BAB.

III
Dokumentasi
Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Dan Bayi Baru Lahir
Di PMB.U

PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Senin, 1 Februari 2022
Waktu : 08.30 WITA

IDENTITAS
Ibu Suami
Nama Ny. F Tn. Y
Umur 28 tahun 28 tahun
Agama Islam Islam
Suku / Bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia
Pendidikan D3 SMA
Pekerjaan Guru Guru
Alamat Perumahan GPIB

PROLOG
Ibu hamil 38 minggu datang ke PMB pukul 08.00 WITA mengatakan merasa mules dari perut
menjalar hingga ke pinggang sejak pukul 04.00 WITA serta ada keluar lendir bercampur darah
pukul 05.30 WITA dan tidak ada keluar air air dari jalan lahir. Ini merupakan kehamilan yang
ke 2 dengan jarak kehamilan 2 tahun tanpa pernah keguguran. Riwayat persalinan yang lalu
normal spontan belakang kepala dan ditolong oleh bidan. Hasil pemeriksaan kehamilan terakhir
yaitu pada tanggal 25 Januari 2022 yaitu BB: 90 kg, TD: 100/80 mmHg, N: 86x/menit, R: 22
x/m, T: 36,7 C. TFU 34 cm, Pada Fundus teraba lunak, bundar, dan tidak melenting (bokong),
Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian keras memanjang seperti papan (punggung), pada
bagian kanan ibu teraba bagian -bagian kecil, pada bagian terbawah janin teraba bulat keras dan
melenting saat digoyangkan (presentasi kepala), bagian terendah janin sudah masuk pintu atas
panggul (PAP) kedua jari bertemu (divergen) 4/5 bagian. DJJ (+) 137 x/menit. TBJ: 3565 Gram.
Ekstrimitas tidak ada odema, reflek patella (+)/(+). Ibu tidak memiliki riwayat penyakit dan
alergi baik itu alergi terhadap makanan ataupun alergi pada obat obatan. Ibu juga tidak memiliki
riwayat penyakit pada kehamilan sebelumnya.

DATA SUBJEKTIF
Ibu merasakan perutnya mules hingga menjalar ke pinggang serta keluar lendir bercampur darah

DATA OBJEKTIF
KU baik, kesadaran compos menthis, BB: 90 kg, TB: 160 cm, TD: 120/80 mmHg, N:
80x/menit, R: 24x/menit, T: 36,6°C. Bagian fundus teraba bulat, lunak dan tidak melenting
(bokong janin) TFU 34 cm (2 jari dibawah prx). Perut bagian kiri ibu teraba keras memanjang
seperti papan (Punggung janin), bagian terendah perut ibu teraba bulat, keras dan melenting
(kepala janin), kepala sudah masuk PAP (divergen) 3/5 bagian TBJ: 3565 gram, DJJ:
140x/menit teratur, His 3x10'/40", tidak ada odem pada ekstrimitas, VTø teraba portio tipis dan
lunak, pembukaan 3 cm, selaput ketuban (+), tidak ada penyusupan kepala, teraba ubun – ubun
kecil kanan depan, kepala di hodge 2, terdapat lendir bercampur darah,

