Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Selamat Pagi/siang/sore.

Dengan hormat,

Saya mahasiswa program studi pendidikan dokter Universitas Papua, akan melakukan suatu
penilitian dengan judul “Hubungan Pengetahuan dan Sikap Ibu Terhadap Status Gizi Anak
Balita Di Puskesmas Mariat Kabupaten Sorong” penelitian ini bertujuan melihat apakah terdapat
hubungan yang bermakna dari tingkat pengetahuan dan sikap ibu terhadap status gizi anak.
Penelitian ini juga dilakukan dengan tujuan menyelesaikan tugas akhir dari studi sarjana di FK
Unipa.

Sehubungan dengan ini, saya mengharapkan ketersedian ibu agar dapat meluangkan waktunya
menjadi responden, yaitu dengan cara mengisi kuesioner yang telah disediakan. Maka itu saya
memohon ketersediaannya untuk menandatangani lembar persetujuan dibawah ini.

Demikian informasi yang dapat saya sampaikan kepada ibu, atas perhatian dan waktunya saya
ucapkan terima kasih.
Lampiran 4 Tanggal: / /2021

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(Informed Consent)

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama :

Usia : tahun

Alamat :

No. Hp :

Dengan ini telah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap

mengenai penelitian yang berjudul “Hubungan Pengetahuan dan Sikap
Ibu Terhadap Status Gizi Anak Balita Di Puskesmas Mariat Kabupaten
Sorong”. Saya juga telah diberi kesempatan oleh peneliti untuk bertanya
serta memahami, sehingga, dengan ini saya mengnyatakan
BERSEDIA/TIDAK* (*coret yang tidak perlu ) ikut dalam penelitian ini.

Responden