YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NTB

RUMAH SAKIT ISLAM “SITI HAJAR”MATARAM

JalanCaturWargaMataram 83121, Telp. (0370) 623498 Fax. (0370) 638706

KEBIJAKAN DIREKTUR
N0MOR : 51/KBJ/DIR/RSI/II/2017

TENTANG

KAMAR ISOLASI
DI RUMAH SAKIT ISLAM “SITI HAJAR” MATARAM

Direktur Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram dengan senantiasa memohon
bimbingan, lindungan dan ridho Allah SWT :
Menimbang : Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
Islam “Siti Hajar” Mataram, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi yang bermutu tinggi.

: 1. Bahwa untuk mencegah penyebaran atau penularan suatu penyakit

infeksius diperlukan suatu prosedur isolasi untuk memberikan
keamanan kepada pasien, petugas kesehatan, dan pengunjung
rumah sakit.
: 2. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud di atas
perlu diterbitkan Surat Keputusan Direktur tentang Panduan
Kamar Isolasi di RumahSakit Islam “SitiHajar” Mataram.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit.
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 50 Tahun
2012 tentang Penerapan Sistem Manajemen K3.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
382/MENKES/SK/IIII/2007, tentang Pedoman Pelaksanaan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit.
6. Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan
Kesehatan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2010.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Kebijakan kamar isolasi di Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
Kedua : Pembinaan dan pengawasan isolasi dilakukan oleh tim PPI dan
keperawatan.

Ketiga : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan evaluasi setiap tahunnya.

Ditetapkan di :Mataram
Tanggal :02 Februri 2017

RumahSakit Islam “SitiHajar”Mataram

Direktur

dr. H. LaluAhmadi Jaya, Sp.PD

Tembusan Yth :
1. Komite PPI
2. Semua unit kerja
3. Arsip

Lampiran Kebijakan Direktur Rumah Sakit Islam “SitiHajar” Mataram

Nomor : 51/KBJ/RSI/II/2017
Tanggal : 02 Februari 2017
Tentang : Kebijakan Kamar Isolasi Di Rumah Sakit Islam “SitiHajar” Mataram

KEBIJAKAN KAMAR ISOLASI

PENGERTIAN :
Kamar Isolasi adalah ruang perawatan untuk penderita penyakit menular. Dimana
ruang isolasi menggambarkan pemisahan penderita atau pemisahan orang yang
terinfeksi selama masa inkubasi dengan kondisi tertentu untuk mencegah atau
mengurangi terjadinya penularan baik langsung maupun tidak langsung.

TUJUAN :
Mencegah penularan baik secara langsung atau tidak langsung dari pasien yang
terinfeksi kepada pasien lain yang tidak infeksius, petugas kesehatan, atau pengunjung
rumah sakit.

KEBIJAKAN :

 Kebijakan Umum
1. Isolasi adalah merupakan suatu konsep dan pedoman yang dilakukan
untuk memisahkan pasien yang infeksius dari paasien yang tidak
infeksius dengan menerapkan standart Precautions & Additional
Precautions (Isolation Precation).
2. Isolasi diberikan untuk keamanan pasien, petugas kesehatan, dan
pengunjung di rumah sakit agar penyebaran atau penularan suatu
penyakit infeksius tidak terjadi.
3. Digunakan untuk pasien yang suspek atau sudah didiagnosa berpenyakit
menular.
4. Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram melalui komite pengendalian
infeksi menetapkan perawatan isolasi (single room atau kohorting) bagi
pasien dengan suspek atau diagnosa penyakit infeksi menular.