ANALISA
G2P1A0 usia kehamilan 38 minggu inpartu kala I fase laten fisiologis

PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan umum ibu dan
janinnya baik, serta memberitahukan bahwa pembukaan ibu sudah 3 cm dan memasuki
proses persalinan. Ibu dan keluarga mengerti
2. Memberikan Asuhan Sayang Ibu:
a. Menganjurkan ibu mengambil posisi sesuai kenyamanan tubuh ibu. Ibu mengerti
b. Menganjurkan ibu untuk tidak meneran sebelum pembukaan lengkap (10 cm), ibu
dapat menarik nafas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut ketika
terjadi kontraksi. Ibu memahami dan mencoba mempraktikkannya.
c. Melakukan pijatan pada pinggang ibu agar merasa nyaman serta mengurangi rasa
nyeri yang dirasakan ibu.
d. Menghadirkan suami agat dapat memberikan dukungan pada ibu. Suami
mendampingi ibu.
 e. Menganjurkan kepada ibu untuk BAK dan BAB jika ibu ingin sebelum memasuki
proses persalinan agar tidak memperlambat proses persalinan nanti. Ibu mengerti
f. Memberikan serta menganjurkan ibu untuk makan dan minum terlebih dahulu agar
ibu menjadi lebih bertenaga untuk proses persalinan. Ibu sudah minum air putih dan
makan sebanyak 5 sdm
g. Menjaga privasi ibu saat melakukan pemeriksaan dalam. Menyiapkan peralatan alat
partus steril. Menyiapkan diri. Menyiapkan pakaian bayi dan pakaian ibu. Semua
peralatan dan persiapan sudah lengkap.
3. Melakukan observasi kemajuan persalinan
a. Frekuensi dan lamanya his, nadi, DJJ setiap 30 menit sekali
b. Tekanan darah dan pembukaan serviks setiap 4 jam
c. Suhu dan urin (menganjurkan ibu untuk buang air kecil) setiap 2 jam
d. Hasil: TD: 120/80 mmHg, N: 80x/menit, R: 24x/menit, T: 36,6°C, DJJ: 140x/menit,
His 3x10'x40", VT ø portio tipis dan lunak pembukaan 3 cm.
4. Menyiapkan alat & bahan. Alat dan bahan sudah disiapkan.

4.3 Catatan Perkembangan Persalinan Dan Bayi Baru Lahir

No. Hari/tanggal Catatan Perkembangan

1. Senin, 1 Subjektif
Februari Ibu mengatakan perutnya terasa sangat mules
2022 seperti ingin BAB dan sangat ingin mengedan.
Jam 10.30 Objektif
WITA KU baik tampak kesakitan, TD: 120/80 mmHg. N:
82x/menit, R: 24x/menit, T: 36,6°C, TFU 3 jari
dibawah prx, TBJ 3565 gram, punggung kiri, DJJ
137x/menit teratur, preskep, sudah masuk PAP
(Divergen) 3/5. Ada tekanan pada anus, perineum
menonjol, vulva dan anus membuka. VT ø portio
tidak teraba pembukaan lengkap 10 cm selaput
ketuban (-)
10. 15 WITA
Ketuban pecah spontan dan jernih
Analisa
G2P1A0 hamil 38 minggu inpartu kala II fisiologis.

Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu bahwa pembukaa sudah
lengkap 10 cm dan ibu sudah memasuki kala
pengeluaran janin
2. Mendekatkan alat dan bahan yang akan
digunakan untuk membantu persalinan. Alat dan
bahan sudah siap
3. Menggunakan APD lengkap. APD telah
terpasang
4. Mengatur posisi ibu. Ibu dalam posisi dorsal
recumbent
5. Memberi dukungan dan semangat saat ibu
mengedan, memberitahu ibu untuk istirahat dan
minum jika ibu ingin disela sela kontraksi.
6. Memfasilitasi pendamping persalinan oleh
suami ibu agar dapat memberikan dukungan
kepada ibu
7. Membantu proses kelahuran bayi
a. Saat kepala bayi sudah membuka vulva
dengan diametr 5 - 6cm, satu tangan untuk
menahan perineum dan satu tangan diatas
simfisis. Kemudian meminta ibu untuk
meneran pada saat kontraksi.
Setelah meneran dua kali, lahirlah kepala
b. Kepala lahir dimulai dari dahi, mata,
hidung, mulut, dagu. Kepala telah lahir
c. Setelah kepala lahir melakukan
pemeriksaan lilitan tali pusat. Tidak ada
 lilitan
d. Menunggu kepala janin selesai melakukan
putarsn paksi luar secara spontan. Adanya
putaran paksi luar.
e. Meletakkan kedua tangan secara
biparietal, menarik kearah bawah untuk
bahu depan dan menarik kearah atas untuk
melahirkan bahu belakang. Bahu depan
dan belakang telah lahir.
f. Menyangga bagian kepala, leher dan bahu,
kemudian menyusuri bagian lengan atas,
10.50 WITA punggung, bokong dan bagian kaki.
Sanggah susur telah dilakukan dan seluruh
bagian tubuh telah lahir

