Bojonegoro,

Kepada :
Nomor : Yth. Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Bojonegoro
di -
Perihal : Permohonan Ijin Operasional Klinik BOJONEGORO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Arif Djuliar Hadi Saaputra
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Dusun Tenggor 01/01 Ds.Sudu, Gayam, Bojonegoro

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin operasional klinik kecantikan

dengan data-data sebagai berikut :
Nama Klinik : Klinik Pratama Griya Enggal Sehat
Alamat : Dusun Tenggor 02/01 Ds.Sudu, Gayam, Bojonegoro
Nama Pemilik : dr.Arif Djuliar Hadi Saputra
Jenis Klinik : Pratama
Dokter penanggung jawab : dr.Arif Djuliar Hadi Saputra

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan dari Bapak, kami
sampaikan terima kasih.

Pemohon,

dr.Arif Djuliar Hadi Saputra

NIP.110784001
 Bojonegoro,
Kepada :
Nomor : Yth. Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Bojonegoro
di -
Perihal : Permohonan Ijin Operasional Klinik BOJONEGORO
Kesehatan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin operasional klinik kesehatan

dengan data-data sebagai berikut :
Nama Klinik :
Alamat :
Nama Pemilik :
Jenis Klinik :

Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
3. Foto copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum
4. Fotocopy Dokumen SPPL/UKL-UPL
5. Foto copy IMB
6. Profil Klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan,
prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, serta pelayanan yang diberikan
7. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
8. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan dari Bapak, kami
sampaikan terima kasih.

Pemohon,

dr.Arif Djuliar Hadi Saputra