DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

04
RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.05 dr. NOESMIR
Jl. dr. Moh. Hatta No. 64 Bakung Baturaja
E-mail: rumkit_dr.noesmirbaturaja@yahoo.co.id
Telp. (0735) 320123, FAX (0735) 321287

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.05 dr. NOESMIR BATURAJA

Nomor Skep/ / /2015

tentang

KEBIJAKAN PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.05 dr. NOESMIR

Menimbang :1. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan untuk
tertib administrasi Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir, maka
perlu adanya kebijakan Pelayanan Pencegahan dan pengendalian
Infeksi.

2. bahwa agar Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

di Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir Baturaja dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya kebijakan sebagai landasan bagi
pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah Sakit Tk.
IV 02.07.05 dr. Noesmir Baturaja.

3. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan dengan

Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir
Baturaja.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit.

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012 Tahun 2012

tanggal 15 Maret tentang Akreditasi Rumah Sakit Berita Negara
Republik Indonesia tahun 2012 Nomor 413.

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691 / Menkes / Per /VIII /

2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

4. Peraturan Menteri KesehatanRI Nomor:

269/Menkes/Per/III/2008 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.

5. Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. IV.02.07.05 dr. Noesmir No.

Sprin/ / / 2015 tentang Pembentukan Komite dan Tim PPI di
Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir Baturaja.
 MEMUTUSKAN :

Pertama : Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir

Baturaja tentang Kebijakan Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir
Baturaja

Kedua : Kebijakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Infeksi

Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir Baturaja sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelengaraan pelayanan

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Tk. IV
02.07.05 dr. Noesmir Baturaja dilaksanakan oleh Tim PPI Rumah
Sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir Baturaja.

Keempat : Kepala pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi wajib

mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh karyawan di
Pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi.

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapakannya, dan apabila

di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagimana mestinya.

Ditetapkan di : Baturaja
pada Tanggal : Desember 2015

Kepala Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05

dr. Noesmir Baturaja,

dr. Ely Sakti P Sihotang, Sp.B

Mayor Ckm. NRP 11030008060777
 Lampiran :
Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. IV
dr Noesmir Baturaja
Nomor : Skep / / /

KEBIJAKAN PELAYANAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.05 Dr. NOESMIR
BATURAJA

