Lampiran 3.

Surat Permohonan Menjadi Responden

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth : Saudari
Dengan hormat,
Penulis adalah mahasiswa STIKES Hamzar Lombok Timur yang akan
melakukan penelitian yang berjudul: “Hubungan Pengetahuan Ibu Hamil
tentang Resiko Tinggi dengan Keteraturan Kunjungan ANC di Puskesmas
Kopang Tahun 2022” dengan identitas sebagai berikut:
Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan
tugas akhir program Studi S1 Kependidikan Bidan dan Profesi Bidan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Hamzar Lombok Timur. Tujuan penelitian ini adalah
untuk mengetahui hubungan pengetahuan ibu hamil tentang resiko tinggi dengan
keteraturan kunjungan ANC. Untuk itu, penulis mengharapkan saudari, untuk
bersedia menjadi responden dalam penelitian ini. Informasi saudari berikan sangat
bermanfaat bagi penulis.
Atas kesediaan dan kerjasama saudari, penulis mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,

MARIANI
NIM : 113421091
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(INFORM CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini saya bersedia menjadi responden pada penelitian dengan judul
“Hubungan Pengetahuan Ibu Hamil tentang Resiko Tinggi dengan
Keteraturan Kunjungan ANC di Puseksmas Kopang Tahun 2022” yang di
teliti oleh :
Nama : Mariani
NIM : 113421091
Demikian secara sadar, sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun,
saya berperan serta dalam penelitian ini dan bersedia menandatangani lembar
persetujuan ini.

Mataram, Oktober 2022

Responden

( )