
5. Kebersihan mulut

70
 - Berapa kali menggosok gigi tiap hari, kapan? Keluarga pasien
mengatakan 2x pagi dan sore
- Apakah menggunakan pasta gigi : keluarga pasien mengatakan
menggunakan pasta gigi
- Keluhan : tidak terkaji
6. Kebersihan kuku :
- Kapan memotong kuku: keluarga pasien mengatakan
memotong kuku ketika sudah dirasa panjang
- Apakah biasa menggunakan cat kuku : keluarga pasien
mengatakan tidak biasa menggunakan cat kuku.

E. Pola Managemen Kesehatan – Persepsi Kesehatan

1. Pemahaman tentang arti sehat : tidak terkaji
2. Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan, diet, latihan dan olah
raga, pengobatan, terapi : Keluarga pasien mengatakan lebih
banyak dirumah.
3. Gaya hidup yang berhubungan dengan kesehatan :
a. Penggunaan tembakau
- Keluarga pasien mengatakan tidak menggunakan tembakau
b. Penggunaan NAPZA :
- Keluarga pasien mengatakan tidak menggunakan NAPZA
c. Alkohol
- Keluarga pasien mengatakan tidak mengonsumsi alcohol
d. Kopi
- Keluarga pasien mengatakan tidak mengkonsumsi kopi
e. Intelektual
- Tidak terkaji

F. Pola reproduksi-seksualitas

71
 Pola seksualitas : keluarga pasien mengatakan ada riwayat penyakit
keturunan (epilepsi).

G. Pola kognitif – persepsi/sensori

1. Keadaan mental
- Pasien tidak sadar (somnolen)
2. Tingkat ansietas
- Keluarga pasien mengatakan saat dipasang alat pasien gelisah.
3. Tingkat pendidikan
- SMU
4. Kemampuan mengambil keputusan : keluarga pasien mengatakan
dibantu ibu dan ayahnya karena pasien mengalami gangguan pada
kesehatan jiwanya.
5. Berbicara/berkomunikasi
a. Isi
- Tidak terkaji
b. Bahasa yang dikuasai
- Jawa
- Indonesia
c. Kemampuan membaca: keluarga pasien mengatakan tidak bisa
membaca.
d. Kemampuan berkomunikasi: tidak terkaji
e. Kemampuan memahami informasi: tidak terkaji
f. Ketrampilan berinteraksi: tidak terkaji
6. Pendengaran
- Alat bantu dengar : keluarga pasien mengatakan tidak
menggunakan alat bantu dengar
- Terganggu : tidak terkaji
7. Penglihatan
- Kacamata : keluarga pasien mengatakan tidak menggunakan
kacamata.

72
 8. Perabaan
- Tangan klien menggenggam terus
9. Persepsi Ketidaknyamanan
- Tidak terkaji
10. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan
- Tidak terkaji

H. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri

Pola Konsep Diri
- Gambaran diri:
Tidak terkaji
- Ideal diri:
Tidak terkaji
- Harga diri
Tidak terkaji
- Peran diri
Tidak terkaji
- Identitas diri
Tidak terkaji

I. Pola Mekanisme Koping

1. Pengambilan keputusan
- Keluarga pasien mengatakan dibantu ibu dan ayahnya dalam
pengambilan keputusan.
2. Hal-hal yang dilakukan jika mempunyai masalah
- Keluarga pasien mengatakan selalu menangis

J. Pola Peran – berhubungan

1. Pentingnya keluarga : tidak terkaji
2. Struktur dan dukungan keluarga : keluarga sangat mendukung
klien

73
 3. Proses pengambilan keputusan keluarga : Keluarga pasien
mengatakan proses pengambilan keputusan didiskusikan oleh ibu
dan ayahnya.
4. Masalah dan atau keprihatinan keluarga
- Hubungan dengan anak saudara : hubungan dengan orang tua
dan saudara sangat baik
- Hubungan perkawinan : Keluarga pasien mengatakan belum
menikah.
5. Hubungan dengan orang lain
a. Keluarga pasien mengatakan pasien sulit berinteraksi dengan
orang lain.
b. Sistem pendukung
- Keluarga
- Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit sangat baik
6. Selama sakit
- Bagaimana hubungan dengan anggota keluarga : sangat baik
- Bagaimana hubungan dengan masyarakat : sangat baik

K. Pola Nilai dan keyakinan

1. Sebelum sakit
- Agama : Islam
- Larangan agama : tidak ada
- Kegiatan keagamaan : keluarga pasien mengatakan jarang
sholat.
2. Selama sakit
- Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan selama di rumah
sakit : klien tidak mengikuti kegiatan keagamaan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pengkajian Status Nutrisi (ABCD):

74
A. Antropometri:
- TB: 150 cm
- BB: 46 kg
- IMT= 1,5 x 1,5=2,25

= 46:2,25= 20,45 (BB ideal)

[TB-100]-[(TB-100) x 10%] 
[150-100]-[(150-100) x 10%] 
50 – 5,0 = 45 kg

B. Biokimia: Hasil pemeriksaan pada tanggal 28 November 2022

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN

13.2 – 17.3
Hemoglobin 15,6 g/dL

40.0-54.0
Hematokrit 50,0 %

4.5-11.5
Lekosit 14,7 Ribu/mmk

18-24
Limfosit 12,8 %

150-450
Trombosit 276 Ribu/mmk

70-140
Glukosa sesaat 110.0 mg/dL
POCT

136-146
Natrium 139,4 mmol/L

3,5-5,1
Kalium 3,48 mmol/L

98.0-107.0
Chlorida 100,8 mmol/L

8.40-10.20
Calium 9,4 mmol/L

C. Clinic Sign: Tugor kulit elastis, mukosa mulut kering dan keadaan
pasien lemah dan penurunan kesadaran (somnolen)

75
D. Diet: ZF (zoned fudding) dengan frekuensi makan 6x24/jam.
- Pasien terpasang infus RL 500
- Pasien terpasang DC
- Pasien terpasang selang NGT
- Pasien terpasang tali restraint ditangan kanan dan kiri
- Membran mukosa bibir kering

