HIPOGLIKEMI: PENDEKATAN KLINIS
DAN PENATALAKSANAAN
Asman Manaf
PENDAHULUAN
Hipoglikerni secara definisi didasarkan rendahnya kadar
glukosa darah (GD) pada seseorang. Ironisnya, kejadian
hipoglikerni justru sering berkaitan dengan diabetes
rnelitus, baikdiabetes tipe 1 (DMT1) rnaupun tipe 2 (DMTZ),
oleh karena rnasalah ini berhubungan dengan penanganan
penyakit tersebut. Semakin intensif pengendalian kadar
glukosa darah, risiko hipoglikerni sernakin rneningkat.
Fenornena ini pula yang rnenyebabkan kenapa persentase
pengendalian kadar glukosa darah yang benar-benaroptimal
hanya sedikit saja. Sebagian besar para praktisi kesehatan
rnerasa lebih arnan apabila kadar glukosa darah telah
"sedikit di atas normal". Kekhawatiran akan terjadinya hipo-
glikerni karena rnemang batas aman tersebut sangat sernpit.
Narnun dernikian, sebagian kecil dari kejadian
hipoglikerni disebabkan oleh penyebab lainnya. Termasuk
di dalarn ini rnisalnya tumor pankreas, penyakit hati
kronis, penyakit ginjal kronis, tumor pankreas, keganasan,
konsurnsi obat-obatan tertentu (selain obat diabetes), dan
beberapa kelainan yang jarang diternukan.
Hipoglikerni adalah suatu keadaan klinis yang serius
dan bahkan dapat rnernbawa kernatian. Oleh karena itu,
baik para pelayan kesehatan rnaupun rnereka yang berisiko
tinggi terhadap kejadian ini harus rnernaharninya.
Hipoglikerni merupakan suatu terrninologi klinis yang
digunakan untuk keadaan yang disebabkan oleh
rnenurunnya kadar glukosa dalarn darah sampai pada
tingkat tertentu sehingga rnernberikan keluhan (symptom)
dan gejala (sign).
Diantara hipoglikerni yang disebabkan oleh faktor luar
(eksogen), obat-obatan rnerupakan penyebab tersering,
dan diantara obat-obatan tersebut, obat diabetes yang
berperan dalarn rneningkatkan kadar insulin serum
merupakan penyebab utarna. Berdasarkan penelitian,
terjadi peningkatan insidensi hipoglikerni pada penderita
yang diobati dengan obat-obatan diabetes, sejalan
dengan kebijakan pengendalian kadar glukosa darah
secara intensif (Diabetes Control and Complication Trial
dan United Kingdom Prospective Diabetes Study). Sebagai
conto?, terjadi peningkatan angka kejadiadepisode
hipoglikemia berat dari 20 episode per 100 penderita/
tahun (dengan pengobatan "konvensional" rnenjadi
60 ep sode per penderita/tahun) dengan pengobatan
"intensif" pada diabetes tipe 1 yang diobati dengan insulin.
Angka kejadian hipoglikemi pada DMTI lebih tinggi dari
pada DM tipe 2, tapi darnpak yang ditimbulkannya justru
lebih serius bila ini terjadi pada DMT2. Pada DMT2, apalagi
dengan usia lanjut, hipoglikernia tidakjarang rnencetuskan
gejala serius seperti stroke, infark rniokard, gagal jantung
akut, dan aritrnia ventrikular.
Tubuh rnernerlukan kadar GD yang normal rnelalui
regulasi GD yang fisiologis untuk rnernenuhi kebutuhan
energi jaringan. Pada kejadian hipoglikemi, mekanisrne
pertahanan tubuh yang berfungsi akan rnengaktivasi
beberapa sistem neuroendokrin, tidak berlangsung
secar2 adekuat atau mengalarni gangguan. Gangguan
rnekanisrne tersebut rnenyebabkan keadaan hipoglikerni
2356
karena tubuh gagal mempertahankan kadar normal GD
baik oleh penyebab dari luar maupun dalam tubuh sendiri.
Kemampuan regulasi glukosa secara normal diatur melalui
rangkaian beberapa proses yang terjadi secara seimbanc
dalam tubuh. Terjadi keseimbangan antara beberapa
proses diantaranya absorbsi glukosa di saluran cerna,
uptake glukosa oleh jaringan, glikogenesis, glikogenolisis.
glukoneogenesis, yang secara keseluruhan dipengaruhi
oleh seperangkat hormon.
Beberapa horrnon utama yang berperan dalam
mengatur keseimbangan tersebut diantaranya insulin,
glukagon, epinefrin (adrenalin), kortisol, dan growth
hormone. Ada tiga sistern neuroendokrin penting yang
berperan dalam mengatasi hipoglikemi, yang tekerja
secara simultan:
1. Sel alfa pp. Langerhans: memberi efek penekanan
