NAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
STATUS KESEHATAN :
SEHAT SECARA FISIK DAN MENTAL UNTUK MELAKSANAKAN AKTIVITAS
DAN PEKERJAAN SEHARI-HARI
NORMAL COLOR VISION TEST BERDASARKAN PEMERIKSAAN ISHIHARA (14
PLATES)
MEMBUTUHKAN ISTIRAHAT SELAMA ___ HARI, TERHITUNG DARI TANGGAL
………………………… SAMPAI DENGAN TANGGAL …………………………
DIKARENAKAN KONDISI YANG TIDAK MEMUNGKINKAN DALAM
MELAKSANAAN AKTIVITAS DAN PEKERJAAN SEHARI-HARI.
DIRAWAT DI RSU. MANADO MEDICAL CENTER – PAAL DUA SEJAK
TANGGAL……………….……………. SAMPAI DENGAN ……………….………….
KETERANGAN LAIN :
MANADO,
dr.