1. Pengukuran TB: 150 cm

2. Pengukuran BB 46 kg. BB Ideal 20,45 Kg

IMT = 1,5 x 1,5=2,25

= 46:2,25= 20,45 (BB ideal)

3. Pengukuran tanda vital

a. Tekanan darah : 140/58 mmHg, diukur dilengan kiri,
posisi pasien tidur, ukuran manset 24-32 cm.
b. Nadi : 57×/mnt, iregular, diukur di radialis, kualitas
teraba kuat
c. Suhu : 36,50C, diukur di frontalis
d. Respirasi : 20×/mnt, regular
e. Saturasi oksigen: 98%
4. Tingkat kesadaran dengan metode kualitatif dan atau
kuantitatif
a. Kualitatif : Somnolen
b. Kuantitatif dengan Glassglow Coma Skala : Respon
buka mata (Eye = E), respon bicara (Verbal = V),
respon motorik (M).
Cara mendokumentasikan GCS = E 1 V 1 M 5

5. Keadaan umum :

76
 Sakit sedang. Alasan : Pasien terlihat tidak kooperatif, tingkat
kesadaran somnolen, pasien terlihat gelisah, pasien terbaring
ditempat tidur keluarga pasien mengatakan awalnya mengeluh
pusing, mual dan muntah. Pasien terpasang infus RL 500,
pasien terpasang DC, pasien terpasang oksigen nasal canule 3
lpm pasien terpasang selang NGT, pasien menggunakan
pampers untuk tempat BAB dan tangan kanan kiri terpasang
tali restraint.

6. Urutan Pemeriksaan fisik :

a. Integumen secara umum :
Warna kulit kecoklatan, tekstur halus, turgor kulit lembab,
kulit teraba hangat, tidak ada perubahan pada kulit.
b. Kepala
 Bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih, tidak ada
luka dan ketombe
 Terdapat uban pada rambut
 Pertumbuhan rambut : distribusi merata, tipis.
 Kesan wajah : simetris, wajah pasien tampak datar dan
tidak ada pembengkakan.
c. Mata
 Kebersihan, gangguan pada mata : tidak ada kemerahan
dan air mata,
 Konjungtiva anemis
 Sklera keruh
 Tidak ada icteric sclera
 Pemeriksaan pupil : tidak terkaji
 Refleks terhadap cahaya : tidak terkaji
 Pemeriksaan nervus II,VI tidak dilakukan, pasien
penurunan kesadaran.

77
d. Telinga
 Fungsi/tajam pendengaran : (nervus VIII tidak terkaji)
pasien mengalami somnolen.
 Bentuknya : simetris
 Periksa lubang telinga: bersih
 Tidak ada cairan ditelinga
 Klien tidak menggunakan aksesoris.
e. Hidung
 Posisi septum : ditengah
 secret hidung : tidak ada
 Nyeri sinus, polip : tidak ada
 Penggunaan aksesoris : tidak ada
 Pasien memakai masker
 Nervus I tidak terkaji, pasien somnolen.
f. Mulut dan tenggorokan
 Kemampuan berbicara : tidak terkaji
 Keadaan bibir : kering
 Uvula : tidak terkaji
 Nervus IX tidak terkaji, pasien somnolen
 Warna lidah : tidak terkaji
 Kondisi gigi : tidak ada masalah
 Orofaring : suara parau
 Penggunaan aksesoris, kawat gigi geligi tidak ada
g. Leher
 Bentuk leher simetris,
 Tidak terdapat pembesaran thyroid dan getah bening
 Nervus IX tidak terkaji, pasien somnolen
h. Tengkuk
 Tidak terkaji, pasien somnolen

78
i. Dada
1) Inspeksi
 Bentuk dada simetris
 Kelainan bentuk dada: tidak ada
 Retraksi dada : tidak ada
 Ketinggalan gerak : tidak ada
 Jenis pernafasan : diafragma
 Tidak terdapat pembengkakan didada
 Warna kulit dada kecoklatan
 Tidak ada hiperpigmentasi
 Ictus cordis tidak nampak
2) Palpasi
 Simetris pada waktu bernafas
 Rasa sakit : tidak terkaji
 Tidak ada masa
 Pernafasan : 20x/menit
 Ictus cordis : Tidak terkaji
 Heart rate : 89x/menit
3) Perkusi
Suara sonor pada semua lapang paru dan suara pekak
pada daerah jantung, Batas kiri jantung atas di ICS 2
linea parastrenalis kiri dan batas kiri jantung bawah ICS
5 medial linea midklavikularis kiri.
Batas kanan jantung atas ICS 2 linea parastrenalis
kanan dan batas kanan jantung bawah ICS 4 di linea
parasternalis kiri.
4) Auskultasi
 Suara seluruh lapang paru : vesikuler
 Bunyi suara nafas tambahan : tidak ada
 Bunyi jantung I, II : lub-dub