 Kebijakan khusus
1. Ruang isolasi harus memiliki system ventilasi udara yang adekuat
sesuai dengan cara penularan infeksinya.
2. Penatalaksanaan perawatan pasien isolasi harus terkontaminasi jelas
dengan member tanda/warna khusus pada bagian depan rekam medis
dan pintu kamar pasien.
3. Semua petugas kesehatan yang terkait harus memahami dan
menerapkan metode kewaspadaan selama menjalankan prosedur pada
pasien dan lingkungannya :
a. Standart Precaution
 b. Additional Precaution
c. Petugas yang bekerja di ruang Isolasi selalu menerapkan
Standart Precaution.
4. Semua peralatan baik medis maupun non medis yang telah digunakan
diruang isolasi harus menjalani proses dekontaminasi, disinfeksi atau
sterilisasi yang telah direkomendasikan sebelum digunakan kembali.
5. Membersihkan ruangan secara rutin/harian sesuai prosedur standar.
6. Apabila ada pasien yang di curigai mengidap penyakit menular
(HIV/AIDS) akan dilakukan conseling dengan VCT di Rumah Sakit
Islam “Siti Hajar” Mataram.
7. Akan tetapi apabila dari hasil pemeriksaan (laboratorium) klien
terdeteksi mengidap penyakit menular (HIV/AIDS) akan segera di
Rujuk Ke RSUP NTB untuk di berikan pengobatan lebih lanjut.

Ditetapkan di :Mataram
Tanggal : 02 Februari 2017

Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram

Direktur

(dr. H. Lalu Ahmadi Jaya, Sp.PD)

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NTB
RUMAH SAKIT ISLAM “SITI HAJAR”MATARAM
JalanCaturWargaMataram 83121, Telp. (0370) 623498 Fax. (0370) 638706

KEBIJAKAN DIREKTUR
N0MOR : 63/KBJ/DIR/RSI/II/2017

TENTANG

KEBIJAKAN SURVEILANS RUMAH SAKIT ISLAM “SITI HAJAR” MATARAM

Direktur Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram dengan senantiasa memohon
bimbingan, lindungan dan ridho Allah SWT :

MENIMBANG : 1. Bahwa masyarakat yang menerima pelayanan kesehatan,

tenaga kesehatan dan pengunjung di rumah sakit
dihadapkan pada risiko terjadinya infeksi di rumah sakit atau
infeksi nosokomial
2. Bahwa pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
dan fasilitas pelayanan kesehatan merupakan suatu upaya
untuk meminimalkan atau mencegah terjadinya infeksi pada
pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat sekitar rumah
sakit
3. Bahwa salah satu program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI) adalah kegiatan surveilan
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam 1,2 dan 3 perlu Surat Keputusan Direktur tentang
Pedoman Surveilans di Rumah Sakit Islam “SITI HAJAR”
Mataram

MENGINGAT 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun

: 2009 tentang Rumah Sakit

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit Di Lingkungan Departemen
Kesehatan

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Departemen Kesehatan
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1204/Menkes/SK/II/2007 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 129/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
9. Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik
Nomor H.K.03.01/III/3744/08 tentang Pembentukan
Komite dan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di Rumah Sakit
10. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor : HK.07.06/III/2371/2009 tentang Ijin
Penyelenggaraan Rumah Sakit Islam “Siti Hajar”
Mataram
11. Surat Keputusan Pengurus Badan Yayasan Badan
Wakaf Nomor 68/SK/YBW/V/2013 tentang Pengesahan
Struktur Organisasi Rumah Sakit Islam “Siti Hajar”
Mataram
12. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf
Nomor: /SK/YBW/XII/2009 tentang Pengangkatan
Direksi Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Matarm Masa
Bakti 2015-2017

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

KESATU Pedoman Surveilans Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan
Direktur

KEDUA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan akan

 dilakukan evaluasi setiap tahunnya

KETIGA Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka

akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Mataram

Tanggal : 02 Februari 2017

RumahSakit Islam “Siti Hajar” Mataram

Direktur

( dr.H.Lalu Ahmadi Jaya, Sp.PD)

Lampiran Kebijakan Direktur

Nomor :63/KBJ/DIR/RSI /II/2017

Tanggal :02 Februari 2017

Tentang : Kebijakan Surveilans Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram

KEBIJAKAN PELAKSANAAN SURVEILANS

A. Definisi
Surveilans IRS adalah suatu proses yang dinamis, sistematis, terus-menerus
dalam pengumpulan, identifikasi, analisis dan interpretasi dari data kesehatan yang
penting pada suatu populasi spesifik yang didesiminasikan secara berkala kepada
pihak-pihak yang memerlukan untuk digunakan dalam perencanaan, penerapan
dan evaluasi suatu tindakan yang berhubungan dengan kesehatan.

