Lembar Informed Consent

INFORMED CONSENT

(LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Saya bersedia dan tidak keberatan untuk menjadi responden dalam penelitian yang
dilakukan oleh Sheyla Salsabila Nurahma Zahira, Mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Angkatan 2019 dengan judul “Hubungan
Tingkat Pengetahuan Kebersihan Genitalia Eksterna Dengan Kejadian Keputihan Pada
Siswi SMA Muhammadiyah 1 Medan” Dan setelah mengetahui dan menyadari
sepenuhnya risiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bersedia dengan
sukarela menjadi subjek penelitian tersebut. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti, saya
berhak untuk tidak melanjutkan keikutsertaan saya terhadap penelitian ini tanpa ada saksi
apapun.

Medan, 2023

Responden

( )