79
  Irama bunyi jantung : teratur
j. Payudara
1) Inspeksi
 Bentuk : simetris
 Bersih
 Putting susu tepat berada ditengah uvula
 Konfigurasi putting susu kanan dan kiri sama
2) Palpasi
 Tidak ada massa
k. Punggung
 Bentuk : tidak ada kelainan bentuk tulang
 Tidak terdapat masa pada punggung
 Tidak ada lesi
l. Abdomen
1) Inspeksi
 Warna kulit : cokelat
 Simetris
 Pusar bersih dan tidak menonjol
 Tidak terdapat acites
 Kulit abdomen lembab
2) Auskultasi
 Frekuensi peristaltic : 15 x/menit
 Intensitas peristaltic : ringan
3) Perkusi
Tidak dilakukan
4) Palpasi
Tidak terkaji, pasien somnolen
m. Anus dan rectum
Tidak ada keluhan hemoroid
n. Genitalia

80
 Pada perempuan
 Terdapat sedikit keputihan
 Tidak ada benjolan
 Terdapat sedikit bau khas
 Tidak ada lendir
o. Ekstermitas
1) Atas
 Anggota gerak lengkap
 Kelainan jari : tidak ada
 Kesimetrisan : simetris
 Clubbing Finger : tidak ada
 Oedema/tidak ada
 Capillary refill time (CRT) < 3 detik, ROM pasien
menurun.
 Tangan kanan terpasang infus RL 500 ml
 Kekuatan otot tangan kanan dan kiri 4.
2) Bawah
 Kelengkapan anggota gerak : lengkap
 Varices : tidak ada
 Oedema tidak ada
 Tonus otot kaki kanan 4 dan kaki kiri 4
 Capillary refill time (CRT) < 3 detik, ROM pasien
menurun.
3) Perubahan bentuk tulang : tidak ada
4) Perabaan akral : hangat
p. Pengkajian jatuh (Skala Morse)
No Variabel Nilai Skor
1. Riwayat Jatuh Tidak 0
Ya 25 25

81
No Variabel Nilai Skor
2. Diagnosa Tidak 0
Sekunder Ya 15 15
2. Penggunaan Alat Tidak 0 0
Bantu bergerak/bedrest/dgn
bantuan perawat
Krug/tongkat/walker 15
Furniture 30
4. Intravena Atau Tidak 0
Tepasang Infus Ya 20 20
5. Cara Berjalan Normal/bedrest/dengan 0
kursi roda
Terdapat kelemahan 10 10
Terdapat gangguan 20
6. Status Mental Orientasi baik (mengerti 0 0
kemampuan sendiri)
Merasa diri mampu 15
lebih dari
kenyataan/lupa
keterbatasan gerak
Skor (55: resiko tinggi) 65

q. Reflek-reflek neurologi :
- Reflek fisiologis :
 Biseps: tidak terkaji
 Triseps: tidak terkaji
 Achiles: tidak terkaji
- Reflek patologis :
 Babinski : tidak terkaji

82
V. DIAGNOSTIK TEST
1. Laboratorium
Pemeriksaan tanggal 05 Desember 2022

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN

13.2 – 17.3
Hemoglobin 10,6 g/dL

40.0-54.0
Hematokrit 33,0 %

4.5-11.5
Lekosit 10,0 Ribu/mmk

18-24
Limfosit 20,1 %

150-450
Trombosit 276 Ribu/mmk

70-140
Glukosa sesaat 110.0 mg/dL
POCT

136-146
Natrium 139,4 mmol/L

3,5-5,1
Kalium 3,48 mmol/L

98.0-107.0
Chlorida 100,8 mmol/L

8.40-10.20
Calium 9,4 mmol/L

Negative
HBsAg (Rapid) Negative Negative

2. Hasil MSCT
Pada tanggal 05 Desember 2022

83
 KESAN:
Non kontras head MSCT: SDH temporo-fronto parietal sinistra dan
SAH minimal, DD: CVA//post trauma

3. Hasil EKG
Pada tanggal 05 Desember 2022
KESAN:
Sinus rhythm. Normal EKG

4. Hasil Rontgen Thorax

Pada tanggal 05 Desember 2022

84
VI. PROGRAM PENGOBATAN dan Analisa Obat
1. Program Pengobatan Non Parenteral
No Nama Dosis Waktu Rute
Obat Pemberian
1. Betahistin 2 x 6 mg 12.00 WIB Oral
20.00 WIB

2. Program Pengobatan Parenteral

No Nama Dosis Waktu Rute
Obat Pemberian
1. Manitol 4 x 125 gr 08.00 WIB IV
12.00 WIB
16.00 WIB
24.00 WIB
2. Asam 3 x 500 08.00 WIB IV
Tranexamat mg 16.00 WIB
24.00 WIB

85
 3. Furosemide 2 x 40 mg 11.30 WIB IV
18.00 WIB

3. Analisa Obat
No Nama Indikasi Kontra Efek Implikasi
. Obat Indikasi Samping Keperawatan
1. Betahist Untuk Hipersensitif, - Sakit Mengkaji
in vertigo, mengidap kepala adanya
tinnitus, dan feokromosito - Mual muntah, dan
gangguan ma (tumor - Muntah sembelit
pendengaran langka pada - Nyeri ulu
yang terkait kelenjar hati atau
pada pasien adrenal). sembelit
dengan - Kembung
penyakit - Pembengka
Meniere. kan pada
wajah,
bibir, lidah,
dan
tenggoroka
n
- Sesak
napas
- Sulit
menelan

2. Mannito untuk pada pasien - Demam, Mengkaji

l menurunkan dengan - Mengggi adanya
tekanan hipersensitivit - Sakit demam dan
intrakranial as terhadap kepala, muntah.
dan obat ini, - Pilek
intraokular kondisi - Buang air
yang tinggi, anuria, edema kecil jadi
seperti pada paru yang lebih
kasus cedera berat, gagal sering
otak ginjal, dehidra - Pusing
traumatik si berat, atau
dan edema penglihata
glaukoma. metabolik, n kabur
Obat ini penyakit - Mual atau
juga dapat ginjal muntah
digunakan progresif,
untuk fase dan perdaraha
oliguria n intrakranial
gagal ginjal aktif.

