STASE KEPERAWATAN ANAK

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. “A”

DENGAN KEJANG DEMAM DI RUANG BOUGENVILE
RS HVA TOELOENGREDJO PARE KEDIRI

Oleh:
ANIK BUDIARTI
NIM: 19.11.1.113.3

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GANESHA HUSADA KEDIRI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
KEDIRI
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahulan dan Asuhan Keperawatan ini dibuat dan telah disetujui dalam rangka
Stase Keperawatan Gawat Darurat Program Profesi S1 Keperawatan Stikes Ganesha Husada
Kediri di Ruang Rawat Inap RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri

Pare, 14 Mei 2022

Ners Muda

Anik Budiarti, S.Kep

NIM: 19.11.1.113.3

Mengetahui

Ketua Program Profesi S1 Keperawatan Pembimbing Akademik

Anik Nuridiyanti, S.Kep.Ns., M.Kep Dewi Retno Puspitosari

NIK: 2 760507 2 201111 0 1
 BAB I
TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI
Kejang demam adalah kejang yang terjadi pada saat bayi atau anak yang
mengalami demam tanpa infeksi sistem saraf pusat. Kejang demam terjadi pada usia 6
bulan – 5 tahun dan jarang sekali terjadi untuk pertama kalinya pada usia < 6 bulan
atau > 3 tahun. Suhu tubuh yang tinggi dapat menimbulkan kejang, ada anak yang
mempunyai ambang kejang yang rendah, kejang telah terjadi pada suhu 38°C
sedangkan pada anak yang ambang kejang yang tinggi, kejang baru terjadi pada suhu
40°C atau lebih (Pudiastuti, 2011). Kejang merupakan suatu perubahan fungsi pada
otak secara mendadak dan sangat singkat atau sementara yang dapat disebabkan oleh
aktivitas otak yang abnormal secara adanya pelepasan listrik serebral yang sangat
berlebihan (Hidayat, A,2008).
B. ETIOLOGI
Penyebab yang pasti dari terjadinya kejang demam tidak diketahui. Kejang
demam biasanya berhubungan dengan demam yang tiba-tiba tinggi dan kebanyakan
terjadi pada hari pertama anak mengalami demam. Kejang berlangsung selama
beberapa detik sampai beberapa menit. kejang demam cenderung ditemukan dalam
satu keluarga, sehingga diduga melibatkan faktor keturunan (faktor genetik). Kadang
kejang yang berhubungan dengan demam disebabkan oleh penyakit lain, seperti
keracunan, meningitis atau ensefalitis Roseola atau infeksi oleh virus herpes pada
manusia juga sering menyebabkan kejang demam pada anak-anak. Shigella pada
Disentri juga sering menyebakan demam tinggi dan kejang demam pada anak-anak
(Guyton and Hall, 2014).
Menurut (Mumpuni, 2016) penyebab dan faktor resiko terjadinya kejang
demam adalah sebagai berikut:
1. Infeksi virus
2. Infeksi tratus pernapasan atas
3. Infeksi traktur digestivus (gastroenteritis)
4. Infeksi saluran kemih
5. Otitis media
6. Factor generic
C. GEJALA KLINIS
Ada 2 bentuk kejang demam (Mumpuni, 2016), yaitu:
1. Kejang demam sederhana (Simple Febrile Seizure), dengan ciri-ciri gejala klinis
sebagai berikut:
a. Kejang berlangsung singkat, < 15 menit
b. Kejang umum tonik dan atau klonik
c. Umumnya berhenti sendiri
d. Tanpa gerakan fokal atau berulang dalam 24 jam
2. Kejang demam komplikata (Complex Febrile Seizure), dengan ciri-ciri gejala
klinis sebagai berikut:
a. Kejang lama > 15 menit
b. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial
c. Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam.
D. PATOFISIOLOGI
Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah
menjadi CO2 dan air. Sel dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam
yaitu lipoid dan permukaan luar yaitu ionik. Dalam keadaan normal membran sel
neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K+) dan sangat sulit dilalui oleh
ion natrium (Na+) dan elektrolit lainnya, kecuali ion klorida (Cl–). Akibatnya
konsentrasi ion K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah, sedang di
luar sel neuron terdapat keadaan sebalikya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi
ion di dalam dan di luar sel, maka terdapat perbedaan potensial membran yang disebut
potensial membran dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membrane
diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K ATP-ase yang terdapat pada permukaan
sel. Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh:
1. Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraselular
2. Rangsangan yang datang mendadak misalnya mekanisme, kimiawi atau aliran
listrik dari sekitarnya
3. Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan
4. Pada keadaan demam kenaikan suhu 1o C akan mengakibatkan kenaikan
metabolisme basal 10-15 % dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada
anak 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65 % dari seluruh tubuh dibandingkan
dengan orang dewasa yang hanya 15 %. Oleh karena itu kenaikan suhu tubuh
dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang
 singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium akibat terjadinya lepas
muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas
ke seluruh sel maupun ke membran sel sekitarnya dengan bantuan
“neurotransmitter” dan terjadi kejang. Kejang demam yang berlangsung lama
(lebih dari 15 menit) biasanya disertai apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen
dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia,
hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme anerobik, hipotensi
artenal disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh meningkat yang
disebabkan makin meningkatnya aktifitas otot dan mengakibatkan metabolisme
otak meningkat (Elizabeth, 2006)
E. PATHWAY

