PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bojonegoro
di
BOJONEGORO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : dr.Mayang Larasati

Alamat : Jl.Patriot 01/03 Girimulyo, Nabire
Tempat/tanggal lahir : Blora, 16-08-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2019
Nomor STR : 6421100121221796

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Dokter (SIPD) pada Klinik
Pratama Griya Enggal Sehat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
a.. Identitas pemohon / KTP;
b.. Ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
c.. STR yang masih berlaku;
d.. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
e.. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan tempat berpraktik;
f.. Pas foto terbaru dan bewarna dengan ukuran 4x6 (empat kali enam) cm sebanyak 3 (tiga)
lembar;
g.. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota setempat; dan
h.. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, 26 Januari 2023

Pemohon

(dr.Mayang Larasati)
CATATAN :
1. Semua BERKAS ASLI di atas discan dalam bentuk file PDF.
2. File PDF dipisah per Nomor Persyaratan.
3. Untuk Pendaftaran di MPP, berkas yang dibawa Softcopy saja (hasil scan file PDF).
4. Untuk Pendaftaran Mandiri/Online maupun Pendaftaran Langsung di MPP, pada
saat Pengambilan Izin Terbit wajib membawa Tanda Pendaftaran.