sekresi insulin (sel beta), serta meningkatkan sekresi
glukagon, yang akan meningkatkan kadar GD melalui
mekanisme glikogenolisis dan glukoneogen;.sis di
hepar.
2. Hypothalamic glucose sensor di otak: mengaktivasi
sistem saraf simpatis untuk menghasilkan adrenalin
yang aksinya di hepar akan meningkatkan kadar
glukosa darah melalui rnekanisme yang sama dengan
glukagon.
3. Hipofise anterior: mensekresikan hormon ACTH yang
menstimulasi kelenjar adrenal rnelepaskan kortisol
kedalam sirkulasi darah, yang menimbulka7 efek
yang sama seperti glukagon. Demikian pula growth
hormone, disekresikan oleh hipofise anterio- yang
juga berdampak pada peningkatan produksi glukosa
di hepar. Patut dicatat bahwa khusus untuk hormon
kortisol dan growth hormone, dapat memberikan
efek sebaliknya yakni menurunkankan kadar glukosa
melalui mekanisme deposit glukosa di jaringan
perifer. Namun efek ini baru timbul setelah beberapa
jam setelah pemberian sehingga pada p r o l ~ n g e d
hipoglikemia, fenornena ini harus dipikirkan.
Regulasi GD yang normal diperlukan tubuh untuk
memenuhi kebutuhan energi di jaringan. Pada keadaan
normal, terjadi keseimbangan antara proses aksorbsi
glukosa di saluran cerna, uptake glukosa oleh jaringan,
glikogenesis, glikogenolisis, glukoneogenesis, yang
dipengaruhi oleh seperangkat hormon. Hipoglikemi
terjadi ketika tubuh gagal mempertahankan kadar normal
glukosa darah (GD) oleh penyebab dari luar ataupun
dalam tubuh. Keadaan ini disebabkan oleh ketidak-
m'a'mpuan tubuh dalam rnengatur regulasi glukosa melalui
rangkaian beberapa proses yang terjadi secara seimbang.
Keseimbangan tersebut dipengaruhi oleh beberapa
hormon yang penting, diantaranya insulin, glukagon,
epinefrin (adrenalin), kortisol, dan growth hormone.
DIABETES MILITUS
Secara etiologis hipoglikemi disebabkan oleh :
1. Penggunan obat-obatan diabetes seperti insulin,
sulfonilurea yang berlebihan. Penyebab terbanyak
hipoglikemia umumnya terkait dengan diabetes.
2. Obat-obatan lain meskipun jarang terjadi namun
dapat menyebabkan hipoglikemia adalah beta-
blockers, pentarnidine, kombinasi sulfometoksazole
dan trirnethoprim.
3. Sehabis rninum alkohol, terutama bila telah lama
berpuasa dalam keadaan lama.
4. Intake kalori yang sangat kurang.
5. Hipoglikemia reaktif.
6. lnfeksi berat, kanker yang lanjut, gagal ginjal, gagal
hepar.
7. lnsufisiensi adrenal.
8. Kelainan kongenital yang menyebabkan sekresi insulin
berlebihan (pada bayi).
9. Hepatoma, rnesothelioma, fibrosarkoma.
10. lnsulinoma (topik ini akan dibicarakan tersendiri).
DIAGNOSIS
Untuk mernbuat diagnosis hipoglikemi, berdasarkan
definisi diperlukan adanya trias dari Whipple (Whipple
triad) yang terdiri atas: 1. Adanya gejala klinis hipoglikemi,
berdasarkan anamnesis dan peneriksaan jasrnani, 2.
Kadar glukosa dalam plasma yang rendah pada saat
yang bersaman, berdasarkan pemeriksan penunjang/
laboratorium, dan 3. Keadaan klinis segera rnembaik
segera setelah kadar glukosa plasma menjadi normal
setelah diberi pengobatan dengan pemberian glukosa.
GEJALA KLlNlS
Pada dasarnya, keluhan maupun gejala klinis hipoglikemi,
terjadi oleh karena dua penyebab utama yakni: 1.
Terpacunya aktivitas sistem saraf otonorn, terutama
simpatis, dan 2. Tidak adekuatnya suplai glukosa ke
jaringan serebral (neuroglikopenia). Cukup banyak
kejadian hipoglikemi luput dari pengarnatan pasien dan
dokter disebabkan spektrum gambaran klinis yang cukup
lebar serta kurangnya pemahaman pasien terhadap
hipoglikemi tersebut. Pada tahap awal hipoglikernia,
respon pertama dari tubuh adalah peningkatan hormon
adrenalin/epinefrin, sehingga menimbulkan gejala
neurogenik seperti.
Gemetaran
Kuli lembab dan pucat
Rasa cemas
HIPOGLIKEMI: PENDEKATAN KLlNlS D A N PENATALAKSANAAN
Keringat berlebihan
Rasa lapar
Mudah rangsang
Penglihatan kabur atau kembar
Gejala klinis biasanya muncul pada kadar glukosa
darah (GD) <60 mg/dL, meskipun pada orang tertentu
