332 DISLIPIDEMIA John MF. Adam LIPID DAN LIPOPROTEIN, Di dalam darah kita diterukan tiga jenis lipid yaitw kolestero,trgliserid, dan fosolipid. Oleh karena sifat lipid yang susah larut dalam lemak, maka perlu dibuat bentuk yang terlarut- Untuk itu dibutuhkan suatu zat pelarut yaita ‘swatu protein yang dikenal dengan nama apolipoprotein atau apoprotein. Pada saat ini dikenal sembilan jenis apoprotein yang diberi nama secara aifabetis yaitu ‘Apo A, Apo B, Apo C, dan Apo E. Senyawa lipid dengan ‘apoprotein ini dikenal dengan nama lipoprotein, Setiap Jenis lipoprotein mempunyai Apo tersendiri, Sebagai contoh untuk VLDL, IDL dan LDL mengandung Apo 8100, sedang Apo B48 diteriukan pada kilomikron. Apo Al, APO ‘A2, dan Apo A3 diternukan terutama pada lipoprotein HDL dan kilomikron (Tabel 1) Setiap lipoprotein akan terdiri atas kolesterol (betas atau ester, trigliseri, fosfolipid, dan apoprotein Lipoprotein berbentuk sferik dan mempunyai int triglserid dan kolesterol ester dan dikelilingi oleh fosfotipid dan sedikit kolesterol bebas. Apoprotein ditemukan pada permukaan lipoprotein (Gambar 1) Setiap lipoprotein berbeda dalam ukuran, densitas, komposisi lemak, dan komposisi apoprotein. Dengan menggunakan ultrasentrifusi, pada manusia dapat dibedakan enam jenis Sipaproteisn yaitu (-high- density lipoprotein (HDL), low-density lipoprotein (OU. Intermediate-density lipoprotein (IDU), very low density lipoprotein (VLDL), kilomikron, dan lipoprotein a kecil (pte) (abel 2). Fungsi Metabolik Komponen struktural HOL; ativator LCAT Belum diketahui HDL, Kilomikson Belum diketahui: mungkin sebagai fasltator transfer Apo lain antara HDL dan kilomikren, Dibutuhkan for assembly dan sekres\kilamikron dari usus halus Dibutuhkan for assembly dan sekresi VLDL dari hat, struktur protein dari VLDL IDL, LOL; ligand untuk reseptor LDL ‘dlomikron, VLDL, Dapat menghambat ambilan hati terhadap LOL IDL, LDL, kilomikron dan remnant VLDL ‘lemikron, VLDL, Aktifator enzim lipeoroteln lipase Inhibitor enzim lipoprotein lipase; dapat menghambat ambilan kilomikron,VLDL, IDL, HOL, dan VLDL di hati Tabel 1. Karakteristik Beberapa Apolipoprotein : Massa Apolipoprotein M255" Lipoprotein p0 Al 28016 HDL, Kilomikron ‘Apo All Y7a14 HDL Kilomikron Apo AI 46.455 Apo Bas 264000 Kllomikron ‘Apo B00 $40000 VLDL 104, LOL, Apo cl 6530 (DL LoL ‘Apo ci 8900 IDL HDL ‘Apo ci 8800 Kilomikron. LOL, ApoE 34145 Kllomikron, LOL, VLDL, IDL, HOL Ligand untuk beberapa lipoprotein dar reseptor LDL, LRP, dan kemunghinan terhadap apo € reseptor hati lain Dikutip dari, Ginsberg HN, Goldberg U Disorders of lipoprotein metabolism. Principles of internal medicine 14°. International edition, Harrison's 1998; 2: 2138 2152 2549.2550 iL ASMA LIPOPROTEIN Kolostorol babs — ‘Apolipoprotein + Lip Gambar 1. Bentuk Suatu Lipoprotein. (Feher MD, Richmond W. Lipoproteins: structure and function. In: Lipids anc Lipid Disorders 2 ed. Bayer 1996, 6-13). METABOLISME LIPOPROTEIN Metabolisme lipoprotein dapat dibagi atas tiga jalur yaitu jalur metabolisme eksogen, jalur metabolisme endogen, ddan jalur reverse cholesterol transport. Kedua jalur pertama berhubungan dengan metabolisme kolesterol-LDL dan trigliseri, sedang jalur reverse chlesterol transport khusus ‘mengenai metabolisme kolesterol-HDL. Jalur Metabolisme Eksogen Makanan berlemak yang kta makan terri atas trigliserid dan kolesterol. Selain kolesterol yang berasal dari makanan, dalam usus juga terdapat kolesterol dari hati yang diekskresi bersama empedu ke usus halus. Baik lemak di usus halus yang berasal dari makanan maupun yang berasal dari hati disebut lemak eksogen. Trigliserid dan kolesterol dalam usus halus akan diserap ke dalam enterosit mukosa usus halus. Triglserid akan diserap sebagai asam lemak bebas sedang kolesterol sebagai kolesterol. Di dalam usus halus asam lemak bebas akan diubah lagi menjadi trigliserid, sedang kolesterol akan ‘Tabel 2: Kanataristile Lipoprotein Plasma