Lampiran 1.

Formulir Persetujuan

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Kepada Yth,
Orang tua/wali calon responden,
Saya Mikhael Jose Hasudungan Hutasoit, mahasiswa Program Studi Pendidikan ,
Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya tahun 2019, sedang menyusun skripsi
berjudul “Hubungan Flat Foot dengan Gaya Berjalan dan Keseimbangan pada Anak
Usia Sekolah Dasar” guna melengkapi syarat memperoleh gelar sarjana kedokteran (S.Ked).
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara flat foot dengan gaya berjalan dan
keseimbangan pada anak usia Sekolah Dasar.

Saya mengharapkan kesediaan Anda untuk mengizinkan anak Anda menjadi

partisipan dalam penelitian ini. Partisipasi anak Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela
sehingga Anda bebas untuk memilih bersedia mengizinkan menjadi partisipan atau menolak.
Kerahasiaan informasi dan identitas akan dijamin oleh peneliti dan tidak akan disebarluaskan
baik melalui media cetak ataupun elektronik. Apabila ada hal yang kurang Bapak/Ibu pahami,
silahkan bertanya langsung kepada saya.

Demikian penjelasan saya, atas partisipasi dan kesediaan Bapak/Ibu, saya ucapkan
terima kasih.

Palembang, 23 Juni 2023

Mikhael Jose Hasudungan Hutasoit

 Lampiran 2. Surat Persetujuan

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Telp/Hp :

Nama Anak :

Umur Anak :

Saya telah membaca dan memahami penjelasan yang tercantum pada lembar
penelitian ini. Saya mengerti bahwa saya dapat menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian
ini. Dengan surat ini, saya bersedia/tidak bersedia* mengizinkan anak saya untuk mengisi
kuesioner yang diberikan oleh peneliti

Palembang, 23 Juni 2023

Peneliti Responden

(Mikhael Jose Hasudungan Hutasoit) (…….……………………)

*Coret yang tidak perlu