sudah dirasakan di atas kadar tersebut (<70 mg/dL). Tapi
pada umumnya pada kadar GD <50 mg/dL, telah memberi
dampak pada fungsi serebral.
Pada tahap lanjut, hipoglikemia akan memberikan
gejala defisiensi glukosa pada jaringan serebral (gejala
neuroglikopenik) yakni:
Sulit berpikir
Bingung
Sakit kepala
Kejang-kejang
Koma
Bila keadaan hipoglikemia tidak cepat teratasi, maka
dapat menimbulkan kecacatan bahkan kematian.
BATAS (CUT-OFF) KADAR GLUKOSA PLASMA
Mengenai batas (cut-off) kadar glukosa plasma berapa
yang disebut rendah yang secara klinis disebut hipoglikemi,
masih kontroversi. Debat mengenai cut-off ini berkembang
karena masing-masing pihak punya argumentasi sendiri-
sendiri. Beberapa pertimbangan yang mempengaruhi cara
penentuan nilai tersebut yakni: 1. Cara pemeriksaan kadar
glukosa plasma, dan 2. Umur subjek yang diperiksa.
Cara pemeriksaan: Sampel darah yang diambil
mempengaruhi hasil yang didapatkan. Darah plasma
dan serum tidak banyak berbeda. Darah arteri akan
memberikan hasil yang relatif lebih tinggi daripada
darah vena, terutama apabila yang diukur adalah kadar
glukosa darah postprandial (perbedaan +lo%), dan darah
kapiler terletak diantaranya. Jika sampel darah berasal
dari whole blood, pada perneriksaan menggunakan
glukometer dari darah ujung jari misalnya, maka hasilnya
10-15% lebih rendah daripada darah plasma vena.
Beberapa keadaan yang dapat pula berpengaruh dalarn
pengukuran kadar glukosa darah adalah hematokrit yang
abnormal, polisitemia, keterlambatan pemeriksaan setelah
darah diambil, dan beberapa faktor lainnya yang jarang
ditemukan.
Umur dari subjek yang diperiksa: Faktor usia
berpengaruh terhadap batasan kadar glukosa darah yang
normal. Kadar glukosa darah puasa anak-anak ternyata
lebih rendah daripada dewasa. Sekitar 5% dari orang
dewasa memiliki kadar glukosa darah puasa di bawah 70
mg/dL, sedangkan lebih dari 5% anak-anak memiliki kadar
glukosa darah puasa di bawah 60 mg/dL.
Tabel 1. Rentang Kadar Glukosa Serum yang Normal
Rentang batas kadar glukosa darah (GD) normal
Pada subjek yang tidak menderita diabetes
Kadar GD bangun pagi
(berpuasa)
Setelah makan 70-140 rng/dL
Kadar GD subjek penderita diabetes
Sebelum makan 70-130 mg/dL
1-2jam setelah mulai
rnakan
PENGOBATAN
Tqjuan pengobatan pada prinsipnya untuk mengembalikan
tadar glukosa darah kembali normal, sesegera mungkin.
.4. Pad3 penderita hipoglikemia dengan gambaran klinis
-ingan sadar, dan kooperatif, penanggulangan biasanya
akan cukup efektif dengan memberikan makanan atau
ninuman yang manis mengandung gula seperti pilihan
tdi bawah ini:
2-3 tablet glukosa, atau 2-3 sendok teh gula atau
madu
120-175 jus jeruk
Segelas (+200 cc) susu 'non fat' (lemak dan coklat akan
memperlambat absorpsi glukosa di usus)
Setengah kaleng 'soft drink' misalnya coca cola, dll.
Pada umumnya dalam 20 menit keadaan hipoglikemia
:elah teratasi, kadar glukosa kembali normal. Bila dengan
lcara di atas tidak teratasl, maka dilanjutkan ke pengobatan
~ahapanjut.
3. Pada hipoglikemi tahap lanjut, terutama yang telah
~lernperlihatkangejala neuroglikopeni, rnemerlukan
pengobatan lebih intensif:
lnfus larutan dextrosa, dianggap sebagai first /me
treatment karena paling efektif dalam waktu cepat.
Bila tidak berhasil, d~tambahkansuntikan glukagon
intravena atau intramuskuler. Biasanya dalam 10 menit
akan mengembalikan kesadaran penderita. Glukagon
akan lebih efektif apabila sebelumnya pada penderita
masih tersedia cadangan glikogen dan kurang atau
ticak efektif pada mereka yang sebelumnya telah
dalam keadaan puasa dalam jangka waktu lama.
Ur~tukinsufisiensi adrenal, suntikan hidrokortison
inrramuskuler berperan dalam memacu proses
glukoneogenesis.
Te-utama pada anak-anak: suntikan growth hormone
Jika masih gagal, diaxozide (Proglycem), atau
streptozotocin (Zanosar) yang berkhasiat menekan
2358 DIABETES MILITUS