Densitas Lipid utama HL, 121-1.063 Kolesterol ester wt 11063-1019 Kolesterol ester WoL 11.019-1.008 Kolesterol ester, twiglserid vio < 1.006 Tiglserid Kilomikron < 1.006 Tiglserid ba 104-108 Kolesterol ester SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS mengalami esterifikasi menjadi kolesterol ester dan keduanya bersama dengan fosfolipid dan apolipoprotein akan membentuk lipoprotein yang dikenal dengan kilomikron, Kilomikron ini akan masuk ke saluran limfe dan ‘akhimya melalui duktus torasikus akan masuk ke dalam aliran darah, Trigliserid dalam kilomikron akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipaprotein lipase yang berasal dari ‘endotel menjadi asam lemak bebas (fre fatty acid (FFA) = non-esterified fatty acid (NEFA). Asam lemak bebas dapat disimpan sebagai trigliserid kembali di jaringan Jemak (adiposa), tetapi bila terdapat dalam jumlah yang banyak sebagian akan diambil oleh hati menjadi bahan untuk pembentukkan trigliserid hati, Kilomikron yang sudah kehilangan sebagian besar trigliserid akan menjadi kilomikron remnant yang mengandung kolesterol ester ddan akan dibawa ke hat JALUR METABOLISME ENDOGEN ‘Trigliserid dan kolesterol yang disintesis di hati dan disekresi ke dalam sirkulasi sebagai fipoprotein VLDL. Apolipoprotein yang terkerdung dalam VLDL adalah apolipoprotein 8290, Dalam sirkulasi,trigliserid di VLDL akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase (LPL), dan VLDL berubah menjadi IDL yang juga akan mengalam hidrolsis dan berubah menjadi LDL, Sebagian dari VLDL, IDL, dan LOL akan mengangkut kolesterol ester kembali ke hati, LOL adalah lipoprotein yang paling banyak mengandung kolesterol. Sebagian dari kolesterol di LOL akan dibawa ke hati dan jaringan steroidogenik lainnya seperti kelenjar adrenal, testis, dan ovarium yang mempunyai reseptor untuk kolesterol-LDL, Sebagian lagi dari kolesterol-LDL akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh reseptor scavenger-A (SR-A) di makrofag dan akan menjadi sel busa (foam cel), Makin banyak kadar kolesterol-LDL dalam plasma makin banyak yang akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh sel makrofag. Jumlah kolesterol yang akan teroksidasi tergantung Apolipoprotein menurut urutan Diameter ‘yang terper 75-105 Act, All, GE ans 8-100 25.3 8-100, C dan 33-100 8-100, € 69-500 B48, CE, Al, AML, ACV 21-30 8-100, Lp(a) Dikutip dar: Malloy Mi, Kane JP. Disorder of lipoprotein metabolism. Greenspan FS, Gardner DG (eds). Basic and clinical endocrinology. 7th e¢, 2004; 766-793,DISUPIDEMIA 2551 dari kadar kolesterol yang terkandung di LDL. Beberapa keadaan mempengaruhi tingkat oksidasi seperti + Meningkatnya jumiah LDL kecil padat (small dense LDL) seperti pada sindrom metabolik dan diabetes melitus + Kader kolesterol-HDL, makin tinggi kedar kolesterol- HDL akan bersitat protektf ternadap oksidasi LOL, Jalur Reverse Cholesterol Transport HOL dilepaskan sebagai partikel kecil miskin kolesterol ‘yang mengandung apolipoprotein (apo) A, C dan E; dan disebut HDL nascent, HDL nascent berasal dari usus halus dan hati, mempunyai bentuk gepeng dan mengandung apolipoprotein A1, HDL nascent akan mendekati makrofag untuk mengamibil kolesterol yang tersimpan di makrofag Setelah mengambit kolesterol dari makrofag, HDL nascent bberubah menjadi HDL dewasa yang berbentuk bulat. Agar dapat diambil oleh HDL nascent, kolesterol (kolesterol bbebas) di bagian dalam dari makrofag harus dibawa ke permukaan membran sel makrofag oleh suatu transporter yang disebut adenosine triphosphate-binding cassette transporter-1 atau disingkat ABC-1 Setelah mengambil kolesterol bebas dari sel makrofag, kolesterol bebas akan diesterifikasi menjadi kolesterol ester oleh enzim lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT) Selanjutnya sebagian kolesterol ester yang dibawa oleh HDL. ‘akan mengambil dua jalur Jalur pertama ialah ke hati dan ditangkap oleh scavenger receptor class B type 1 