bayi lahir spontan belakang kepala, dilakukan

penilaian sepintas yaitu segera menangis kuat,
bergerak aktif, kulit kemerahan pada ekstrimitas
bitu dan jenis kelamin perempuan. APGAR Score
menit pertama 8
2. Senin, 1 Subjektif
Februari Ibu merasa senang dan mengatakan perutnya masih
2022 terasa mules
Pukul 10.51
WITA Objektif
Keadaan umum tampak kelelahan, kesadaran
kompos mentis, bayi telah lahir, fundus teraba keras
dan bundar, TFU sepusat, fundus berkontraksi
(perut teraba keras), tinggi fundus uteri sepusat,
darah mengalir dari vagina, kandung kemih kosong,
dan tidak ada janin kedua
Analisa
P2A0 kala III

Penatalaksanaan
1. Memastikan tidak ada janin kedua
2. Memberitahukan kepada ibu bahwa ibu
memasuki tahap pengeluaran uri/plasenta. Ibu
mengerti
3. Melakukan manajemen aktif kala III
4. Memberitahukan ibu bahwa akan disuntikan
oksitosin. Ibu menyetujui
5. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM di 1/3
paha atas. Oksitosin sudah diberikan
6. Melakukan Penegangan Tali pusat Terkendali
dengan melihat tanda - tanda pelepasan plasenta
yaitu tali pusat memanjang dan terdapat
semburan darah sesaat. Plasenta telah terlepas
7. Melakukan PTT saat kontraksi. Pukul 10.55
WITA Plasenta lahir lengkap beserta
selaputnya.
8. Segera setelah plasenta lahir, melakukan
massase uterus dengan cara meletakkan tangan
di fundus dan melakukan massase dengan
gerakkan melingkar serta lembut sehingga
uterus berkontraksi (fundus teraba keras).
Kontraksi uterus baik.
9. Memeriksa kedua sisi plasenta daerah maternal
kotiledon lengkap dan daerah fetal tali pusat
lateralis dan selaput utuh. Plasenta lahir
lengkap.
10. Memeriksa ada tidaknya laserasi jalan lahir.
 11. Mengajari ibu dan keluarga untuk melakukan
massase uterus yang benar dan menilai
kontraksi dengan cara meletakkan telapak
tangan di perut ibu lalu melakukan massase
dengan gerakan melingkar secara lembut dan
menilai kontraksi uterus baik bila pada bagian
fundus atau perut ibu terasa keras. Ibu dan
keluarga mengerti yang diajarkan.
3. Senin, 1 Data Subjektif
Februari Ibu merasa lelah pasca persalinan sekaligus lega
2022 dan bahagia atas kelahiran bayinya.
Pukul 10.55
WITA Data Objektif
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis,
tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 88x/menit,
pernapasan 22x/menit, suhu 36,5ºC, TFU 2 jari di
bawah pusat. Kontraksi uterus baik, kandung kemih
kosong, terdapat laserasi jalan lahir derajat 2,
perdarahan normal ±150 cc.

Analisa
P2A0 kala IV.