“Healthcare Associated Infections” (HAIs) : An infection occuring in a

patient during the process of care in a hospital or other healthcare facility which
was not present or incubating at the time of admission.This includes infections
acquired in the hospital but appearing after discharge, and also occupational
infections among staff of the facility. (Center for Diseases Control, 2007.

Infeksi Rumah Sakit (IRS) atau Healthcare Associated Infections (HAIs)

adalah infeksi yang terjadi pada pasien selama perawatan di RS atau fasilitas
pelayanan kesehatan lain yang tidak ditemukan dan tidak dalam masa inkubasi saat
pasien masuk RS. IRS juga mencakup infeksi yang didapat di RS tetapi baru
muncul setelah keluar dari RS dan juga infeksi akibat kerja pada tenaga kesehatan.

Ruang lingkup Pedoman Surveilans ini adalah khusus untuk infeksi rumah
sakit (IRS) yang terjadi pada pasien.

B. Tujuan Surveilans
Suatu surveilans harus mempunyai tujuan yang jelas dan ditinjau secara
berkala untuk menyesuaikan dengan situasi, kondisi dan kebutuhan yang telah
berubah. Perubahan-perubahan yang mungkin terjadi tersebut meliputi:

1. Adanya infeksi baru

2. Perubahan kelompok populasi pasien, seperti misalnya perlu penerapan cara
intervensi medis lain yang beresiko tinggi
 3. Perubahan pola kuman penyakit
4. Perubahan pola resistensi kuman terhadap antibiotik

Pengumpulan dan analisa data surveilans harus dilakukan dan terkait dengan
suatu upaya pencegahan. Oleh karena itu sebelum merancang sistem dan
melaksanakan surveilans tersebut penting sekali untuk menentukan dan merinci
tujuan dari surveilans terlebih dahulu.

Adapun tujuan surveilans infeksi rumah sakit terutama adalah :

1. Mendapatkan data dasar Infeksi Rumah Sakit

2. Menurunkan Laju Infeksi RS
3. Identifikasi dini Kejadian Luar Biasa (KLB) Infeksi Rumah Sakit
4. Meyakinkan para tenaga kesehatan tentang adanya masalah yang memerlukan
penanggulangan
5. Mengukur dan menilai keberhasilan suatu program PPI di RS
6. Memenuhi standar mutu pelayanan medis dan keperawatan
7. Salah satu unsur pendukung untuk memenuhi akreditasi RS
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NTB

RUMAH SAKIT ISLAM “SITI HAJAR” MATARAM

Jalan Catur Warga Mataram 83121, Telp.(0370) 623498 Fax. (0370)638706

KEBIJAKAN DIREKTUR

NOMOR :18 /KBJ/DIR/RSI/II/2017

TENTANG

PELAYANAN KAMAR JENAZAH

Direktur Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram dengan senantiasa memohon
bimbingan, lindungan dan ridho Allah SWT :

MENIMBANG : 5. Bahwa penanganan jenazah sangat penting guna mengurangi

risiko infeksi nosokomial
6. Bahwa penyimpanan jenazah harus dilakukan sebaik-baiknya
sebelum dikuburkan.
7. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
diatas, perlu diterbitkan Surat Keputusan Direktur tentang
Kebijakan Pelayanan Kamar Jenazah di Rumah Sakit Islam
“Siti Hajar” Mataram.

MENGINGAT : 1. UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

2. UU No. 8 tahun 1999 tentang perlindungan konsumen.

3. Keputusan menteri kesehatan RI nomor

106/MENKES/SK/1/2004 tentang System Penaggulangan
Gawat Darurat Terpadu (SPGDT)
4. Permenkes No. 986/Menkes/Per/Xl/ 1992 tentang penyehatan
Lingkungan Rumah Sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan No.983/Menkes/SK/X/1992
tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit.
 6. Buku Pedoman Infeksi Nosokomial tahun 2001

7. Standart Pelayanan Rumah Sakit tahun 1999

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

KESATU Pedoman Pelayanan Kamar Jenazah Rumah Sakit Islam

“Siti Hajar” Mataram sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Peraturan Direktur ini