dikenal dengan SR-B1. Jalur kedua adalah kolesterol ester dalam HDL akan dipertukarkan dengan triglserid dari VLDL dan IDL dengan bantuan cholesterol ester transfer protein (CETP) Dengan demitian fungsi HDL sebagai "penyerap’ kolesterol dari makrofag mempunyai dua jalur yaitu langsung ke ‘Gambar 2, Jalurmetabolsme eksogen (Dito da Shepherd J Eur Heart J Supplements 2001/3(Suppl E):E2- 5) hati dan jalur tidak langsung melalui VLDL dan JOL untuk membawa kolesterol kemiali ke hati Pada gambar 4 dipetlihatkan keseloruhan jalur metabolisme lipoprotein balk yang berasal dari eksogen, tendogen, dan jalur reverse cholesterol transport, Revo L ‘SeavegerptorAlCO 98 Adenesenghespata bg Cassa wang) Gambar 3. Jalur metabotisme endogen. (Dikutip dari Kwiterovich PO, Jr Am J Cardiol 2000: 86; t 10) Resor Soran raeeaC0 36 D aecet asso FOL Gambar 4. Jalur reverse cholesterol transport. (Dikutip dar, Kwiterovich PO. Jr. Am J Cardiol 2000; 86: SL - 101) @—@ a) igen Gambar 5. Jalur metabolisme lipoprotein. (Dikutip dar Shepherd | Eur Heart J Supplements 2001:3(suppl E):E2-E5)2552 KLASIFIKASI DISLIPIDEMIA, DAN KADAR LIPID NORMAL Klasifkasi dislipidemia dapat berdasarkan atas primer yang tidak jelas sebabnya dan sekunder yang mempunyai penyakit dasar seperti pada sindroma nefrotik, diabetes rmelitus, hipatiroidisme. Selain itu dislipidemi dapat juga dibagi berdasarkan profil lipid yang menonjol, seperti hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi, isolated low HDL- cholestrol, dan dislipidemi campuran. Bentuk yang terakbir ini yang paling banyak ditemukan. Dilihat dari pemilihan ‘obat penurun lipid mungkin klasifikasi yang terakhir yang lebih tepat. Kapan disebut lipid normal, sebenarnya sult dipatok pada satu angka, oleh karena normal untuk seseorang bbelum tentu normal untuk orang lain yang disertaifaktor risiko koroner multiple (hat bawah). Walaupun demikian National Cholesterol Education Program Adult Panel I! (NCEP-ATP Ill) telah membuat satu batasan yang dapat dipakai secara urum tanpa melihat faktor risiko koroner seseorang (tabel 3) Tabel3. Kadar tipid:Serum Normal Kiasifikas! kolestero! total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan trigliserid menurut NCEP ATP Ill 2001 mg/dl Kolesterol total < 200 Optimal 200 - 239 Diinginkan 2240 Tinggi Kolesterol LDL < 100 Optimal 100-129 Mendekati optimal 130-159 Diinginkan 160-189 Tinggi 2190 Sangat tinggi Kolesterol HDL <40 Renda 260 Tinggi Trigliserid < 150 Optimal 150 ~ 198 Diinginkan 200-499 Tinggi 2500 Sangat tinggi Dikutip dari: Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High blog Cholesterol in Adults (Adult Treatment Pane! Il). JAMA 2001 205: 2486-2497 FAKTOR RISIKO KORONER DAN MENENTUKAN RISIKO SESEORANG Langkah pertama untuk pencegahan penyakit arter koroner ‘alah menentukan seberapa banyak faktorrisiko SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS yang dimiliki seseorang (selain kadar kolesterol LDL) Untuk menentukan sasaran kadar kolestero! LDL yang ‘akan dicapai, National Cholesterol Education Programme, ‘Adult Pane! Treatment ill (NCEP-ATP il) telah menetapkan faktor risiko selain kolesterol LDL yang digunakan untuk menentukan sasaran kadar kolesteral LDL yang diinginkan pada orang dewasa > 20 tahun (tatel 4) Tabel 4. Faktor Risiko (Selain Kolesterol LDL) yang ‘Menentukan Saéarain Kolesterol LD. yang Ingin Dicapal Umur pra > 45 tahun dan wanita > $5 tahun Rivayat keluarga PAK diniyaitu ayah usia < $5 tahun dan ibu < 65 tahun Kebiasaan merokok Hipertensi (2 140/90 mmilg atau sedang mendapat obat antihipertensi) Kolesterol HDL rendah (< 40 mg/dl)* Dikutip dari: Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Pane! Il). JANA 2001 285: 2486-2197 ‘Kolestero! HOL > 60 mal, mengurangt satu faktorrisko Tiga Kelompok Risiko Penyakit Arteri Koroner Berdasarkan banyaknya faktor risiko di atas yang ditemukan pada seorang pasien, maka NCEP — ATP Ii rembagi tiga kelompok risiko penyakit