Infeksi bakteri virus dan

parasit
Rangsang mekanik dan biokimia gangguan
Reaksi Inflamasi keseimbangan cairan & elektrolit

Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler

Proses Demam
Ketidakseimbangan Kehilangan cairan Hipovelemia
Hipetermia potensial membrane ATP aktif
ASE
Risiko kejang berulang Difusi Na+ dan K+

Pengobatan perawatan Mengeluh tidak Gangguan rasa

kondisi, prognosis, lanjur Kejang
nyaman nyaman
dan diit

Kurang dari 15 menit

Kurang informasi, kondisi
prognosis/pengobatan dan
perawatan Tidak menimbulkan
Lebih dari 15 menit
gejala sisa
Kurang
pengetahuan/inefektif Perubahan suplay darah
Cemas ke otak
penatalaksanaan kejang
cemas
Hipoksia jaringan
Defisit Pengetahuan
Resiko Cedera
F. KLASIFIKASI
Klasifikasi anak kejang demam menurut (Riyadi, 2011), sebagai berikut:
1. Kejang demam sederhana
a. Dikeluaga penderita tidak ada Riwayat epilepsy
b. Sebelumnya tidak ada riwayat cedra otak oleh penyakit apapun
c. Serangan kejang demam yang pertama terjadi antara usia 6 bulan – 6 tahun
d. Lamanya kejang berlangsung < 20 menit
e. Kejang tidak bersifat tonik klonik
f. Tidak didapatkan gangguan atau abnormalitas pasca kejang
g. Sebelumnya juga tidak didapatkan abnormalitas neurologi atau abnormalitas
perkembangan
h. Kejang tidak berulang dalam waktu sngka
i. Tanpa gerakan focal dan berulang dalam 24 jam
2. Kejang demam kompleks
Terdapat gangguan kesadaran, walaupun pada awalnya sebagai kejang
parsial simpleks. Dapat mencangkup otomatisme atau Gerakan otomatik;
mengecap-ecapkan bibir, mengunyah, gerakan mencongkel yang berulang-ulang
pada tangan, dan gerakan tangan lainnya. Dapat tanpa otomatisme tatapan terpaku
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostic pada anak kejang demam menurut (Hanny & Waldi,
2009) sebagai berikut:
1. Elektro encephalograft (EEG)
Untuk pemeriksaan ini dirasa kurang mempunyai nilai prognostik. EEG
abnormal tidak dapat digunakan untuk menduga kemungkinan terjadinya epilepsy
atau kejang demam yang berulang dikemudian hari. Saat ini pemeriksaan EEG
tidak lagi dianjurkan untuk pasien kejang demam yang sederhana. Pemeriksaan
laboratorium rutin tidak dianjurkan dan dikerjakan untuk mengevaluasi sumber
infeksi.
2. Pemeriksaan cairan cerebrospinal
Hal ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya meningitis,
terutama pada pasien kejang demam yang pertama. Pada bayi yang masih kecil
seringkali gejala meningitis tidak jelas sehingga harus dilakukan lumbal pungsi
pada bayi yang berumur kurang dari 6 bulan dan dianjurkan untuk yang berumur
kurang dari 18 bulan.
 3. Darah
a. Glukosa darah: Hipoglikemia merupakan predisposisi kejang (N < 200 mq/dl)
b. BUN: Peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan merupakan indikasi
nepro toksik akibat dari pemberian obat.
c. Elektrolit: K, Na
Ketidakseimbangan elektrolit merupakan predisposisi kejang
Kalium (N 3,80 – 5,00 meq/dl)
Natrium (N 135 – 144 meq/dl)
4. Cairan Cerebo Spinal: Mendeteksi tekanan abnormal dari CCS tanda infeksi,
pendarahan penyebab kejang.
5. Skull Ray: Untuk mengidentifikasi adanya proses desak ruang dan adanya lesi
6. Tansiluminasi: Suatu cara yang dikerjakan pada bayi dengan UUB masih terbuka
(di bawah 2 tahun) di kamar gelap dengan lampu khusus untuk transiluminasi
kepala.
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan kejang demam pada anak menurut (Widagdo, 2012) sebagai
berikut:
1. Pengobatan
a. Pengobatan fase akut
Obat yang paling cepat menghentikan kejang demam adalah diazepam
yang diberikan melalui interavena atau indra vectal. Dosis awal: 0,3 – 0,5
mg/kg/dosis IV (perlahan-lahan). Bila kejang belum berhenti dapat diulang
dengan dosis yang sama setelah 20 menit
b. Turunkan panas
Anti piretika: parasetamol / salisilat 10 mg/kg/dosisdan kompres air
c. Mencari dan mengobati penyebab
Pemeriksaan cairan serebro spiraldilakukan untuk menyingkirkan
kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama,
walaupun demikian kebanyakan dokter melakukan pungsi lumbal hanya pada
kasus yang dicurigai sebagai meningitis, misalnya bila aga gejala meningitis
atau bila kejang demam berlangsung lama.
d. Pengobatan profilaksis
Pengobatan ini ada dalam cara: profilaksis intermitten / saat demam dan
profilaksis terus menerus dengan antikanulsa setiap hari. Untuk profilaksis
 intermitten diberikan diazepim secara oral dengan dosis 0,3 – 0,5
mg/hgBB/hari.
e. Penanganan sportif
Bebaskan jalan napas, Beri zat asam, Jaga keseimbangan cairan dan
elektrolit, Pertahankan tekanan darah
2. Pencegahan
a. Pencegahan berkala (intermitten) untuk kejang demam sederhana. Beri
diazepam dan antipiretika pada penyakit-penyakit yang disertai demam.
b. Pencegahan kontinyu untuk kejang demam komplikasi.
Dapat digunakan:
Penobarbital: 5-7 mg/kg/24 jam dibagi 3 dosis
Fenitorri: 2-8 mg/kg/24 jam dibagi 2-3 dosis
Diazepam: (indikasi khusus)
Menurut NANDA (2015) Penatalaksanaan di Rumah Sakit dibagi menjadi 3
tahap, yaitu:
Pengobatan saat terjadi kejang:
1) Pemberian diazepam supositoria pada saat kejang sangat efektif dalam
menghentikan kejang. Dosis pemberian:
a) 5 mg untuk anak 3 tahun
b) 5 mg untuk BB 10 kg
c) 0,5-0,7 mg/kgBB/kali
2) Diazepam intravena juga dapat diberikan dengan dosis sebesar 0,2-0,5
