SURAT MENGAMBIL MASA LANGKAU

Kepada Yth,
Kepala SMP Setia Dharma
Jl. Prof. Moh. Yamin No.67 Padang Bulan
Kec. Senapelan, Kota Pekanbaru, Riau 28155

Dengan hormat,
Bersama surat ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:
Nama :
TTL :
Alamat :
Kelas :
Nama Orang Tua/ Wali :

Bermaksud untuk mengajukan permohonan diri mengambil masa langkau selama

tahun ajaran 2019/2020. Permohonan ini saya ajukan dalam keadaan sadar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, keputusan ini juga telah disetujui oleh orang tua.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas izin yang di berikan saya ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, ………..2020
Mengetahui,
Orang Tua Yang menyatakan

(Orang Tua/ Wali) (Siswa)