FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas : Puskesmas Jakenan

Kabupaten : Pati
Provinsi : Jawa Tengah

Kepesertaan BPJS (tulis 'Y

pada kolom yang sesuai)
Jenis Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Umur Alamat No. HP BPJS PBI BPJS Non
Kelamin Umur
PBI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Keterangan :
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi ***Merek Vaksin
A Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan A Sinovac
B Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat B Lainnya(Mohon sebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes
C Aministrator Pemerintahan
D Lainnya
E Tidak Bekerja
ELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
S/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' Dosis 1 Dosis 2 Keterangan

pada kolom yang sesuai) Merek
Tanggal
Non Vaksin* Tanggal Tanggal
Screening
Anggota ** Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch (Ditunda/Tidak
Vaksin Vaksin Diberikan/Lanjut