mg/kgBB. Pemberian secara perlahan-lahan dengan kecepatan 0,5-1 mg per
menit untuk menghindari depresi pernafasanan. Bila kejang berhenti
sebelum obat habis, hentikan penyuntikan. Diazepam dapat diberikan 2 kali
dengan jarak 5 menit bila anak masih kejang. Diazepam tidak dianjurkan
diberikan per IM karena tidak diabsorbsi dengan baik.
3) Bila tetap masih kejang, berikan fenitoin per IV sebanyak 15 mg/kgBB
perlahanlahan. Kejang yang berlanjut dapat diberikan pentobarbital 50 mg IM
dan pasang ventilator bila perlu.
Setelah kejang berhenti
Bila Kejang berhenti dan tidak berlanjut, pengobatan cukup dilanjutkan
dengan pengobatan intermitten yang diberikan pada anak demam untuk
mencegah terjadinya kejang demam. Obat yang diberikan berupa:
 1) Antipiretik
a) Parasetamol atau asetaminofen 10-15 mg/kgBB/kali diberikan 4 kali atau
tiap 6 jam. Berikan dosis rendah dan pertimbangkan efek samping berupa
hiperdosis
b) Ibuprofen 10 mg/kgBB/kali diberikan 3 kali
2) Antikonvulsan
a) Berikan diazepam oral dosis 0.3-0.5 mg/kgBB setiap 8 jam pada saat
demam menurunkan resiko berulangnya kejang.
b) Diazepam rektal dosis 0,5 mg/kgBB/hari sebanyak 3 kali perhari
Bila kejang berulang
Berikan pengobatan rumatan dengan fenobarbital atau asam valproat
dengan dosis valproat 15-40 mg/kgBB/hari dibagi 2-3 dosis, sedangkan
fenbobarbital 3-5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis. Indikasi untuk diberikan
pengobatan rumatan adalah:
1) Kejang lama 15 menit
2) Anak mengalami kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah
kejang misalnya hemiparise, cerebral palsy, hidrocefalus.
3) Kejang fokal.
4) Bila ada keluarga sekandung yang mengalami epilepsi.
I. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh kejang demam sebagai berikut:
1. Retardasi Mental
2. Kerusakan jaringan otak
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan, hal ini dilakukan
dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga dapat diketahui
permasalahan yang ada (Hidayat,A, 2008). Adapun pengkajian yang dilakukan pada
anak dengan kejang demam sebagai berikut:
1. Identifikasi pasien dan keluarga
a. Pasien: nama lengkap, tempat tinggal, jenis kelamin, tanggal lahir, umur,
diagnosa keperawatan.
b. Orang tua: nama, umur, pekerjaan, suku, pendidikan, alamat, pekerjaan
c. Sibling rivalry: Urutan anak dalam keluarga, umur, adanya penyakit yang
sama sebelumnya.
2. Riwayat kejang
3. Kaji perilaku kejang
4. Kaji sifat kejang: kejang bersifat lokal (kejang parsial) atau kejang yang bersifat
umum (miotonik, tonik-klonik, atonik)
5. Kaji lamanya kejang
6. Kaji Gerakan saat kejang
a. Kejang parsial: mengecap-ngecapkan bibirnya, gerakan mengunyah, dan
adanya gerakan tangan.
b. Kejang mioklonik: kehilangan kesadaraan hanya sesaat.
c. Kejang tonik-klonik: adanya gerakan klonik ekstermitas atas dan bawah.
d. Kejang atonik : kepala menunduk dan dapat jatuh ketanah yang terjadi secara
singkat tanpa peringatan
7. Riwayat penyakit sekarang yang menyertai Apakah kejang demam, diare, truma
kepala, gagap bicara (khususnya pada penderita epilepsi), gagal ginjal, kelainan
jantung, DHF, ISPA, OMA, Morbili dan lain-lain.
8. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Kedaan ibu sewaktu hamil per trimester,
apakah ibu pernah mengalami infeksi atau sakit panas sewaktu hamil. Riwayat
trauma, perdarahan per vaginam sewaktu hamil, penggunaan obat-obatan maupun
jamu selama hamil. Riwayat persalinan ditanyakan apakah sukar, spontan atau
 dengan tindakan (forcep/vakum), perdarahan ante partum, asfiksi dan lain-lain.
Keadaan selama neonatal apakah bayi panas, diare, kejang demam, tidak mau
menetek, dan kejang-kejang.
9. Riwayat Imunisasi Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan yang belum
ditanyakan serta umur mendapatkan imunisasi dan reaksi dari imunisasi. Pada
umumnya setelah mendapat imunisasi DPT efek sampingnya adalah panas yang
dapat menimbulkan kejang.
10. Kaji status neurologi: perubahan kesadaran, peningkatan suhu tubuh, perubahan
tingkah laku
11. Riwayat psikososial: faktor pencetus dan status
12. Pemeriksaan diagnostic:
a. Melakukan fungsi lumbal, Foto Rongent.
b. Elektron Efaiogram (EEG)
c. CT Scan, MRI sesuai indikasi.
d. Darah lengkap, Gula Darah, Elektrolit serum, kalsium,magnesium
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016) diagnose keperawatan pada anak
kejang demam sebagai berikut:
1. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan suhu tubuh diatas
nilai normal, kulit merah, kejang, takikardi, takipnea, kulit terasa hangat
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit ditandai dengan
mengeluh tidak nyaman, gelisah, mengeluh sulit tidur, tidak mampu rileks,
mengeluh kedinginan/kepananasan, merasa gatal, mengeluh mual, mengeluh
Lelah, menunjukan gejala distress, tampak merintih/menangis, pola eliminasi
berubah, postur tubuh berubah, iritabilitas.
 C. RENCANA KEPERAWATAN
Rencana keperawatan pada anak dengan kejang terdiri dari kriteria/tujuan menurut (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019) dan intervensi
keperawatan menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) sebagai berikut
No. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermia berhubungan
dengan proses infeksi ditandai
dengan suhu tubuh diatas nilai