artei koroner yaitu mereka dengan risiko tinggi, risiko sedang, dan risiko rendah, Berbeda dengan NCEP-ATP I, mereka yang tergolong rsiko tinggi dimasukkan juga kelompok yang disarakan dengan penyakit ater koroneryaitu diabetes melitus, mereka dengan risko multipel yang diperkrakan dalam 10 tahun mempunyairisko PAK > 20% (tabel 5). ‘abel 5. Tiga Kategori Risko yang Menentukan Sasaran Kolesterol LDL yang Ingin Dicapal Sasaran Kolesterol Kategori Risiko mre Risik tinggi < 100 |. Mempunyal wayat PAK dan b. Mereka. yang disamakan dengan PAK Diabetes melitus + Bentuk tain penyakit aterosklerotikyaitu strok, penyakitarter perf aneu- risa aorta abdominals = Faktor visio multipel (> 2 Fisike) yang diperkirakan dlalarn kurunwaktu 10 tahun mempuryai ko PAK > 202% Risiko multipel (2.2 faltorrsiko) < 130 Riso rendah (0 1 faktorrisixo) _< 160 Dik dar Execute summary of the the repr f the Det on Oeted Evuaton. snd Tregonert oF tigh blood Cholesterol in Aduts (adult Teatment Perel Il). JANA 2001, 38s: 2486-2497 BAK = Peryat artes koroner2553 OBAT UNTUK DISLIPIDEMIA ada saat ini dikenal sedikitnya 6 jenis obat yang dapat ‘memperbaik profi lipid serum yaitu bile acid sequestran, HMG-CoA reductase inhibitor (statin), deivat asam fibrat, ‘asam nikotinik, ezetimibe, dan asam lemak omega-3. Selain obat tersebut, pada saat ini telah dipasarkan obat kombinasi dua enis penurun lipid dalam satu tablet seperti Advicor(lofastatin dan niaspan), Vytorin (simvastatin dan ezetimibe) Bile Acid Sequestrants Terdapat tiga jenis bile acid sequestrans yaitucholestyramin, colestipol, dan colesevelam. Obat ini tidak diserap divsus, ddan bekerja mengikat asam empedu di sus halus dan ‘akan dikeluarkan dengan tinja, Dengan demikian asam ‘empedu yang kemibai ke hati akan menurun, hal ini akan memacu hati memecahkan tolesterol lebih banyak untuk menghasilkan asam empedu yang dikeluarkan ke usus. Akibatnya kolesterol darah akan lebih banyak ditarik ke hati sehingga kolesterol serum menurun. Dosis untuk kolestiramin adalah 8 ~ 16 g/hari kolestipol 10-20 grfhari (keduanya dalam bentuk granu), dan 65 g/hari kolesevelam. Obat golongan resin ini dapat ‘menurunkan kadar kolesterol-LDI sebesar 15-303", Obat ini digunakan untuk pasiendengan hiperkoleterolemi saja (isolated high hypercholesterolaemia). Sejak diperkenalkannya obat HMG-CoA reductase inhibitor, obat bile acid sequestrants semakin jarang digunakan HMG-CoA Reductase Inhibitor Pada saat ini telah dipasarkan enam jenis yaitu lofastatin, simvastatin, pravastatin, fluvastatin, atrovastatin, dan rosuvastatin. Obat ini bekerja mencegah kerja enzim HMG-CoA reductase yaitu suatu enzim di hati yang berperan pada sintesis Kolesterol. Dengan menurunnya sintesis kolesterol di hati akan menurunkan sintesis Apo 100, disamping itu meningkatkan reseptor LDL pada permukaan hati. Dengan demikian kadar kolesterol-LDL darah akan ditarik ke hati, hal mana akan menurunkan kadar kolesterol-LDL, dan juga VLDL Efek samping yang sering terjadiialah adanya miositis yang ditandai dengan nyeri otot dan meningkatnya kadar cteatin phophokinase. Efek samping yang paling ditakutkan adalah terjadinya rhabdomyolisis yang dapat mematikan. Efek samping lainnya ialah terjadinya gangguan fungis hati, Oleh karena itu penting sekali untuk memantau fungsi hati. Tampaknya ada korelasiantara efek samping dengan dosis obat, makin tinggi dosis makin besar kemungkinan terjadinya efek samping obat, Derivat Asam Fibrat Terdapat empat jenis yaitu gemfibrozil, bezafibrat, ciprofibrat. dan fenofibrat. Obatini menurunkan trigiserid plasma, selain menurunkan sintesis tiliserid dihati.Obat ini bekerja mengaktifkan enzim lipoprotein lipase yang kerjanya memecahkan trgliserd. Selain menurunkan kadar triglserid, obat ini juga meningkatkan kadar kolesterol- HDL yang diduga melalui peningkatan apoprotein A-l, dan AcIl Pada saat ini yang banyak dipasarkan di indonesia adalah gemfibrozil dan fenofibrat. ‘on enpotubehuang Gambar 6. Miekanisme kerja resin (Betterridge DJ and Morrell JM, Lipid lowering drugs. In Clinician’s Guide to lipid and ‘coronary Heart Disease. 