Penatalaksanaan
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa
ibu dalam kondisi baik dan kontraksi uterus
baik. Ibu mengerti dan merasa senang
mendengarnya.
2. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan
bahwa bayi bernafas dengan baik.
3. Membiarkan bayi menyusu pada ibu (IMD) dan
 melakukan kontak kulit dengan ibu paling
sedikit 1 jam.
4. Memberitahukan ibu untuk dilakukan
penjahitan laserasi jalan lahir. Ibu bersedia.
5. Melakukan penjahitan jalan lahir pada mucosa
vagina dengan jelujur piston, otot perineum
dengan jelujur biasa dan kulit perineum dengan
zigzag
6. Menempatkan semua peralatan didalam larutan
klorin 0,5% untuk dekontaminasi dan
membuang bahan-bahan yang terkontaminasi
ke tempat sampah yang sesuai.
7. Membersihkan dan merapikan ibu dengan
cairan DTT.
8. Memastikan ibu merasa aman dan nyaman.
9. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan
larutan klorin 0,5%.
10. Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam
larutan klorin 0,5% secara terbalik lalu rendam
selama 10 menit dan mencuci tangan.
11. Memberikan asupan nutrisi pada ibu seperti
makan dan minum.
12. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk mengenali
tanda bahaya pada masa nifas, yaitu :
a. Perdarahan lewat jalaan lahir
b. Keluar cairan berbau dari jalan lahir
c. Bengkak di wajah, tangan, dan kaki atau
sakit kepala dan kejang-kejang
d. Demam lebih dari 2 hari
e. Payudara bengkak, merah disertai rasa
 sakit
f. Ibu terlihat sedih, murung dan menangis
tanpa sebab (depresi)
13. Melengkapi partograf dan melakukan
pengawasan kala IV, observasi TTV, TFU,
kandung kemih, kontraksi, jumlah perdarahan
setiap 15 menit selama 1 jam pertama dan 30
menit pada jam kedua pasca persalinan. Hasil
terlampir di partograf.
4. Senin, 1 Data Subjektif
Februari -
2022 Data Objektif
Pukul 11.00 Keadaan umum baik, bayi menangis kuat, warna
WITA kulit kemerah-merahan, gerakan aktif, jenis kelamin
perempuan, APGAR skor 8,9,10. Abdomen tidak
kembung, tali pusat segar, anus berlubang, reflek
sucking (+), reflek grasping (+). Berat badan 3.500
gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 31 cm,
lingkar dada 32 cm, suhu 36,5ºC, pernapasan
42x/menit. Tidak ada kelainan konginetal

Analisa
Bayi Baru Lahir Fisiologis.

Penatalaksanaan
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada
orang tua bayi bahwa bayinya berjenis kelamin
Perempuan dan sehat. Ibu mengerti dan
senang mendengarnya.
2. Membersihkan dan mengeringkan badan bayi
dari lendir dan darah kecuali daerah telapak
 tangan bayi menggunakan kain bersih dan
kering. Bayi telah dibersihkan.
3. Melakukan pemotongan tali pusat dan
mengikat tali pusat menggunakan klem yang
terbuat dari plastik pada jarak 2-3 cm dari
dinding perut (pangkal pusat bayi).
Pemotongan tali pusat telah dilakukan saat kala
III.
4. Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu untuk
dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD). IMD
telah dilakukan selama 1 jam pertama.
5. Menjaga kehangatan bayi dengan menyelimuti
tubuh bayi menggunakan kain bersih dan
kering serta memakaikan topi pada kepala
bayi. Tubuh bayi kering dan kehangatan bayi
telah dijaga.
6. Melakukan informed consent untuk pemberian
vitamin K 1 mg dan salep mata Gentamicin.
Vitamin K bertujuan untuk mencegah
perdarahan pada bayi seperti perdarahan tali
pusat dan mencegah infeksi pada mata bayi.
Ibu setuju bayinya diberikan vitamin K dan
salep mata.
7. Menyuntikkan vitamin K secara IM pada 1/3
paha kiri bayi bagian luar untuk mencegah
terjadinya perdarahan pada bayi. Injeksi
vitamin K telah diberikan pada 1/3 paha
sebelah kiri sebelah luar secara IM sebanyak
1mg
8. Memberikan salep mata gentamicin pada
kedua mata bayi kanan dan kiri untuk
 mencegah infeksi pada mata bayi. Salep mata
telah diberikan.
9. Melakukan perawatan tali pusat dengan tidak
memberi apapun pada tali pusat dan menutupi
tali pusat dengan kasa steril untuk mencegah
infeksi. Tali pusat telah ditutup dengan kasa
steril.
10. Memakaikan popok, baju bayi, sarung tangan,
sarung kaki, topi dan kemudian membedong
bayi dengan kain kering dan bersih agar tetap
hangat. Bayi telah dibedong dan tetap hangat.
11. Memberikan imunisasi Hb.0 1 jam setelah
pemberian Vit.K
Imunisasi Hb.0 sudah diberikan pada 1/3 paha
sebelah kanan sebelah luar secara IM sebanyak
0,5 cc
12. Memberitahukan ibu untuk tidak memandikan
bayi sekurang-kurangnya 6 jam setelah lahir
karena nanti bayi akan kedinginan dan
kehilangan panas tubuh. Ibu mengerti
13. Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang
benar, cara perawatan tali pusat dan perawatan
bayi. Ibu mengerti