Anda di halaman 1dari 3

SURAT KETERANGAN PERJALANAN

NOMOR :

/ RM.RSA /

/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :


Nama
Umur
Alamat
Tujuan

:
:
:
:

TN. MUHAMMAD SAIFULLIZAN


47 Tahun
Malaysia
Malaysia

Adalah benar pasien Rumah Sakit Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar,
masuk rumah sakit tanggal 31 Desember 2014 s/d 31 Desember 2014 dan
orang sakit tersebut tidak mengidap penyakit menular dan dapat
melakukan
perjalanan dengan menggunakan Kapal Laut/Pesawat atau Angkutan
Umum lainnya.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Makassar, 31 Desember 2014


Dokter yang merawat,

__________________________________
_____

file:\Surat Keterangan Perjalanan

SURAT KETERANGAN PERJALANAN


NOMOR : 13 / RM.RSA / XI / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :


Nama
Umur
Alamat
Tujuan

:
:
:
:

Ny. HJ. NILMAWIAH


41 Tahun
Jl. Budong-budong Kab. Mamuju
Mamuju

Adalah benar pasien Rumah Sakit Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar,
masuk rumah sakit tanggal 18 November 2014 s/d 24 November 2014 dan
orang sakit tersebut tidak mengidap penyakit menular dan dapat
melakukan
perjalanan dengan menggunakan Kapal Laut/Pesawat atau Angkutan
Umum lainnya.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Makassar,
2014

24

November

Dokter yang merawat,

dr. DAVID KURNIA, Sp.PD

file:\Surat Keterangan Perjalanan

SURAT KETERANGAN PERJALANAN


NOMOR : 06 / RM.RSA / XII / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :


Nama
Umur
Alamat
Tujuan

:
:
:
:

Ny. APRIYANTI ATMARA


44 Tahun
Perum. Upa Regency Blok D/8 Jl. Dg. Tata III Makassar
RS. Siloam Jakarta

Adalah benar pasien Rumah Sakit Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar,
masuk rumah sakit tanggal 09 Desember 2014 s/d 17 Desember 2014 dan
orang sakit tersebut tidak mengidap penyakit menular dan dapat
melakukan
perjalanan dengan menggunakan Kapal Laut/Pesawat atau Angkutan
Umum lainnya.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Makassar,
2014

17

Desember

Dokter yang merawat,

file:\Surat Keterangan Perjalanan