2nd ed, 2003; 208 ~ 235) © tense Gambar 7. Mekanisme kerja HMG-CoA reductase inhibitor (Getterridge Dy and Morrell JM. Lipid lowering drugs. In Clinicians Guide to lipid and coronary Heart Disease. 2“ ed, 2003; 208 — 235) Asan Nikotinik Asam nikotinik merupakan obat penurun lipid yang pertama kali dipekenalkan. Oleh karena bentuk yang lama yaitu asam rikotinik serap cepat mempunyai efek samping ccukup banyak, maka obat ini tidak banyak dipakai. Dengan diperkenalkannya asam nikotinik yang lepas lambat (Niasoan) sehingga absorpsi di usus berjalan lambat, maka eek samping menjadi lebih kurang,2554 ‘Obat ini diduga bekerja menghambat enzim hormone sensitive lipase di jatingan adipose, dengan demikian ‘akan mengurangi jurmlah asam lemak bebas. Diketahui bahwa asam lemak bebas ada dalam darah sebagian akan ditangkap oleh hati dan akan menjadi sumber pembentukkan VLD. Dengan menurunnya sintesis VLDL di hati, akan mengakibatkan penurunan kadar triglserid, dan juga kolesterol-LDL di plasma. Pemberian asam nikotinik ternyata juga meningkatkan kadar kolesterol: HDL bahkan merupakan obat yang terbaik untuk ‘meningkatkan kolesterol-HDL. Oleh karena menurunkan triglserid, menurunkan kolesterol-HDL, dan meningkatkan \olesterol-HDL maka disebut juga sebagai broad spectrum pid lowering agent. Efek samping yang paling sering terjadi adalah flushing yatu perasaan panas pada muka bahkan di badan. Untuk mencegah hal tersebut, pada penggunaan asam rikotinik sebaiknya dimulai dengan dosis rendah kerrudian, ditingkatkan, misainya selama satu minggu 375 ma/hari kemudian ditingkatkan secara bertahap sampai mencapai dosis maksimal sekitar 1500-2000 mg/hari, Dengan ‘asam nikotikin yang baru yaitu lepas lambat (Niespen) efek samping sanget berkurang. Hasil yang sangat balk SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS didapatkan bila dikombinasikan dengan golongan HMG- CoA reductase inhibitor. Ezetimib Ezetimib tergolong obat penurun lipid yang terbaru dan bekerja sebagai penghambat selektif penyerapan kolesterol baik yang berasal dari makanan maupun dari ‘asam empedu di usus halus. Pada umumnya obat ini tidak digunakan secara tunggal, tetapi dikombinasikan dengan bat penurun lipid lain misalnya HMG-CoA reductase inhibitor. ‘Asam Lemak Omega -3 Minyak ikan, kaya akan asam lemak omega 3 yaitu asam eicosapentaenoic (EPA) dan asam docasahexeenoic (OHA), Minyak ikan menurunkan sintesis VLDL, Dengan demikian dapat juga menurunkan kadar kolesteral ‘bat ini dipasarkan dalam bentuk kapsul dengan dosis yang tergantung dari jenis asam lemak omega - 3 Dosis obat tergantung dati jenis kombinasi asam lemak Sebagai contoh Maxepa yang terdiri atas 18% asam eicosapentaenoic dan 12% asam docasahexaencic dlberikan dengan dosis 10 kapsul sehari abel 6, Obat Penurun Lipid, Jenis, Cara Kerja, Dosis, dan Efek Samping denis Cara kerja Upoprotei Bile acid- Menghambstsirkulasi 4 LDL-C 20-30% sequestran _enterohepatk asam_— 7 HDL-C, and TG ‘empedui * Sintesis asam empedu dan resptor LOL HMG-CoA 4sintesiskolesterol 4 LDL-C 25-40% reductase * Reseptor LDL Tvupe inhibitors Derivat asam 7 LPLdan Thidrolisis 476 25-40 % fibrat 16 Tord LDL-C 4 Sintesis VLDL THOL 1 Ketabolisme LDL As a m $Sintesis VLDL riglserida rikotinik dan LOL 25-85 % J VLDL-C 25- 35% F LDL-C 25-40% HDL mungkin 7 faatmibe 4 Abo oles J LoL 16-10% Asam lemak £50 -60% pada hiper reat + Sites VOL Gee Dosis Efek samping Kolestiramin 8-12.9 Obstipasi, mual, perut tidak Dua atau tiga ali nak, Pemberian Kolastipol 10-15 g Dua atau tiga kali pemberian Lovastatin 10-80mg/di_ Gangguan fungsi hati Pravastatin 10-40mg/dl — miositis Simvastatin _5-40mg/l Fluvastatin 20-40mg/¢l Atorvastatin 10-80mg/dl Rosuvastatin 10-20 mg Gemfibrozil 600-1200 mg Mul, gangguan fungsi hati, Fenofibrat 160 mg