sekresi insulin oleh sel beta. Diazoxide efektif untuk

pengobatan hipoglikernia akibat sekresi insulin
berlebihan oleh tumor
Tindakan operatif untuk penyebab tumor (insulinorna),
atau non islet cell tumor hypoglycemia (NICTH).

PENCEGAHAN

Penting untuk rnernberikanpengertian rnengenaipenyebab

kejadian hipoglikemia, gejala yang ditimbulkann;ia dan
pengetahuan tentang cara rnengatasi keadaan tersebut
kepada rnereka yang berisiko. Edukasiterhadap penderita
diabetes rnengenai apa itu diabetes dan apa efek yang
ditirnbulkan obat-obatan terhadap kadar glukosa darah.
haruslah terrnasuk dalarn bagian dari pengelolaan.

REFERENSI

1. American Diabetes Association. Standards of medical care ir.

diabetes 2011. Diabetes Care. 2011;34 Sup11:Sll-S61
2. Amiel SA, Iatrogenic hypoglycemia. In: Joslin's Lliabetes
Mellitus, 14th ed. Philadelphia: Lippincot William & Wilkins:
2005 : chap 40.
3. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori
VM, Seaquist ER, Service FJ (March 2009). "Evaluation and
management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine
Society Clinical Practice Guideline". J. Clin. Endocrinol.
Metab.94 (3): 709-28.
4. Cryer PE. Glucose homeostasis and hypoglycernia. In
Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR.
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology. Llth ed
Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008:chap 33.
5. Holt P. Hypoglycemia. In: Diabetes in Hospital: A Fractical
Approach for Healthcare Proffesionals, 1st ed. Hong Kong
SNP Best Typesetter; 2009: pp 61.-70.