KEDUA Peraturan direktur ini berlaku sejak tanggal

ditetapkannya dan akan dilakukan evaluasi setiap
tahunnya

KETIGA Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan

maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Mataram

Tanggal : 02 Februari 2017

Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram

Direktur
 (dr.H. Lalu Ahmadi Jaya, Sp.PD)

Lampiran Kebijakan Direktur

Nomor : 18 /KBJ/RSI/ II /2017

Tanggal : 02 Februari 2017

Tentang : Kebijakan Pelayanan Kamar Jenazah

A. Pengertian
Pelayanan kamar jenazah adalah kegiatan mempersiapkan jenazah sebelum diperlihatkan
kepada keluarga. Pelayanan kamar jenazah di Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram
hanya pelayanan sementara sebelum jenazah dibawa oleh keluarga.Untuk memberikan
pelayanan yang lebih baik pada pasien meninggal, maka diperlukan alur penanganan
jenazah yang jelas.Tersedianya kamar jenazah yang standar dapat dipakai sebagai acuan
oleh petugas kamar jenazah dalam memberikan mutu pelayanan yang baik bagi keluaga
pasien.

B. Tujuan Pelayanan Kamar Jenazah

Tujuan Umum :

Sebagai pedoman bagi Manajemen Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram
untuk dapat melaksanakan pelayanan jenazah dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit.
 Tujuan Khusus :

1. Sebagai pedoman pelaksanaan pelayananan di kamar jenazah yang merupakan

salah satu upaya rumah sakit dalam mencegah infeksi nosokomial.
2. Mencegah terjadinya infeksi pada petugas kesehatan, pasien, keluarga dan
masyarakat.
3. Sebagai pedoman kerja untuk melaksanakan pelayanan jenazah sebelum
ditunjukkan dan dibawa pulang oleh keluarga..
4. Sebagai panduan dalam meminimalisasi kemungkinan untuk terjadinya infeksi
silang.

C. ALUR PENANGANAN JENAZAH DI KAMAR JENAZAH RUMAH SAKIT

ISLAM “SITI HAJAR” MATARAM

JENAZAH DARI INSTALASI LAIN MASUK INSTALASI SURAT KETERANGAN KEMATIAN

KAMAR JENAZAH

PENGAMBILAN JENAZAH OLEH KELUARGA MENGGUNAKAN MOBIL

PEMBAYARAN
JENAZAH DI KASIR RS
1. Pasien dari instalasi lain yang sudah dinyatakan meninggal (jenazah) dikirim ke kamar
jenazah.
2. Perawat dari unit rawat memberikan surat kematian kepada keluarga yang telah
ditandatangani oleh dokter jaga yang bertugas saat itu
3. Di kamar jenazah hanya melakukan penyimpanan sementara sebelum dibawa oleh
keluarga. Namun hal tersebut jarang di lakukan mengingat kultur dan budaya yang ada
dalam masyarakat setempat. Di kamar jenazah dilakukan pemeriksaan kembali. Kepala
diberi tali kassa sampai mulut jenazah tertutup. Tangan diposisikan diatas perut
kemudian pergelangan tangan ditali. Kemudian diantara jempol kaki diselipkan kassa
dan ditali kembali. Setelah posisi dan keadaan jenazah sudah dirapikan, keluarga
dipanggil untuk melihat keadaan keluarganya yang meninggal.
4. Kemudian keluarga membawa surat kematian ke ruang administrasi rumah sakit untuk
mengurus biaya perawatan selama di Rumah sakit. Setelah surat kematian dan biaya
administrasi telah selesai, keluarga menunjukkan kepada petugas instalasi kamar
jenazah.
5. Setelah ditunggu 1-2 jam jenazah diperbolehkan dibawa pulang dengan menggunakan
kereta/brankar khusus untuk jenazah menuju ke mobil jenazah rumah sakit.
6. Jika keluarga pasien menolak untuk jenazah dibawa ke kamar jenazah untuk sementara
maka keluarga diberikan form penolakan kamar jenazah. Form diberikan di unit
perawatan.

Ditetapkan di : Mataram

Tanggal : 02 Februari 2017

Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram

Direktur

(dr.H. Lalu Ahmadi Jaya, Sp.PD)