86
 akut dan
ekskresi
substansi
toksik
3. Asam Cervical Gangguan Mual, Mengkaji
tranexa conisation, ginjal yang muntah, diare, adanya mual
mat abnormal berat, pusing pada muntah dan
perdarahan penyakit injeksi diare.
setelah tromboemboli intravena
operasi, k cepat
perdarahan
ekstrasi gigi
pada pasien
hemofilia
4. furosem Gagal Pada kondisi Haus, Observasi
ide jantung, hipersensitivit hipokalemia, tekanan darah
edema paru as terhadap hipotensi, pasien
akut, furosemid dan mulut kering,
hipertensi anuria lesu, gelisah,
dehidrasi,
sakit kepala,
mengantuk

VII. PROGRAM TINDAKAN

a. Atur posisi tidur pasien

b. Mengukur tanda-tanda vital

c. Pantau tingkat kesadaran pasien

d. Mengobservasi status neurologis

e. Monitor intake-output

f. Pemberian obat sesuai dengan jadwal dan dosis

g. Infus RL 20 tpm

h. Edukasi terkait tindakan yang diberikan

87
VIII. RENCANA PULANG
a. Berikan informasi tentang obat yang akan diberikan, baik waktu
minum obat, jumlah obat, efek samping yang mungkin muncul, cara
minum obat saat dirumah
b. Edukasi terkait tahap penyembuhan dengan latihan gerak otot
c. Edukasi terkait kontrol dan obat-obatan yang dikonsumsi selama di
rumah
d. Edukasi terkait penanganan mandiri bila terjadi kegawatan dan tidak
ada penolong.
e. Jelaskan bahwa obat harus di habiskan.
f. Berikan informasi tentang pentingnya menjaga kebersihan.

B. Analisis Data
Nama Pasien : Nn.A Tanggal : 05 Desember 2022
Ruangan : Galilea 2 saraf Jam : 09:45 WIB
NO. DATA MASALAH PENYEBAB
1. DS: Resiko perfusi Hipertensi
- serebral tidak
DO: efektif
- TD: 140/50 mmHg
- Nadi: 57x/menit

88
 - Kesadaran pasien
somnolen
- GCS: E:1, V:1, M:5
- Pasien terlihat gelisah
- Pasien terpasang tali
restraint
- KESAN MSCT:
Non kontras head
MSCT: SDH temporo-
fronto parietal sinistra
dan SAH minimal,
DD: CVA//post
trauma

2. DS: Gangguan Gangguan

DO: mobilitas fisik neuromuscular
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
(somnolen)
- Pasien terbaring
ditempat tidur
- kekuatan otot menurun
4 4
4 4
- Rentang gerak ROM
menurun
- Pasien terlihat gelisah
3. DS: Deficit perawatan Gangguan
DO : diri neuromuskuler
- kekuatan otot menurun
4 4
4 4
- Rentang gerak ROM
menurun
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
(somnolen)
- Keadaan aktifitas
perawatan diri
tergantung total:
- Toileting pasien skor
4, dibantu orang lain
- Mandi skor 4, dibantu
orang lain
- Berpakaian skor 4,
dibantu orang lain.

89
 - Pasien makan/minum
skor 4, dibantu orang
lain
- Mobilitas TT skor 4,
dibantu orang lain
- Berpindah skor 4,
dibantu orang lain.
- Ambulasi/ROM skor
4, dibantu orang lain.

4. DS: Risiko jatuh Penurunan

- tingkat
DO: kesadaran
- Skala morse 55 (risiko
tinggi)
- Usia pasien 33 tahun
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
(somnolen)
- Pasien terlihat gelisah
5. DS: Resiko infeksi Ketidakadekuat
DO: an pertahanan
- Lekosit 14,7 ribu/mmk tubuh sekunder
- Limfosit 12,8 %

C. Daftar Diagnosis Keperawatan

NO. Diagnosa Keperawatan Tanggal
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif 05 Desember 2022
dibuktikan dengan faktor resiko hipertensi
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan 05 Desember 2022
gangguan neuromuskuler ditandai dengan:
DS:
DO :
- kekuatan otot menurun
4 4
4 4
- Rentang gerak ROM menurun
- Pasien mengalami penurunan
kesadaran (somnolen)
- Keadaan aktifitas perawatan diri
tergantung total:
- Toileting pasien skor 4, dibantu orang
lain
- Mandi skor 4, dibantu orang lain

90
 - Berpakaian skor 4, dibantu orang
lain.
- Pasien makan/minum skor 4, dibantu
orang lain
- Mobilitas TT skor 4, dibantu orang
lain
- Berpindah skor 4, dibantu orang lain.
- Ambulasi/ROM skor 4, dibantu orang
lain.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan 05 Desember 2022
dengan gangguan neuromuscular otot
ditandai dengan:
DS:
DO:
- Pasien mengalami penurunan
kesadaran (somnolen)
- Pasien terbaring ditempat tidur
- kekuatan otot menurun
4 4
4 4
- Rentang gerak ROM menurun
- Pasien terlihat gelisah
4. Risiko jatuh dibuktikan dengan penurunan 05 Desember 2022
tingkat kesadaran