I. KEBIJAKAN UMUM

1. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu dilandasi

dengan cinta kasih, tidak membedakan suku, ras, agama, golongan, dan
memperhatikan mereka yang lemah dan kurang mendapat perhatian (option
for the poor).
2. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berorientasi
pada mutu layanan, keselamatan pasien, dan keselamatan dan kesehatan
kerja (K3) bagi pasien, keluarga dan masyarakat serta karyawan sesuai
dengan Visi, Misi, Falsafah dan Tujuan Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05 dr.
Noesmir Baturaja.
3. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berfokus pada
pasien (patient centeredness) dengan melaksanakan akses ke pelayanan
dan kontinuitas pelayanan, memenuhi hak pasien dan keluarga, asesmen
pasien, pemberian pelayanan pasien, serta memberikan edukasi kepada
pasien, keluarga dan masyarakat.
4. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan selama 24 jam setiap hari, kecuali
beberapa unit pelayanan tertentu.
5. Setiap unit pelayanan harus menjalankan upaya peningkatan mutu melalui
kegiatan Plan-Do-Check-Action (PDCA).
6. Setiap unit pelayanan harus menjalankan kewaspadaan universal melalui
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang menjangkau setiap
pelayanan di rumah sakit dan melibatkan berbagai individu.
7. Rumah sakit memberikan pelayanan terlebih dahulu tanpa memungut uang
muka.
8. Rumah sakit bisa memberikan keringanan biaya untuk pasien yang kurang
mampu.
9. Setiap pimpinan unit pelayanan harus mampu memberikan arahan,
mengendalikan, mengelola, dan memimpin unit pelayanan masing-masing
untuk mencapai visi-misi unit pelayanan maupun visi-misi rumah sakit.
10. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rumah sakit wajib mematuhi
ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dengan melakukan upaya
untuk mengurangi dan mengendalikan bahaya, resiko, mencegah
kecelakaan dan cedera, dan memelihara kondisi lingkungan dan keamanan,
termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).
11. Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit wajib melakukan
6 (enam) sasaran Keselamatan Pasien.
12. Peralatan di unit pelayanan harus selalu dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi secara teratur sesuai ketentuan yang berlaku dan selalu dalam
kondisi siap pakai.
13. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan rumah sakit.
14. Semua petugas rumah sakit wajib memiliki ijin/ lisensi/ sertifikasi sesuai
dengan profesi dan ketentuan yang berlaku.
15. Setiap petugas rumah sakit harus bekerja sesuai standar profesi, standar
kompetensi, standar prosedur operasional, etika profesi, kode etik rumah
sakit dan semua peraturan rumah sakit yang berlaku.
16. Setiap unit pelayanan harus mampu mengelola data yang dapat dijadikan
sebagai sumber informasi dan pengambilan keputusan bagi kepentingan
manajemen dan pelayanan kepada masyarakat.
17. Setiap unit pelayanan harus berupaya memperoleh, mengolah dan
menggunakan informasi secara terintegrasi yang dikomunikasikan secara
benar untuk meningkatkan kesehatan pasien serta kinerja rumah sakit baik
secara keseluruhan maupun individu.
18. Koordinasi dan evaluasi pelayanan disetiap unit pelayanan wajib
dilaksanakan melalui rapat rutin minimal 1 kali dalam satu bulan.
19. Semua unit pelayanan wajib membuat laporan harian, bulanan, semester
dan tahunan kepada manajemen rumah sakit.
 20. Rumah sakit menjalankan program keselamatan pasien melalui 7 (tujuh)
standar keselamatan pasien, dan 7 (tujuh) langkah menuju keselamatan
pasien rumah sakit.
21. Rumah sakit melakukan penanggulangan Tuberkulosa ( TB ) sesuia dengan
pedoman stategi DOTS.
22. Jika pelayanan yang dibutuhkan pasien tidak bersedia di rumah sakit, maka
pasien harus dirujuk ke rumah sakit lain yang bisa melayani setelah
mendapat persetujuan pasien / keluarga.
23. Rumah sakit menghargai dan memenuhi hak pasien yang dilayani.
24. Seluruh karyawan rumah sakit berkewajiban menjaga dan melindungi
rahasia medis pasien yang dilayani.
25. Rumah sakit melakukan pengumpulan, validasi dan analisis data baik
internal ataupun eksternal untuk pengembangan pelayanan rumah sakit.

II. KEBIJAKAN KHUSUS

1. ORGANISASI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

a. Dalam rangka melindungi pasien, pengunjung dan petugas terhadap
penularan infeksi di Rumah Sakit, maka Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05 dr.
Noesmir Baturaja melaksanakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI).

b. Agar pelaksanaan PPI RS Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir Baturaja

terkoordinasi dengan baik, Karumkit membentuk Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (KPPI) serta Tim Pencegahan danPengendalian
Infeksi (TPPI). Komite PPI bertanggung jawab langsung kepada Karumkit.
Tim PPI bertanggung jawab langsung kepada Komite PPI.

c. Komite dan Tim PPI mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang
jelas sesuai dengan Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit dan fasilitas kesehatan lainnya yang dikeluarkan
oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2011.
 d. Pelaksanaan PPI dikelola dan diintegrasikan antara struktural dan
fungsional disemua unit dan menjadi tanggung jawab seluruh staf dan
karyawan.

e. Agar kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi berjalan lancar,

maka RS Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir Baturaja memiliki 1 IPCN (Infection
Prevention and Control Nurse) purna waktu yang bertugas mengawasi
seluruh kegiatan pencegahan pengendalian infeksi yang meliputi gugus
tugas perawatan, IPSRS, Farmasi, Gizi, Administrasi, Ugd, Laboratorium.

f. Dalam melaksanakan tugasnya IPCN dibantu oleh IPCLN (Infection

Prevention and Control Link Nurse) sebagai pelaksana
harian/penghubung di unit masing-masing.

2. KEWASPADAAN STANDAR
Meliputi kebersihan tangan, pemakaian alat pelindung diri,disinfeksi dan
sterilisasi, tatalaksana linen, penatalaksanaan limbah dan benda tajam,
pengendalian lingkungan, praktik menyuntik yang aman,kebersihan
pernafasan/etika batuk, praktek lumbal punksi, perawatan peralatan
pasien,penatalaksanaan linen,program kesehatan karyawan,penempatan
pasien.Kewaspadaan standar diterapkan secara menyeluruh di semua
area RS dengan mengukur risiko yang dihadapi pada setiap situasi dan
aktivitas pelayanan sesuai Panduan PPI.