normal, kulit merah, kejang,
takikardi, takipnea, kulit terasa
hangat
Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipertermia Manajemen Hipertermia
keperawatan ..x.. jam, Observasi Observasi
maka termoregulasi 1. Identifikasi penyebab hipertermia 1. Untuk mengetahui factor
membaik dengan kriteria (dehidrasi, terpapar, lingkungan penyebab hipertermia
hasil: panas, penggunaan incubator) 2. Untuk menjaga suhu tubuh
- Menggigil menurun 2. Monitor suhu tubuh norma
- Kejang menurun 3. Monitor kadar elektrolit 3. Untuk menjaga kadar
- Suhu tubuh membaik 4. Onitor haluran urine elektrolit normal
5. Monitor komplikasi akibat 4. Untuk menjaga keluaran
hipetermia urine normal
Terapeutik 5. Menjaga terjadinya
6. Sediakan lingkungan yang dingin komplikasi akibat hiptermia
7. Longgarkan atau lepaskan Terapeutik
pakaian 6. Membantuk memulihkan
8. Basahi dan kipasi permukaan kondisi
tubuh 7. Agar pasien lebi nyaman
9. Berikan cairan oral 8. Mencegah dehidrasi
10. Ganti linen setiap hari atau lebih 9. Agar tidak terjadi penyakit
sering jika menalami kulit
hyperhidrosis 10. Menjaga suhu tubuh tetap
11. Lakukan pendinginan eksternal normal
(mis, selimut atau kompres pada 11. Agar tidak menyebabkan
dahi, leher, dada, aksila) terjadinya komplikasi
12. Hindari pemberian antireptik atau 12. Membantu kebutuhan
aspirin ksigenasi
 13. Berikan oksigen jika perlu Edukasi
Edukasi 13. Agar pasien tidak kaku
14. Anjurkan tirah baring Kolaborasi
Kolaborasi 14. Untuk memenuhi kebutuhan
15. Kolaborasi pemberian cairan dan cairan
elektrolit intravena
2. Gangguan rasa Setelah dilakukan asuhan Terapi Relaksasi Terapi Relaksasi
nyaman keperawatan ..x.. jam, Observasi Observasi
berhubungan maka status kenyamanan 1. Identifikasi penurunan tingkat 1. Untuk mengetahui
dengan gejala meningkat dengan kriteria energi, ketidakmampuan penurunan tingkat energi,
penyakit ditandai hasil: berkonsentrasi, ata gejala lain ketidakmampuan
dengan mengeluh - Rileks meningkat yang mengganggu kemampuan berkonsentrasi, atau gejala
tidak nyaman, - Keluhan tidak nyaman kognitif lain yang mengganggu
gelisah, mengeluh menurun 2. Identifikasi Teknik relaksasi yang kemampuan kognitif
sulit tidur, tidak - Keluhan sulit tidur pernah efektif digunakan 2. Untuk mengetahui Teknik
mampu rileks, menurun 3. Identifikasi kesediaan, relaksasi yang pernah
mengeluh - Lelah menurun kemampuan, dan penggunaan efektif digunakan
kedinginan/kepanas teknik sebelumnya 3. Untuk mengetahui
an, merasa gatal, 4. Periksa ketegangan otot, ketersediaan kemampuan
mengeluh mual, frekuensi nadi, tekanan darah, dan dan penggunaan Teknik
mengeluh Lelah, suhu tubuh sebelum dan sesudah sebelumnya
menunjukkan Latihan 4. Untuk mengetahui
gejala distress, 5. Monitor respons terhadap terapi ketegangan otot, frekuensi
tampak relaksasi nadi, tekanan darah, dan
merintih/menangis, Terapeutik suhu sebelum dan sesudah
pola eliminasi 6. Ciptakan lingkungan tenang dan Latihan
berubah, postur tanpa gangguan dengan 5. Memantau respon terhadap
tubuh berubah, pencahayaan dan suhu ruang terapi relaksasi
iritabilitas. nyaman, jika memungkinkan Terapeutik
7. Berika informasi tertulis tentang 6. Agar pasien merasakan
persiapan dan prosedur Teknik tenang dan nyaman
relaksasi 7. Agar pasien mudah
8. Gunakan pakaian longgar
9. Gunakan nada suara lembut
memahami prosedur Teknik
dengan irama lambat dan
yang diberika
berirama
8. Agar membantu proses
10. Gunakan relaksasi sebagai
relaksasi
strategi penunjang dengan
9. Agar pasien tidak merasa
analgetic atau Tindakan medis
tegang
lain jika sesuai
10. Agar mudak memercepat
Edukasi
proses penyembuhan
11. Jelaskan tujuan, manfaat,
Edukasi
Batasan, dan jenis relaksasi yang
11. Agar pasien emahami
tersedia (mis, music, meditasi,
tujuan Teknik rileksasi
napas dalam, relaksasi otot
12. Agar pasien mampu
progresin)
menerapkan teknik rileksasi
12. Jelaskan secara rinci intervensi
yang dipilih
relaksasi yag dipilih anjurkan
13. Anjurkan mengambil posisi
mengambil posisi nyaman
nyaman
13. Anjurkan rileks dan merasakan
14. Agar kenyamaan terasa
sensasi relaksasi
15. Agar mempercepat prose
14. Anjurkan sering mengulangi atau
penyembuhan
melatih Teknik yang dipilih
16. Agar pasien mampu
15. Demonstransikan dan latih
mempraktikan teknik
Teknik relaksasi (mis napas
relaksasi secara mandiri
dalam, peregangan, atau irama
terbimbing)
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tindakan keperawatan (implementasi) adalah katagori dari perilaku
keperawatan di mana yang di perlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang di
perkirakan dari asuhan keperawatan yang di lakukan dan di selesaikan. Implementasi
mencakup melakukan membantu, mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-
hari, memberkan asuhan keperawatan untuk tujuan yang berpusat kepada klien (Darto
suharso, 2013).
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi adalah respon pasien terhadap tindakan dan kemajuan mengarahkan
pencapaian hasil yang di harapkan. Aktivitas ini berfungsi sebagai umpan balik dan
bagian control proses keperawatan, melalui status pernyataan diagnostic pasien secara
individual di nilai untuk diselesaikan, dilanjutkan, atau memerlukan perbaikan (Darto
suharso, 2013).
 DAFTAR PUSTAKA