Iis Ariska
5. Resiko infeksi dibuktikan dengan faktor 05 Desember 2022
resiko ketidakadekuatan pertahanan tubuh
sekunder

91
D. Rencana Keperawatan
Nama Pasien : Nn.A Tanggal : 05 Desember 2022
Ruangan : Galilea 2 saraf Jam : 09:45 WIB
NO. Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1. Senin, 05 Desember 2022 Senin, 05 Desember 2022 Senin, 05 Desember 2022 Senin, 05 Desember 2022
Jam: 09:46 WIB Jam: 09:48 WIB Jam: 09:50 WIB Jam: 09:52 WIB

D.00017 L.02014 I.09325

Resiko perfusi serebral tidak Perfusi Serebral Manajemen Peningkatan
efektif Tekanan Intrakranial

Resiko perfusi serebral tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan 1. Tekanan intrakranial
efektif dibuktikan dengan faktor keperawatan selama 1x24 gejala peningkatan TIK adalah nilai tekanan
risiko hipertensi jam, diharapkan perfusi (TTV dan tingkat yang ada didalam
serebral meningkat dengan kesadaran tiap 1 jam) rongga kepala, jika
kriteria hasil: tekanan intrakranial
1. Tingkat kesadaran meningkat dalam
meningkat batas abnormal maka
2. Gelisah menurun akan memperburuk
Iis Ariska 3. Tekanan darah sistolik kondisi
membaik dengan 2. Berikan posisi 2. Posisi semi fowler
rentang nilai 120-130 semifowler bertujuan untuk
mmHg menurunkan tekanan

92
 4. Tekanan darah intrakranial dan
diastolik membaik mencegah terjadinya
dengan rentang nilai peningkatan tekanan
80-90 mmHg intracranial
5. Kesadaran membaik 3. Kolaborasikan 3. Pemberian obat dapat
6. Reflek saraf membaik pemberian obat membantu proses
Furosemide dengan pemulihan kondisi
dosis 2 x 40 mg pada pasien.
Iis jam 11.30 WIB,
diberikan secara IV.

Iis
Ariska

Ariska
Iis Ariska
2. Senin, 05 Desember 2022 Senin, 05 Desember 2022 Senin, 05 Desember 2022 Senin, 05 Desember 2022
Jam: 09.54 WIB Jam: 09.56 WIB Jam: 09.58 WIB Jam: 10.00 WIB
D.0109 L. 11103 Dukungan perawatan diri
Deficit Perawatan Diri Perawatan diri I. 11348
Setelah dilakukan tindakan
Defisit perawatan diri keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi
berhubungan dengan gangguan jam diharapkan perawatan kebutuhan alat bantu
neuromuskuler ditandai dengan: diri meningkat dengan kebersihan diri, 1. Tingkat
DS: kriteria hasil: berpakaian, berhias, kemandirian yaitu
DO : - Kemampuan mandi dan makan. kemampuan dalam
- kekuatan otot menurun 2. Sediakan lingkungan menyelesaikan

93
 4 4 meningkat yang terapeutik suatu hal yang
4 4 - Kemampuan (suasana hangat, menjadi tolak ukur
- Rentang gerak ROM mengenakan pakaian rileks, menjaga dalam membantu
menurun meningkat privasi) perawatan diri
- Pasien mengalami - Kemampuan makan 3. Lakukan oral 2. Lingkungan
penurunan kesadaran meningkat hygiene setiap hari terapeutik
(somnolen) - Kemampuan toileting 4. Mandikan pasien mendorong
- Keadaan aktifitas meningkat setiap hari terjadinya proses
perawatan diri tergantung - Mempertahankan 5. Bantu membersihkan penyembuhan pada
total: kebersihan mulut BAB, BAK klien
- Toileting pasien skor 4, meningkat 6. Bantu memberikan 3. Menjaga kebersiha
dibantu orang lain - Mempertahankan makan dan minum mulut pasien
- Mandi skor 4, dibantu kebersihan diri 7. kolaborasi dengan 4. Menjaga
orang lain meningkat keluarga untuk kebersihan kulit
- Berpakaian skor 4, membantu pasien
dibantu orang lain. memenuhi 5. Menjaga
- Pasien makan/minum kebutuhan pasien kenyamanan pasien
skor 4, dibantu orang lain 6. Memenuhi
- Mobilitas TT skor 4, kebutuhan nutrisi
dibantu orang lain pasien
Iis 7. keluarga
- Berpindah skor 4,
merupakan orang
dibantu orang lain.
terdekat dengan
- Ambulasi/ROM skor 4,
pasien
dibantu orang lain.
Ariska Iis

94
 Ariska

Iis Ariska

Iis Ariska

3. Senin, 05 Desember 2022 Senin, 05 Desember 2022 Senin, 05 Desember 2022 Senin, 05 Desember 2022
Jam: 10:02 WIB Jam: 10:02 WIB Jam: 10:02 WIB Jam: 10:02 WIB
D.0143 L. 14138 I. 14540
Resiko Jatuh Tingkat jatuh Pencegahan jatuh

