SURAT PENGUNDURAN DIRI SISWA

Kepada :
Yth. Kepala Sekolah Nama MIN 3 Cirebon
Alamat lengkap SMA/SMK

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Orang Tua / Wali Murid:
Nama : Nama ortu
Tempat, tanggal lahir : TTL ortu
Alamat :
Nomor HP/Telp. :
Nama siswa : Nama lengkap siswa
Tempat, tanggal lahir : TTL siswa
NIS :
Kelas :

Mengajukan pengunduran diri anak saya tersebut di atas dari Nama SMA/SMK dengan
alasan:

Keluarga kami akan berpindah domisili tempat tinggal ke (kota tujuan) sehingga dirasa tidak
mungkin untuk meninggalkan anak kami (nama lengkap) sendiri di (kota asal) untuk
melanjutkan proses belajarnya di (Nama SMA/SMK asal).

Demikian surat pengunduran diri ini saya ajukan dengan harapan Ibu/Bapak Kepala Sekolah
dapat mengabulkan permohonan ini, atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Cirebon, Januari 2020

Orang Tua Siswa / Wali Murid

(Nama Lengkap Ortu)