Elizabeth, C. (2006). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Guyton and Hall. (2014). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. In Elsevier, Singapore.
https://doi.org/10.1016/B978-1-4160-5452-8.00020-2

Hanny, R., & Waldi, N. (2009). Pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. In Dr. Hanny

Roespandi (Ed.), WHO Indonesia (Vol. 1, Issue pelayanan masyarakat).

Hidayat,A, Azis. (2008). Konsep dasar keperawatan(2nd ed.). Jakarta: Salemba Medika.

Mumpuni, Y. (2016). 45 Penyakit Yang Sering Hinggap Pada Anak. Yogyakart : Rapha
Publishing.

Nurafif.A.H, Kusuma. (2015). Asuhan Keperawatan Bedasarkan Diagnosa Medis & NANDA
NIC-NOC. MediAction: Yogyakarta

Pudiastuti, R. (2011). Waspadai Penyakit Pada Anak. Jakarta: Indeks.

Riyadi, S. (2011). Asuhan Keperawatan pada Anak. Yogyakarta: Graha Ilmu.

https://doi.org/10.7454/jki.v2i7.299

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnosis (1st ed.). DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan(1st ed.). DPP PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan(1st ed.). DPP PPNI.

Widagdo. (2012). Tatalaksana Masalah Keperawatan Pada Anak Dengan Kejang Demam.
Sagung Seto.
 BAB III
TINJAUAN KASUS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Anik Budiarti
NIM : 19.11.1.113.3
Ruang : Bougenvile RS Hva Toeloengredjo Pare Kediri
PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama : An. A
Tanggal Lahir : 18 Agustus 2017
Umur : 5 Tahun
Nama Ayah / Ibu : Ny. R/Tn. B
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : PNS
Alamat : Badas
Kultur : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan Ayah / Ibu : S1/S1
Tangal MRS : 12 Mei 2022
Tanggal Pengkajian : 12 Mei 2022
No. Reg : 202205141

2. Keluhan Utama
Kejang
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 12 Mei 2022 pasien datang diantarkan oleh ibunya ke UGD RS Hva
Toeloengredjo. Pada pukul 08.00 dilakukan pengkajian di UGD. Ibu klien
mengatakan 1 hari yang lalu anakya demam terus menerus hingga mengalami kejang
kira-kira 10-15 menit, pilek, batuk, badannya lemas, bab dan bak biasa. Ibu pasien
mengatakan anaknya tidak nyaman, mengeluh sulit tidur, tidak mampu rileks dan
merasa lelah. Pasien tampak gelisah. Lalu dilakukan pengkajian TTV di dapatkan
Suhu: 39◦C, Pernafasan: 26x/menit, Nadi: 90x/menit, Tekanan Darah :130/80 mmHg.
 Setelah itu pasien diberikan terapi obat diazepam intravena 1,5-2,5mg
(0,3-0,5mg/kg/BB) dan diberikan terapi cairan infus RL 12 tetes per menit. Karena
membutuhkan perawatan lebih lanjut, Pada pukul 10.00, pasien dibawa ke ruang
cilinaya. Saat di ruangan dilakukan pengkajian kembali dengan hasil Suhu: 39◦C,
Pernafasan: 22x/menit, Nadi: 85x/menit, Tekanan Darah :130/80 mmHg. Pasien
tampak gelisah, tidak mampu rileks dan, mengeluh tidak nyaman.
4. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Ibu pasien mengatakan pasien belum pernah masuk rumah sakit sebelumnya.
a. Riwayat MRS Sebelumnya : Tidak
b. Riwayat dioperasi : Tidak
c. Riwayat Kelainan Bawaan : Tidak
d. Riwayat Alergi : Tidak
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti
ini.Ibu klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes
militus, asma, dll.
Genogram