Risiko jatuh dibuktikan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Hitung resiko jatuh
penurunan tingkat kesadaran
Iis Ariska
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan tingkat
jatuh menurun dengan
kriteria hasil:
1. Jatuh dari tempat tidur
menurun 2. Pasang handrail tempat
2. Jatuh saat dipindahkan
menurun
1. Untuk mengetahui
dengan menggunakan adanya nyeri dan
skala morse keluhan lain sehingga
dapat menentukan
intervensi yang akan
dilakukan
2. Keluarga dapat
tidur membantu pasien
dalam meningkatkan
ambulasi

3. Anjurkan memanggil 3. Untuk mencegah luka

perawat jika tekan selama bed rest
membutuhkan bantuan
untuk berpindah

95
 4. Kolaborasi dengan
keluarga untuk 4. Untuk menghindari
menjaga klien saat kekakuan pada otot
berkunjung
Iis
Iis Ariska

Ariska

Iis Ariska

96
E. Catatan Perkembangan
Nama Pasien : Nn.A
Ruangan : Galilea 2 Saraf
Diagnosa Medis : Vertigo

HARI I
NO. DK/MK Hari/Tgl PERKEMBANGAN TANDA
(SOAPIE) TANGAN
1. Senin, 05 Senin, 05
Desember Desember
2022 2022
Iis Ariska
Resiko 10:00 WIB I:
perfusi 1. Memonitor tanda dan
serebral tidak gejala peningkatan TIK
efektif (TTV dan tingkat
dibuktikan kesadaran tiap 1 jam)
dengan DS:
faktor resiko DO:
hipertensi - TD 130/80 mmHg,
- Pasien terlihat
gelisah
- Tingkat kesadaran
pasien somnolen
10:05 WIB 2. Memberikan posisi
semifowler
DS:
DO:
- pasien dalam posisi Iis Ariska
supinasi
- Pasien sewaktu-
waktu gelisah
11:33 WIB 3. Mengkolaborasikan
pemberian obat
Furosemide dengan
dosis 40 mg pada jam
11.30 WIB, diberikan Iis Ariska
secara IV.
DS:
DO:
- Pasien sudah
diberikan
Furosemide dengan

97
 dosis 40 mg melalui
IV pada jam 11.33
WIB

13.20 WIB E:
S:
O:
- TD 135/83 mmHg, Iis Ariska
- S: 36,5oC
- N:80x/menit
- SpO2: 95%
- RR:19x/menit
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
(somnolen)
- Pasien terlihat gelisah
- Pasien dalam posisi
supinasi
- Pasien sudah
diberikan obat
Furosemide secara IV
- Tidak ada alergi
terhadap obat
A:
- Masalah resiko
perfusi serebral tidak
efektif belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
1,2,3
2. Senin, 05 Senin, 05
Desember Desember
2022 2022
10:30 WIB I:
Defisit 1. Menyediakan
perawatan lingkungan yang Iis Ariska
diri terapeutik (suasana
berhubungan hangat, rileks, menjaga
dengan privasi)
gangguan DS:
neuromuskul DO:
er
- Tirai kamar pasien
selalu ditutup
sebelum dan
sesudah

98
 melakukan
tindakan
10.35 WIB 2. Melakukan oral
hygiene setiap hari
DS:
DO: Iis Ariska

- setiap pagi pasien

selalu dilakukan
oral hygiene

12:30 WIB 3. Membantu

membersihkan BAB,
BAK
DS:
DO:
- Perawat membantu
pasien saat BAB.
13.00 WIB 4. Membantu memberikan
makan dan minum
DS:
DO:
- semua aktivitas
pasien dibantu
total oleh perawat
- Pasien makan Iis Ariska
melalui selang
NGT (sonde)

13.30 WB 5. Mengkolaborasi dengan

keluarga untuk
membantu memenuhi
kebutuhan pasien
DS:
DO:
- Keluarga
diberikan edukasi
terkait untuk
menyiapkan
kebutuhan pasien
(sarung, sabun
cair, listerine,
pakaian ganti)
Iis Ariska

99
 13.30 WIB E:
S:
O:
- Klien masih dalam
posisi supinasi
- Klien mengalami
penurunan kesdaran
(somnolen)
- Klien bedrest selama
dirumah sakit
- Semua kegiatan klien
dibantu oleh perawat
- Klien selalu gelisah Iis Ariska
A:
- Masalah deficit
perawatan diri belum
teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
2,3,4

3. Senin, 05 Senin, 05
Desember Desember
2022 2022
10:08 WIB I
Risiko jatuh 1. Menghitung resiko jatuh Iis Ariska
dibuktikan dengan menggunakan
dengan skala morse
penurunan DS:
tingkat DO:
kesadaran - Saat pertama pasien
masuk ruangan
Galilea 2 Saraf
dikamar 2B,
dilakukan
perhitungan skala
morse.
2. Memasang handrail
10:12 WIB tempat tidur
DS:
DO:
- Pertama kali pasien Iis Ariska
datang handrail
selalu dipasang

100
 -
Pasien terpasang
tali restraint
ditangan
10.14 WIB 3. Mengkolaborasikan
dengan keluarga untuk
menjaga klien saat
berkunjung
DS:
DO:
- Memberikan Iis Ariska
edukasi pada
keluarga untuk
selalu mengawasi
pasien, karena
pasien dalam
keadaan gelisah.