3. KEBERSIHAN TANGAN
a. Prosedur pembersihan tangan denagn antiseptic harus dilakukan oleh
petugas kesehatan , keluarga , pengunjung yang berhubungan
langsung dengan pasien atau lingkungan pasien.
b. Indikasi kebersihan tangan secara umum :
 Segera : setelah tiba di tempat kerja
 Sebelum :
 Kontak langsung dengan pasien
 Memakai sarung tangan sebelum pemeriksaan klinis dan
tindakan invasif
  Menyediakan / mempersiapkan obat-obatan
 Mempersiapkan makanan
 Memberi makan pasien
 Meninggalkan rumah sakit
 Diantara : prosedur tertentu pada pasien yang sama dimana
tangan terkontaminasi untuk menghindari kontaminasi silang
 Setelah :
 Kontak dengan pasien
 Melepas sarung tangan
 Melepas alat pelindung diri
 Kontak dengan darah, cairan tubuh, sekresi, ludah, dahak,
muntahan,urine, keringat dan peralatan yang diketahui atau
kemungkinan terkontaminasi dengan darah, cairan tubuh,
pispot, urinal baik menggunakan atau tidak menggunakan
sarung tangan.
 Menggunakan toilet, menyentuh / melap hidung dengan
tangan (batuk/bersin).
 Menyentuh lingkungan di sekitar pasien

c. 4 Jenis kebersihan tangan .

 Kebersihan tangan surgical
 Kebersihan tangan Aseptik
 Kebersihan tangan alkohol handrub
 Kebersihan tangan Sosial

d. Kebersihan tangan dilakukan menurut 5 Momen Kebersihan Tangan

(WHO) :
 Momen 1 : sebelum kontak dengan pasien
 Momen 2 : sebelum tindakan asepsis
 Momen 3 : setelah terkena cairan tubuh pasien
 Momen 4 : setelah kontak dengan pasien
 Momen 5: setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
 e. 6 langkah kebersihan tangan.

f. Jenis kebersihan tangan untuk seluruh ruangan / bagian (klinis & non-
klinis) di RS Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir Baturaja, yaitu :
 Kebersihan tangan dengan air mengalir dan sabun (sosial)
 Kebersihan tangan dengan air mengalir dan sabun antiseptik
chlorhexidine 2% (aseptik)
 Kebersihan tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol
(handrub)
 Kebersihan tangan sebelum pembedahan dengan larutan
antiseptik chlorhexidine 4 % (surgical).

g. Kebersihan tangan efektif :

 Tidak mengenakan jas lengan panjang saat melayani pasien
 Bagi semua petugas yang berkontak langsung dengan pasien
(klinisi), semuaperhiasan yang ada (misalnya: jam tangan,
cincin, gelang) harus dilepaskanselama bertugas dan pada saat
melakukan kebersihan tangan
 Kuku dijaga tetap pendek tidak melebihi 1 mm, tidak
menggunakan kuku palsu dan cat kuku
 Jika tangan ada luka ditutup dengan plester kedap air
 Tutuplah kran dengan siku tangan atau putar kran
menggunakan handuk sekali pakai
 Membersihkan tangan dengan sabun cair dan air mengalir
apabila tangan terlihat kotor
 Membersihkan tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol
(handrub) bila tangan tidak terlihat kotor diantara tindakan
 Keringkan tangan menggunakan handuk sekali pakai
 Pastikan tangan kering sebelum memulai kegiatan /
mengenakan sarung tangan