rmiositis Niasin 50-100 mg tiga Flushing, takikardia, gatal, kali pemberian,kemudian mal, diare, hiperurisemia, tingkatkan 1.0-25gtigakali_ulkus peptik, intoleransi pemberian glukosa, gangguan fungsi hati ran Sat ep, Nye pert don Mual Dikutip dar Ginsberg HN, Goldberg U, Disorders of ipapratsin-netabolism Harrson's Principles of internal medicine 14%, International ‘edition, 1995; 2: 2138 - 2152. (dengan modifikas)DISUPIOEMIA PENATALAKSANAAN Sudah disebut di atas, langkah awal penatalaksanaan dislipidemi harus dimulai dengan penilaian jumlah faktor risiko koroner yang ditemukan pada pasien tersebut (risk assesment! untuk menentukan sasaran kolesterol - LOL yang harus dicapai, Penatalaisenaan dislipidemi terdiri atas penatalaksanaan non-farmakologis dan penggunaan bat penurun lipid. Pada gambar 8 diperiihatkan langkah- langkah yang harus dilakukan dalam mengambil keputusan apakah sesearang harus mendapat obat atau tidak DDianjurkan agar pada semua pasien disipidemi harus dimulat dengan pengobatan nor-farmakologis terlebih dahulu, baru dlanjutkan dengan pemberian obat penurun lipid, Pada umumnya pengobatan non-farmakologis dilakukan selama tiga bulan sebelum memutuskan untuk ‘menambahkan obat penurun lipid. Pada keadaan tertentu Pengobatan non-farmakologis dapat bersamaan dengan pemberian obat (tabel 7) 2585 PENATALAKSANAAN NON - FARMOKOLOGI Penatalaksanaan non farmokologis dikenal juga dengan nama perubahan gaya hidup, meliputi terapi nutrisi medi, aktivtasfisik, serta beberapa upaya lain seperti hentikan merokok, menurunkan berat badan bagi mereka yang gemuk, dan mengurangi asupan alkohol. Terapi Nutrisi Metis Selalu merupakan tahap awal penatalaksanaan seseorang dengan dislipidemi, oleh karena itu disarankan untuk berkonsultasi dengan ahli gizi, Pada dasarnya adalah pembatasan jumlah alori dan jumlah lemak. Pasien dengan kadar kolesterol LDL atau kolesterol total tinggi dian_urkan untuk mengucangi asupan lemak jenuh, dan rmeningkatkan asupan lemak tidak jenuh rantei tunggal dan ganda (mono unsaturated fatty acid = MUFA dan poly unsaturated fatty acid = PUFA). Pada pasien dengan kadar trigliserid yang tinggi perlu cikurangi asupan karbohidrat, alkohol dan lemak (tabel 8), “abel 7. Sasaran Kadar Kolesterel LDL Serta Batasan untuk Mulai Perubahan Gaya Hidup dan Pembgrion Obst Perurun pid Sasaran Kad: Kelompok risiko LDL (mg/d PAK atau yang disamakan PAK < 100 2100 > 2faltorfisko < 130 2130 0-1 faltorrsiko < 160 2160 kolesterol LDL Kadar kolesterol LDL dimana perlu kolestero! dimana harus mulai dipertimbangkan pemberian obat erubahan gaya hidup Kadar kolesterol LOL di mana perlu ipertimbangkan pemberian obat 10 tahun rsiko 10~20 % ; > 130 10 tahun risiko < 1096: > 160 > 190 (160-189 pemberian obst opsional) Dikutip dari: Penatalaksanaar dislipidemia. Suku petunjuk praktis pensralaksanaan dislpidera. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. 2005; 5-14 °° Peritaian risiko “4 Langkan porta ksanaan lei Faktor risiko utama Lo mten ‘sacacan EDL lerkocual ylestorolcDL) ‘ie tae i yro manaran _ to ete ae se i [ I Risiko PAK dan on 32 Fakiorisiko —Fakorisko yang dleamakan Gambar 8. Urutan penatalaksanaan dislipidemia. (PAK = Penyakitarteri koroner) 8. Komposish! Mawkawan untuk Miperkolesterotenla ES Makanan —_Asupan yang dianjurkan Total lemak 20-25 % dari kalori total lemak jenuh = 7 % dari kalor total lemak PUFA. sarnpai 10 % dari kalor total lemak MUFA—sampai 10 % dari kalor total Karbohidrat 60% darkaloritotal (terutama karbohidrat kompleks) Serat 309° per hari Protein sekitar 15 % dari kalori total Kolesterol —< 200 mg / hari Diutip dart Penatalaksanaan dslipidernia. Buku petunjuk praktis penatalaksanaan distipidemia, Perkumpulan Endokrinologi Indonesia, 2005; 5 ~ 14Pada prinsipnya pasien dianjurkan untuk meningkatkan aktivtasfisk sesuai dengan kondisi dan kemampuannya, Semua jenis aktvitas fisik bermanfaat, seperti jalan kaki, nik sepeds, berenang, dll. Penting