LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth
Responden
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan penyusunan Proposal Karya Tulis Ilmiah yang akan

saya lakukan dengan judul Pengetahuan Remaja Kelas X Tentang Faktor-Faktor
Yang Mempengaruhi Kehamilan Diluar Nikah di Madrasah Aliyah Nur Ibrahimy
Rantau Selatan Kabupaten Labuhanbatu tahun 2024.

Saya mengharapkan bantuan dari responden untuk menjawab pertanyaan

yang ada di kuesioner ini dengan senang hati, sukarela dan jujur. Karena jawaban
yang diharapkan sesuai pengetahuan responden sendiri. Adapun identitas
responden akan dirahasiakan oleh peneliti.

Atas kunjungan dan kerjasama responden saya ucapkan terima kasih.

Rantauprapat, Februari 2024

Hormat Saya

(Shania Cholauda Putri Anandez)

 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN DALAM PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Responden “
Alamat
Umur
Pendidikan

Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang akan

dilakukan oleh Siti Sarah Harahap mahasiswi Institut Teknologi dan Kesehatan
Ika Bina dengan judul Pengetahuan Ibu Tentang Makanan Pendamping ASI Anak
Usia 0-6 Bulan di Puskesmas Lingga Tiga Kecamatan Bilah Hulu Kabupaten
Labuhanbatu.

Demikian pernyataan ini saya buat berdasarkan surat izin penelitian

tertulis.

Rantauprapat, Februari 2024

Responden

( )