13.40 WIB E
S:
- Keluarga klien
mengatakan selalu
menjaga dan
disamping klien
O:
- Handrail selalu
Iis Ariska
terpasang
- Total skala morse 55
(resiko tinggi)
- Pasien selalu gelisah
walaupun dalam
penurunan kesadaran
- Pasien masih dalam
posisi supinasi
- Klien bedrest selama
dirumah sakit
- Klien mengalami
penurunan kesadaran
A:
- Masalah resiko jatuh Iis Ariska
belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
1,2

101
 HARI II
NO DK/MK Hari/Tanggal PERKEMBANGAN TANDA
(SOAPIE) TANGAN
1. Selasa, 06 Selasa, 06
Desember Desember
2022 2022
07:30 WIB S: Iis Ariska
Resiko perfusi -
serebral tidak O:
efektif - Pernapasan klien
dibuktikan terlihat tidak
dengan faktor berat
resiko - S:36oC
hipertensi - SpO2: 96x/menit
- Pasien masih
dalam posisi
supinasi
- Pasien masih Iis Ariska
dalam penurunan
kesadaran
- Pasien terlihat
gelisah
A
- Masalah resiko
perfusi serebral
tidak efektif
belum teratasi
P
- Lanjutkan
07:33 WIB intervensi
I Iis Ariska
1. Memonitor tanda
dan gejala
peningkatan TIK
(TTV dan tingkat
kesadaran tiap 1 Iis Ariska
jam)
DS:
-
DO: Iis Ariska
- TD 125/98
mmHg,
- Tingkat
kesadaran
somnolen

102
08:00 WIB 2. Memberikan posisi
semifowler
DS:
-
DO:
- pasien dalam Iis Ariska
11:35 WIB posisi supinasi
3. Mengkolaborasikan
pemberian obat
Furosemide dengan
dosis 40 mg pada
jam 11.30 WIB,
diberikan secara IV.
DS:
DO:
- Pasien sudah
diberikan
Furosemide
dengan dosis
40 mg melalui
IV pada jam
11.35 WIB
13.20 WIB E:
S:
O:
- Pernapasan klien
sudah tidak berat
- Klien
menggunakan
oksigen nasal
canule 3 lpm
- klien tidak
menggunakan
masker
- Sesekali klien
terlihat gelisah
- klien dalam
posisi supinasi
- TD 119/90
mmHg,
- N:70x/menit
- Tingkat
kesadaran pasien
somnolen
- Klien sudah

103
 diberikan obat
Furosemide
- Tidak ada reaksi
alergi terhadap
obat
A:
- Masalah resiko
perfusi serebral
tidak efektif
teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan
intervensi 1 dan
3

2. Selasa, 06 Selasa, 06
Desember Desember
2022 2022
07:40 WIB S
- Iis Ariska
Defisit O:
perawatan diri - Klien terlihat
berhubungan gelisah
dengan - Klien sudah
gangguan dimandikan oleh
neuromuskule perawat shift
r malam
- Klien belum
dilakukan oral
hygiene
- Klien belum
diberikan makan
dan minum
melalui selang
NGT
A:
- Masalah deficit Iis Ariska
perawatan diri
belum teratasi
P
- Lanjutkan
intervensi
08:10 WIB I
2. Melakukan oral
hygiene setiap hari
DS:

104
 DO:
- Pasien sudah
dilakukan oral
hygiene
09.20 WIB 3. Membantu
membersihkan BAB,
BAK
DS:
DO:
- Perawat
membantu Iis Ariska
pasien saat
BAB.
09.25 WIB 4. Membantu
memberikan makan
dan minum
DS:
DO:
- Semua
aktivitas
pasien dibantu
total oleh Iis Ariska
perawat
- Pasien dibantu
diberikan
makan dan Iis Ariska
minum
melalui selang
NGT (sonde)

13:30 WIB E
S
-

O
- Klien dalam
posisi supinasi
- Klien masih
dalam penurunan
kesadaran
- Klien sudah
dilakukan oral Iis Ariska
hygiene dan
terdapat kotoran
dimulut
- Klien sudah

105
 diganti pampers
baru karena BAB
- Klien sudah
diberikan makan
dan minum
melalui selang
NGT dengan 250
cc.
A
- Masalah deficit
perawatan diri
teratasi sebagain
P
- Lanjutkan
intervensi 3 dan
4
3. Selasa, 06 Selasa, 06
Desember Desember
2022 2022
07:45 WIB S: Iis Ariska
Risiko jatuh -
dibuktikan O:
dengan - Kulit klien
penurunan teraba hangat
tingkat - Klien dalam Iis Ariska
kesadaran posisi supinasi
- Klien masih
dalam
penurunan
kesadaran
- S:36,6oC Iis Ariska
- SpO2: 99%
- RR:19x/menit
A:
- Masalah
gangguan
mobilitas fisik Iis Ariska
teratasi sebagian
P: Iis Ariska
- Lanjutkan
intervensi
I
07:50 WIB 1. Menghitung resiko
jatuh dengan
menggunakan skala
morse

106
 DS:
DO:
- Perhitungan
Iis Ariska
skala morse
selalu
dilakukan
untuk mengkaji
tingkat resiko
pada pasien.
2. Memasang handrail
07:53 WIB tempat tidur
DS:
DO:
- Handrail selalu
dipasang saat
sebelum dan
sesudah
dilakukan
tindakan
perawatan oleh
perawat
- Pasien
terpasang tali
restraint
ditangan
E
13:40 WIB S:
O:
- Kulit klien
teraba hangat
- Klien masih
dalam posisi
supinasi
- Resiko jatuh
tinggi dengan
20 skor 55
- Handrail selalu
terpasang
- Klien terlihat
masih gelisah
- Tangan klien
terpasang tali
restraint