Keterangan

: Perempuan

: Laki-Laki

: Pasien yang mengalami kejang demam

6. Pola Psikososial Dan Spiritual
Pasien tinggal dengan orangtua dan nenek pasien. Sehari-hari ditemani oleh kedua
orangtuanya. Bila kedua orangtua sedang bekerja, pasien ditemani oleh neneknya.
Pasien rutin melaksanakan sholat 5 waktu bersama dengan orang tuanya.
7. Pola Aktifitas Sehari-Hari
No Aktivitas Sehat Sakit
.
1. Makanan Nasi. Lauk pauk, sayuran ML
Menu 1 piring 1 piring kecil
Porsi Tidak ada Tidak ada
Pantangan
2. Minuman
Jumlah 3-5 gelas per hari 2-3 gelas per hari
Pantangan Tidak ada Tidak ada
3. Eliminasi
BAB
Frekuensi 1x sehari 4-6 kali sehari
Warna Kuning kecoklatan Kunig kehijauan
Bau Khas Khas
Konsistensi Padat Lunak
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi 4-5 kali sehari 3-4 kali sehari
Warna Kuning jernih Kuning pekat
Bau Pesing Pesing
Konsistensi Cair Cair
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
4. Istirahat dan Tidur
Waktu tidur Malam Siang dan malam
Lama tidur 8 – 10 jam sehari 5 – 6 jam sehari
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Personal Hygiene
Mandi 2 kali sehari Di lap saja
 Cuci rambut Setiap mandi Tidak ada
Gosok gigi 1 kali sehari Tidak ada
Potong kuku 1 minggu sekali 1 minggu sekali

8. Keadaan/Penampilan/Kesan Umum Pasien

Pasien tampak lemah, agak rewel. Terpasang infus.
9. Tanda-Tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,8oC
Denyut Nadi/HR : 85x per menit
Tensi/TD/BP : 130/80 mmHg
Pernapasan/RR : 22x per menit
BB Lahir : 3200 gr
Panjang Badan Lahir : 50 cm
BB Sekarang : 15,5 kg
Panjang Badan Sekarang : 100 cm
Lingkar Dada : -
Lingkar Kepala : -
Lingkar Lengan : -
Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

10. Pemeriksaan Fisik (Diutamakan Pada System Yang Terganggu Penyakitnya)

a. Kepala: Bentuk kepala simetris, pertumbuhan rambut merata, tidak ada lesi pada
kulit kepala, tidak ada nyeri tekan pada kepala
b. Mata: Simetris kanan & kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ihterik,
palpebra tidak ada oedema, tidak ada gangguan penglihatan
c. Telinga: Daun telinga normal, simetris kiri dan kanan, tidak terdapat serumen,
pendengaran normal / tidak terdapat alat bantu pendengaran
d. Hidung: Rongga hidung lengkap, tidak ada secret, tidak ada cuping hidung
e. Mulut dan Gigi: Mukosa bibir tampak kering, jumlah gigi lengkap. Stomatitis
tidak ada.
f. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid/getah bening
g. Thorak
 1) Paru-paru
- I: Pergerakan dinding dada sama kiri kanan
- P: Premitus kiri dan kanan, tidak ada massa teraba
- P: Sonor
- A: Bunyi nafas normal / vesikuler
2) Jantung
- I: Tidak ada terlihat adanya ictus cordis. Garis midklavikula sinistra
- P: Denyut jantung lebih terasa pada Ics V
- P: Tidak ada pembengkakan pada jantung
- A: Normal/ tidak ada kelainan.
h. Abdomen
- I: bentuk simetris kiri kanan, letak umbilikus normal, tidak terdapat bekas
operasi
- A: Bising usus pasien (15 x/ menit)
- P: Terdapat nyeri tekan pada bagian permukaan abdomen
- P: Terdengar hipertimpani.
i. Punggung: Simetris, tidak ada kelainan tulang, tidak terdapat lesi atau luka
dekubitus
j. Integument: Kulit tampak sedikit kering, tidak ada luka decubitus, warna kulit
sawo matang
k. Ekstremitas: Lengkap atas & bawah, simetris kiri & kanan, pada ekstremitas kiri
atas terpasang infus KAEN 1B 10 tetes, pergerakan bebas.
l. Genitalia: Ibu klien mengatakan genetalia normal, tidak ada kelainan
11. Pemeriksaan Penunjang Media
a. Pemeriksaan darah, 12 Mei 2022
- HGB : 14,3
- RBC : 5,49
- HCT : 41,0
b. Kimia klinik, 3 Mei 2022
- Kaliun : 3,73
- Natrium : 132,5
- Khlorida : 41,0
c. Tinja, 13 Mei 2022
- Warna : Kuning
 - Konsistensi : Lunak
d. Urinalise, 13 Mei 2022
- PH : 6,0
- Benda keton :+
- BJ :1.020
12. Pelaksanaan Terapi
Diberikan pada saat di UGD
- Infus KAEN 1B 10 tetes/menit
- Ampicilin 4x500 mg
- Kloramphenikol 4x250 mg.
- Sibital 2x30 mg
- Paracetamol
13. Harapan Klien/Keluarga Sehubungan Dengan Penyakitnya
Keluarga berharap pasien tidak demam dan kejang lagi sehingga bisa segera
melakukan aktivitas seperti semula.