sekali agar jenis alah raga disesuaikan dengan kemampuan dan kesenangan ppasien, solain itu agar berlangsung terus menerus. PENATALAKSANAAN FARMAKOLOGI Apabila gagal dengan pengobatan non-farmako ogis maka harus dimulai dengan pemberian obat penurun lipid. NCEP-ATP tii menganjurkan sebagai obst oilhan pertama adalah golongan HMG-CoA reductase inhibitor, ‘oleh karena sesuai dengan kesepakatan kadar kolesteral- LDL merupakan sasaran utama pencegahian penyakit arteri koroner. Pada keadaan dimana kadar trigliserid tinggi misalnya > 400 mg/dl maka perlu dimulai dengan golongan derivat asam fibrat untuk menurunkan kadar ‘rigliserid, oleh karena kadar trigliserid yang tinggi dapat ‘mengakibatkan pankreatitis akut. Apabila kadar trigliserid sudah turun dan kadar kolesterol-LDL belum mencapai sasaran maka dapat diberikan pengobatan kombinasi dengan HMG CoA reductase inhibitor. Kombinasi tersebut sebaiknya dipilih asam fibrat fenofibrat jangan gemfibrozil Dengan dikembangkannya obat kombinasi dalam satu tablet (fixed dose combinotian), maka pilihan obat mungkin akan mengslami perubahan. Sebagai contoh kombinasi lovastatin dan asam nikatinik lepas lambat (Wiaspan) dikenal dengan nama Advicor telah dibuktikan jauh lebih efektt dibandingkan dengan lovastatin sendiri ‘atau asam nikotinik sendiri dalam dosis yang tinggi Kombinasi simvastatin dengan ezetimibe yaitu Vytorin, ternyata mempunyai efek lebih baik dibandingkan dengan simvastatin dosis tinggi tunggal. Obat kombinasi dalam satu-tablet mungkin akan lebih banyak digunakan bagi ‘mereka dimana kadar kolesterol-LDL harus sangat rendah atau kadar kolesterol-HDL perlu ditingkatkan. DISLIPIDEMIA PADA DIABETES MELITUS TIPE 2 DAN SINDROMA METABOLIK Metabolisme Lipoprotein pada Resisten: Insulin Diabetes melitus dan sindroma metabolik mempunyai kelainan dasar yang sama yaitu adanya resistensi insulin Pada mereka ini, metabolisme lipoprotein sedikt berbeda dengan mereka yang bukan resistensi insulin. Dalam keadaan normal tubuh menggunakan glukosa sebagai sumber energi, Pada keadaan resistens! insulin, hormone SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS sensitive lipase di jaringan adipose akan menjadi aktit sehingga lipolisistrigliserid ai jaringan adiposa semakin ‘meningkat. Keadaan ini akan menghasilkan asa lemak bebas (=FFA=NEFA) yang berlebihan. Asam lemak bebas akan memasuki aliran darah, sebagian akan digunakan sebagai sumber energi dan sebagian akan dibawa ke hati sebagai bahan baku pembentukan trgliserd, Dihati asam Jemak bebas akan menjadi trigliserid kembali dan menjadi bagian dari VLDL. Oleh karena itu VLDL yang diasilkan pada keadaan resistensi insulin akan sangat kaya akan trigliserid, disebut VLDL kaya triglserid atau VLDL besar (enviched triglyceride VLDL = large VLDL), Dalam sirkulasitrigliserid yang banyak di VLDL akan bertukar dengan kolesterol ester dari Kolesterol-LDL. Hal ‘mana akan menghasilkan LDL yang kaya akan trigliserid tetapi kurang kolesterol ester (cholesterol ester depleted LDL). Triglserid yang dikandung oleh LDL akan dihidrolisis oleh enzim hepatic lipase (yang biasanya meningkat pada resistensi insulin) sehingga menghasilkan LDL yang kecil tetapi padat, yang dikenal dengan LOL kecil padat (small dense LDU). Partiket LDL kecil padat ini sifatnya mudah teroksidasi, oleh karena itu sangat aterogenik. Trighserid VLDL besar juga dipertukarkan dengan folesterol ester dari HDL dan menghasilkar HDI, miskin kolesterol ester tapi kaya trigliseri, Kolesterol HDL bentuk demikian lebih mudah dikatabolisme oleh ginjal sehingga jumlah HDL, serum menurun. Oleh karena itu pada resistensi insulin terjadi kelainan profil lipid serum yang khas yaitu kadar ‘rigliserid tinggi, kolestero!