107
 A:
- Masalah
gangguan
mobilitas fisik
teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan
intervensi 1
dan 2

HARI III
NO DK/MK Hari/ PERKEMBANGAN TANDA
. Tanggal (SOAPIE) TANGAN
1. Rabu, 07 Rabu, 07
Desember Desember
2022 2022
14:30 WIB S Iis Ariska
Resiko perfusi -
serebral tidak O
efektif - Klien terlihat
dibuktikan lemah Iis Ariska
dengan faktor - Klien masih
resiko dalam
hipertensi penurunan
kesadaran
- Klien dalam Iis Ariska
posisi supinasi
- Klien belum
minum obat
sore
A
- Masalah resiko
perfusi serebral
tidak efektif
teratasi sebagian
P
- Lanjutkan Iis Ariska
intervensi
I Iis Ariska
1. Memonitor tanda
dan gejala
14:40 WIB peningkatan TIK

108
 (TTV dan tingkat
kesadaran tiap 1
jam)
DS: Iis Ariska
-
DO:
- TD 115/83
mmHg,
- Tingkat
kesadaran
pasien compos
mentis
3. Mengkolaborasikan
pemberian obat
Furosemide
18.10 WIB dengan dosis 40
mg pada jam 18.00
WIB, diberikan
secara IV.
DS:
DO:
- Pasien sudah
diberikan
Furosemide
dengan dosis
40 mg melalui
IV pada jam
18.10 WIB

E
S:
-
20:30 WIB O:
- Klien terlihat
dalam
penurunan
kesadaran
(somnolen)
- Klien
menggunakan
masker
- TD:110/85

109
 mmHg
- N: 80x/menit
- Pasien sudah
diberikan obat
Furosemide
- Tidak ada alergi
terhadap obat
A
- Masalah resiko
perfusi serebral
tidak efektif
teratasi
P
- Hentikan
intervensi
2. Rabu, 07 Rabu, 07
Desember Desember
2022 2022
14:45 WIB S: Iis Ariska
Defisit O:
perawatan diri - Kulit klien
berhubungan teraba hangat
dengan - Klien memakai Iis Ariska
gangguan baju biasa
neuromuskule - Klien masih
r dalam posisi
supinasi
- Pasien masih
dalam Iis Ariska
penurunan
kesadaran
A:
- Masalah deficit Iis Ariska
perawatan diri
teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan Iis Ariska
intervensi
I
14:50 WIB 3. Membantu
membersihkan
BAB, BAK
DS: Iis Ariska
DO:
- Pasien belum
BAB.

110
 - Pasien BAK
melalui DC
15:10 WIB 4. Membantu
memberikan makan
dan minum
DS:
DO:
- Klien sudah
diberikan
makan dan
minum
melalui NGT,
selama 6x
dalam 24 jam
20:40 WIB E
S:
-
O:
- Kesadaran
klien somnolen
- Klien tidak
mau membuka
mata
- Klien mampu
mengeluarkan
suara
mengerang
- Klien terlihat
gelisah
- Kulit klien
teraba hangat
A:
- Masalah deficit
perawatan diri
teratasi sebagian
P:
- lanjutkan
intervensi
3. Rabu, 07 Rabu, 07
Desember Desember
2022 2022
14.55 WIB S:
Risiko jatuh -
dibuktikan O:
dengan - klien dalam
penurunan posisi supinasi

111
tingkat - tangan masih
kesadaran terpasang tali
restraint
A:
Masalah resiko jatuh
teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi

I:
14.58 WIB 1. Menghitung resiko
jatuh dengan
menggunakan
skala morse
DS:
DO:
- Perhitungan
skala morse
selalu
dilakukan
untuk
mengkaji
tingkat resiko
pada pasien.
15.00 WIB 2. Memasang
handrail tempat
tidur
DS:
DO:
- Handrail
selalu
dipasang saat
sebelum dan
sesudah
dilakukan
tindakan
perawatan
oleh perawat
- Pasien masih
terpasang tali
restraint
ditangan

20.45 WIB E
S:

112
 -
O:
- Klien
menggunakan
pampers
- Klien dalam
penurunan
kesadaran
- Klien terlihat
gelisah
- Klien terpasang
tali restraint
ditangan
- Terdapat
kelemahan otot
- Klien dalam
posisi supinasi
- Klien memakai
masker
A
- Masalah resiko
jatuh teratasi
sebagian
P
- Lanjutkan
intervensi

113
 DAFTAR PUSTAKA

Harsono. (2011). Neurologis Klinis. Yogyakarta: Gadjah Mada Unversity Press.

Kementerian, K. (2019). Hari Stroke SEdunia 2019: Otak Sehat, SDM Unggul.
P2PTM Kemenkes RI.
LeMone. (2014). Buku Ajar Keperawata Medikal Bedah Gangguan Neurologi.
Jakarta: EGC.
Muttaqin, A. (2011). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan . Jakarta: Salemba Medika.
Oktavianus. (2014). Asuhan Keperawatan Pada Sistem Neurobehavior. Jakarta:
Graha Ilmu.
Pinzon. (2019). AWAS STROKE : Pengertian, Gejala, Tindakan, Perawatan, &
Pencegahan. Yogyakarta: Penerbit Andi.
PPNI. (2017)). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI). Jakarta: DPP
PPNI.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kroteria
Hasil Keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standat Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi I . Jakarta: DPP PPNI
Satyanegara. (2014). Ilmu Bedah Saraf. Jakarta: Gramedika Pustaka Utama.
Scott, R. J. (2011). Master Plan Ilmu Bedah Disertai Contoh Kasus Klinik.
Tangerang Selatan: Binarupa Aksara.
Wong, D. (2012). Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC.

114