Mahasiswa

Anik Budiarti, S.Kep.

ANALISIS DATA
Nama Pasien : An. A
Umur : 5 Tahun
No. Register : 202205141
No Data Masalah Etiologi
.
1. DS Risiko kurang volume Intake yang tidak
- Ibu klien mengatakan klien selama cairan tubuh adekuat
sakit susah untuk diberi minum air
putih
- Ibu klien mengatakan nafsu makan
anaknya sudah ada
DO
- Klien tampak tidak mau minum air
- Frekuensi BAK 3-4 kali sehari
- Klien tampak sudah mau makan
bubur dan roti
- Mukosa bibir kering
DS Deficit perawatan diri
- Ibu klien mengatakan selama sakit
klien tidak dimandikan
- Ibu klien mengatakan klien tampak
kotor
DO
- Badan klien tampak kotor
- Baju klien tampak kotor
- ADL tampak dibantu

DS Kurang pengetahuan Kurang informasi

- Ibu klien mengatakan takut penyakit tentang peyakit
anaknya kambuh lagi yang dialami
- Ibu klien mengatakan tidak tahu
betul tentang penyakit kejang
 demam
- Ibu klien mengatakan panas badan
anaknya sudah berkurang
- Ibu klien mengatakan kejang sudah
tidak ada lagi sejak masuk RS
DO
- Ibu klien terlihat sering bertanya-
tanya
- Saat di tanya tentang penyakit
kejang demam ibunya kurang tahu
dalam menjawabnya
- Klien tampak tidak banyak rewel
lagi

Diagosa keperawatan
1. Risiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan intake cairan yang tidak
adekuat
2. Deficit perawatan diri
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit yang
dialami anak