-HDL rendah dan meningkatrya subfraksi LOL kecil padat, dikenal dengan nama fenotipe ‘ipoprotein aterogenik atau lipid triad (gambar 10), PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan tidak banyak berbeda dengar disipidemi yaitu terdiri atas pentalaksanaan non-farmakologis dan penggunaan obat penurun lipid. Perbedaan utama adalah pada semua pasien diabetes melitus kadar kolesterol-LDL hharus < 100 mg/dl. Peneliitian Heart Protection Study, dan Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) telah ‘membuktikan bahwa dengan menurunkan kadar kolesterol ~ LDL sampai mencapai 70 mg/dl akan lebih bermanfaat (Oleh karena ity untuk pencegahan penyakit kardiovaskular pada pasien diabetes melitus ada kecenderungan untuk mencapai sasaran kadar kolesterol-LDL sampai 70 ma/ dl Mengingat pada pasien diabetes melitus dislipidemi isifati oleh adanya peningkatan trgliserid, menurunnya kolesterol-HDL dan bertambahnya subfraksi kolesterol = LDL kecil padat maka beberapa penelitian telah membuktikan keberhasilan asam nikotinik. Walaupun demikian perlu diingat bahwa sampai sat ini sasaran yangDISUPIDEMIA 2587 “Tai er TORO aya ip sata pose lor stop 1-2 tun atu "shuns ro OLe20 mgd aaa eh at pero lang 3 blon Kaos coreg] © KELOLS OMG] Tenukan atthe tan “ertmoangran sit onal sian “enka gan 8 lan ea Taam ALOT eT REC TOLSAR mai RABE 130 ra {pat lagoon 12a a Ter et erie Sang ban Come SC] : Fewlan dena —agatn . TPaimberpeonce™ Multan = Periksa ulang 3 bulan Peres 3 ulan Gaya rcp senat = et an olarat ars ang step G-2uaumn ~2BerUbangianperberan sain Perksa ulfng 3 blan ToniDL > waa = Muli statin “Benes lang 9 bun (Seren aALDL=T00 mo Gambar 9. Bagan penatalaksanaan dislipidemia: A, Faktorrisko 0 ~ 1, B, Fasktorrisko multiple > 2, dan C. Faktor risk tinggi (Dikutip dar: Penatalaksanaan dislipidemia, Buku petunjuk praktis penatalaksanaan dlslipidemia, Perkumpulan Endakrinologi Indonesia, 2005; 5 - 14,2558 de | @ Crepe one Gambar 10. Metabolsme lipoprotein pada resistens insulin (Gwiterovich PO, J. The metabolic pathways of high-density Upoproten, fw-density pprotein, and triglycerides: current review Am J Cardiol 2000; 86: 5L-10L) ingin dicapai untuk pencegahan penyakit kardiovaskular adalah kadar kolesterol-LDL. Mungkin kombinasi galongan asam nikotinik dengan HMG-Cod reductase inhibitor ‘merupakan pilinar yang perlu dipertimbangkan, REFERENSI CCothoun HM, Bettoridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Nell HAW, Livingtone SJ, Thomasan M], Mackness M, Menys. ‘VG, Faller JH, on behalf ofthe CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin i type 2 diabetes inthe Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicenter randomized placebo ~conrolled ial ‘Lancet 2008; 364 685 ~ 96, DJ. Betterridge and Morrell IM. Lipid lowering drugs. In CCiniian’s Guide to lipid and coronary Heart Disease. 2" 2003; 208 - 35, Executive suramary ofthe third report ofthe National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel IN). JAMA 2001; 285: 2486- v7. Feher MD, Richmond W. Lipoproteins structure and function. In Lipids and Lipid Disorders ed. Baye. 1996, 6-13. Ginsberg HIN, Goldberg H. Disorders of lipoprotein metabolism. ‘Ii: Fauct AS, Braunwald E Isselbacher Kl, Wilson D, bart JB, Kasper DL, Hauser Si, Longo DI, editors. Harrison's Principles of internal madkine 14 International edition MeGtaw-Hi, Health Professions division, 1998, 2 2138 — E} Kwiterovich PO, Jz The metabolic pathway’ of high-density lipoprotein, low-density lipoprotein, and triglycerides: A current review. Am J Cardio! 2000; 86: 5L-10L Malloy MI, Kane [P. Disorders of lipoprotein metabolism. Tin: Greenspan ES, Gardner DG (eds), Basic and clinical endocrinology 7 ed 200, p. 76693 -MRC/ BHE Heart Protection Study of cholesterol-lowering with Simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized placebo-controled tril. Lancet 2003; 361: 2005-16 Penatalaksanaan dislipidemia. Buku petuzjuk praktis ‘penatalaksanaan dislipidemia. Peskumpulan Endokrinologi Indonesia. 2005;5 - 24 Shepherd j. The role of the exogenous pathway in hypercholesterlaemia. Europ Heart] Supplements 2001; 3 (Suppl 5): 2-5,