Intervensi
No Diagnose Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
.
1. Risiko kurang volume Tujuan: - Pantau tanda-tanda vital
cairan tubuh Kebutuhan cairan - Anjurkan klien memakan
berhubungan dengan terpenuhi makanan yang tidak
intake cairan yang tidak Kriteria hasil: mengandung serat
adekuat. - Mukosa bibir tidak - Berikan makanan yang lunak
kering - Berikan cairan melalui infus
- Anjurkan klien banyak
minum
- Pantau intake dan output
2. Deficit perawatan diri Tujuan: - Lakukan personal hygiene
Setelah dilakukan - Patau kebersihan kuku
Tindakan keperawatan - Pantau integritas kulit
selama 1x24 jam
diharapkan klien mampu
melakukan perawatan
diri secara mandiri
dengan kriteria hasil:
- Mampu melakukan
aktifitas fisik dan
pribadi secara mandiri
- Mampu membersikan
tubuh secara mandiri
- Mampu merawat
mulut dan gigi secara
mandiri.
3. Kurang pengetahuan Tujuan: pengetahuan - Kaji tingkat Pendidikan
berhubungan dengan anak meningkat keluarga klien
kurang informasi Kriteria hasil: - Kaji tingkat pengetahuan
tentang penyakit yang - Keluarga mengerti keluarga klien
dialami anaknya dengan proses - Jelaskan pada keluarga klien
penyakit kejang tentang peyakit kejang
demam demam melalui panker
- Keluarga klien tidak - Beri kesempatan pada
bertanya lagi tentang keluarga untuk menanyakan
penyakit, perawatan hal yang belum di mengerti
dan kondisi klien
Implementasi
NO
NO. TANGGAL JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
DX
1. Kamis, 12 Mei 1 09.00 - Menganjurkan ibu klien agar banyak 09.10 WIB S:
2022 WIB memberi anakya minum air putih dengan - Ibu klien mengatakan klien
menyuruh minum sebanyak 8 gelas per selam sakit susah untuk diberi
hari minum air putih
- Melakukan ttv - Ibu klien mengatakan nafsu
S: 36oc, n: 82x / i, p: 23x/i makan anaknya sudah ada
- Memberikan makanan lunak seperti nasi O:
lunak, pisang, kentang, dan sup - Klien tampak tidak mau minum
- Melakukan pemberian cairan infus kaen air putih
1b 10 tetes - Frekuensi BAK 3-4 kali sehari
- Memantau intake dan output dengan - Klien tampak sudah mau makan
intake menghitung cairan masuk, banyak bubur dan roti
klien minum 3 gelas dalam sehari dan - Mukosa bibir sedikit kering
output urine pasien yang keluar 300 cc A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan dan
keseokan hari dikaji kembali
2. Kamis, 12 Mei 2 10.00 - Melakukan personal hygiene dengan 10.30 WIB S:
 2022 WIB memandikan klien menggunakan alat-alat - Ibu klien mengatakan klien
seperti handuk, sabun, washlap, selimut selama sakit klien tidak
mandi, celemek, pakaian ganti klien, dimandikan
baskom berisi 2 ar hangat, perlak - Ibu klien mengatakan klien
- Melakukan kebersihan kuku dengan tampak kotor
melakukan pemotongan uku klien, alat O:
yang digunakan cepit kuku, kom, perlak, - Badan klien tampak kotor
baskom kecil yang berisi air hangat, - Baju klien tampak kotor
washlap dengan merendam kuku klien - ADL tampak dibantu
terlebih dahulu selam 5 menit, kemudian A:
keringkan kuku klien terlebih dahulu - Masalah sebagian teratasi
baru dipotong dengan memandikan klien
- Memantau integritas kulit jika kulit klien P:
kering maka kita lakukan tindakan seperti - Intervensi dilanjutkan dengan
mengelap badan klien Tindakan selanjutnya
3. Kamis, 12 Mei 3 11.00 - Mengulang Kembali tingkat Pendidikan 11.30 WIB S:
2022 WIB keluarga klien dengan menanyakan ibu - Ibu klien mengatakan takut
klien Pendidikan terakhirnya, ibu klien penyakit anaknya kambuh lagi
tamatan S1. - Ibu klien mengatakan tidak tahu
- Mengulang Kembali tingkat pengetahuan betul tentang penyakit kejang
keluarga klien dengan menanyakan demam
apakah keluarga klien tahu tentang - Ibu klien mengatakan panas
 penyakit anaknya dan ibu klien badan anaknya sudah berkurang
menjawab tidak tahu dengan penyakit - Ibu klien mengatakan
anaknya tersebut. mengatakan kejang sudah tidak
- Mejelaskan kepada keluarga klien ada lagi sejak masuk RS
tentang penyakit kejang demam melalui O:
pankes atau dengan cara melakukan - Ibu klien terlihat sering
penyuluhan kepada keluarga bertanya-tanya
- Memberi kesempatan untuk menanyakan - Saat ditanya tentang penyakit
hal yang belum dimengerti kejang demam, ibunya kurang
tahu dalam menjawabnya
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan dan
dikaji Kembali keesokan
harinya pengetahuan klien
tentang penyakit anaknya
1. Jum’at, 13 Mei 1 09.00 - Menganjurkan ibu klien agar banyak 09.10 WIB S:
2022 WIB memberi anakya minum air putih dengan - Ibu klien mengatakan klien
menyuruh minum sebanyak 8 gelas per sudah mau minum air putih
hari sesering mungkin
- Ibu klien mengatakan nafsu
 - Melakukan ttv makan anaknya sudah ada
S: 36oc, n: 82x / i, p: 23x/i O:
- Memberikan makanan lunak seperti nasi - Klien tampak mau minum air
lunak, pisang, kentang, dan sup putih
- Melakukan pemberian cairan infus kaen - Diare sudah tidak ada lagi
1b 10 tetes - Klien tampak sudah mau makan
Memantau intake dan output dengan intake bubur dan roti
menghitung cairan masuk, banyak klien A:
minum 3 gelas dalam sehari dan output - Masalah sebagian teratasi
urine pasien yang keluar 300 cc P:
- Intervensi dihentikan karena
klien diizinkan pulang oleh
dokter jam 10.00 WIB
2. Jum’at, 13 Mei 2 10.00 - Melakukan personal hygiene dengan 10.30 WIB S:
2022 WIB memandikan klien menggunakan alat-alat - Ibu klien mengatakan klien
seperti handuk, sabun, washlap, selimut sudah membersihkan badan
mandi, celemek, pakaian ganti klien, klien meskipun haya dilap saja
baskom berisi 2 ar hangat, perlak - Ibu klien mengatakan klien
- Melakukan kebersihan kuku dengan sudah tampak bersih
melakukan pemotongan uku klien, alat O:
yang digunakan cepit kuku, kom, perlak, - Badan klien tampak bersih
baskom kecil yang berisi air hangat, - Baju klien tampak sudah
 washlap dengan merendam kuku klien diganti setiap dibersihkan
terlebih dahulu selam 5 menit, kemudian A:
keringkan kuku klien terlebih dahulu - Masalah teratasi
baru dipotong P:
Memantau integritas kulit jika kulit klien - Intervensi dihentikan karena
kering maka kita lakukan tindakan seperti klien diizinkan pulang oleh
mengelap badan klien dokter jam 10.00 WIB
3 Jum’at, 13 Mei 3 11.00 - Mengulang Kembali tingkat Pendidikan 11.30 WIB S:
2022 WIB keluarga klien dengan menanyakan ibu - Ibu klien mengatakan klien
klien Pendidikan terakhirnya, ibu klien sudah mulai tahu tentang
tamatan S1. penyakit kejang demam
- Mengulang Kembali tingkat pengetahuan - Ibu klien mengatakan panas
keluarga klien dengan menanyakan badan anaknya sudah berkurang
apakah keluarga klien tahu tentang - Ibu klien mengatakan kejang
penyakit anaknya dan ibu klien sudah tidak ada lagi sejak masuk
menjawab tidak tahu dengan penyakit RS
anaknya tersebut. O:
- Mejelaskan kepada keluarga klien - Saat ditanya tentang penyakit
tentang penyakit kejang demam melalui kejang demam, ibunya sudah
pankes atau dengan cara melakukan tahu dalam menjawabnya.
penyuluhan kepada keluarga A:
Memberi kesempatan untuk menanyakan - Masalah sudah teratasi
hal yang belum dimengerti P:
- Intervensi dihentikan karena
klien diizinkan pulang oleh
dokter jam 10.00 WIB