 Jangan menambahkan sabun cair ke dalam tempatnya bila

masih ada isinya.
 Dispenser sabun harus dibersihkan terlebih dahulu sebelum
pengisian ulang
h. Sediakan di setiap ruangan / bagian :
 Area klinis (area perawatan / pelayanan langsung terhadap
pasien) :
 Wastafel dengan air yang mengalir.
 Larutan chlorhexidine 2 % (indikasi kebersihan tangan
moment 2 dan3) : poli rawat jalan, ICU, UGD (area non
tindakan), ruang keperawatan, unit penunjang medik
(radiologi dan laboratorium klinik)
 Larutan chlorhexidine 4 % : UGD (area tindakan), kamar
operasi, VK
 Sabun biasa (handsoap) : kamar pasien, pos perawat
(indikasi kebersihan tangan momen 1,4,5), toilet, dapur.
 Larutan berbahan dasar alkohol (handrub) : setiap tempat
tidur pasien di area kritis (UGD, kama, ruang observasi
VK, ICU, Ruang Rawat Inap), setiap pintu masuk kamar
pasien,meja trolly tindakan.
 Area non-klinis (area pelayanan tidak langsung terhadap pasien)
 Wastafel dengan air yang mengalir.
 Sabun biasa (handsoap) : toilet, dapur, perkantoran,
kantin, aula.
 Larutan chlorhexidine 2% (indikasi kebersihan tangan
momen 3)
 Larutan berbahan dasar alkohol (handrub) : pintu keluar-
masuk petugas / pengunjung, ruang tunggu rawat jalan,
farmasi, kamar jenazah, area dimana fasilitas kebersihan
tangan dengan sabun dan air mengalir tidak tersedia /
jauh letaknya.

i. Melakukan monitoring compliance kebersihan tangan dengan cara :

 Mengukur / mengobservasi kepatuhan kebersihan tangan :
 Petugas klinis setiap 1 minggu sekali (ruang
keperawatan, UGD, ICU, OK, rawat jalan, VK,
Laboratorium, Radiologi dan Gizi) .
  Dengan memperhatikan 4,5,6 kebersihan tangan, sebelum
kontak dengan pasien (Momen 1 menurut WHO).
 Petugas non-klinis setiap sebulan sekali (Laundry,
farmasi, dapur,IPSRS, sanitasi, kamar jenazah) : sesuai
indikasi kebersihantangan secara umum.
 Kepatuhan kebersihan tangan melibatkan petugas klinis
maupun nonklini sdengan sasaran 30 % dari jumlah
masing-masing profesi (Dokter,Perawat/ Bidan dan Gizi).

j. Melakukan program edukasi kebersihan tangan pada petugas, pasien,

keluarga dan pengunjung yang merupakansalah satu bagian dari proses
penerimaan pasien baru.

k. Setiap petugas di Rumah Sakit Tk. IV dr. Noesmir Baturaja wajib

mengikuti pelatihan kebersihan tangan yang diadakan oleh rumah sakit
secara berkesinambungan mengenai prosedur kebersihan tangan melalui
orientasi dan pendidikan berkelanjutan.

l. Dilakukan monitoring kepatuhan kebersihan tangan petugas setiap 1

bulan sekali.

4. KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

Merupakan tambahan kewaspadaan standarditerapkan pada pasien
rawat inap yang suspek atau telah ditentukan jenis
infeksinya,berdasarkan cara transmisi kontak, droplet atau airbone.
Tatalaksana administratif meliputi percepatan akses diagnosis,
pemisahan penempatan pasien, mempersingkat waktu pelayanan di
rumah sakit, penyediaan paket perlindungan petugas ;
tatalaksanalingkungan meliputi penataan alur pasien, penataan sistem
ventilasi (natural maupunmekanikal) tatalaksana penyediaan dan
penggunaan alat pelindung diri.
 a. Rumah Sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan dan prosedur
isolasi yang melindungi pasien, pengunjung, staf terhadap penyakit
menular dan pasien yang rentan terhadap infeksi nosokomial ( imuno
supressed )

b. Tatalaksana perawatan pasien infeksi diterapkan berdasarkan prinsip

kewaspadaan isolasi sesuai cara transmisi spesifiknya. Petugas
menerapkan prinsip kewaspadaan kontak atau droplet atau airbone atau
kombinasinya.

c. Transportasi pasien infeksi dari satu unit ke unit lain harus dibatasi
seminimal mungkin dan bila terpaksa harus memperhatikan prinsip
kewaspadaan isolasi.

d. Pembersihan ruang kohort dilakukan setelah pembersihan ruang

perawatan umum dengan menggunakan bahan desinfektan.

e. Prosedur penunjang medik (pengambilan darah, pemberian gizi)

dilakukan setelah pasien yang tidak menular.

f. Setiap pengunjung atau pasien ruang kohort harus dilakukan edukasi

penggunaan APD, kebersihan tangan, etika batuk.

g. Adanya pengaturan alur penyakit menular.

5. PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI TUBERKOLOSIS (PPI TB)

Merupakan bagian tidak terpisahkan dari PPIRS, khususnya kewaspadaan
infeksi airbone, dimaksudkan untuk lebih memprioritaskan kewaspadaan
terhadap risiko transmisi penyakit TB, MDR dan XDR-TB (Multiple Extend
Drug Resistance TB).
a. Semua pasien yang berobat ke UGD dengan keluhan batuk akan
diberikan edukasi oleh petugas RS terlatih mengenai etika batuk serta
higiene respirasi dan diharuskan memakai masker bedah, jika keluhan
pasien mengarah ke TB ( batuk ≥2 minggu atau batuk darah )
b. Semua pasien yang datang berobat ke poli rawat jalan dengan keluhan
batuk akan diberikan edukasi oleh petugas RS terlatih mengenai etika
batuk serta higiene respirasi dan diharuskan memakai masker bedah.

c. Petugas rumah sakit memberikan pelayanan baik administrasi maupun

medis segera (maksimal 30 menit) bagi pasien suspek TB dan pasien TB
sehingg mengurangi waktu pasien tersebut berada di fasilitas pelayanan
kesehatan.

d. Pasien TB yang perlu dirawat inap ditempatkan di ruang terpisah dari

pasien lain(ruang isolasi), jika tidak memungkinkan bisa menggunakan
sistem kohorting dengan lama perawatan maksimal 2 minggu.

e. Rumah sakit menggunakan sistem ventilasi alamiah dan campuran

(menggunakan ekshaust) di ruang perawatan infeksi (Poli DOTS dan
ruang isolasi rawat inap serta UGD) untuk mengurangi penyebaran dan
menurunkan kadar penularan percik renik sehingga tidak menularkan
orang lain.

f. Penampungan sputum oleh pasien harus dilakukan dalam ruangan

dengan konsepAII (Airbone Infection Isolation) atau box khusus dengan
pengaturan sistem ventilasi (Well Ventilated Sputum Induction Booth).

g. Pasien disarankan untuk membersihkan tangan setelah menampung

sputum dengan air mengalir dan sabun atau dengan larutan handrubs.

h. Saat memproses spesimen, petugas laboratorium tetap mengacu pada

kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi melalui
udara (airbone) dan transmisi melalui kontak.

i. Semua petugas kesehatan yang menangani pasien TB akan dilakukan

pemeriksaan kesehatan rutin secara berkala bekerjasama dengan Sub
Sumber Daya Manusia dan K3 RS.
 j. Apabila pasien akan ditransportasikan keluar dari ruang isolasi, pasien
harus mengenakan masker bedah untuk melindungi lingkungan sekitar.

k. Rumah sakit menjamin dilaksanakannya upaya perlindungan diri yang

adekuat bagi petugas kesehatan dan mereka yang bertugas di tempat
pelayanan.

6. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Ditata perencanaan, penyediaan, penggunaan danevaluasinya oleh Komite
PPI RS bersama K3 RS, instalasi farmasi dan bagian logistik RS.

a. Setiap petugas RS Tk. IV 02.07.05 dr.Noesmir yang melaksanakan

tugas di tempat yang beresiko dan membahayakan dirinya selama
bekerja harus menggunakan alat pelindung diri secara benar, dan di
saat melepaskan alat pelindung diri juga harus benar karena sudah
terkontaminasi sehingga tidak menyebarkan mikroorganisme ke tempat
lain.
b. Setiap ruangan harus menyediakan : Masker, Kacamata pelindung,
Gaun/apron, Sarung tangan, Penutup kepala, dan Pelindung kaki.
c. APD sekali pakai disediakan melalui instalasi farmasi.
d. Adanya ceklist tindakan yang menggunakan APD dan kebersihan
tangan.APD yang lain disediakan melalui unit K3 RS.
e. Masker untuk ruang kohort air borne desease dengan masker bedah
rangkap 2.
f. Tim K3 RS melakukan monitoring dan audit ketepatan penggunaan
APD sebagaibahan dalam evaluasi dan rekomendasi peningkatan
efektivitasnya.

7. SURVEILANS INFEKSI RS (IRS)

Dilakukan secara sistematik aktif oleh IPCN (Infection Prevention Control
Nurse / perawat pengendali infeksi purna waktu) dan IPCLN (link nurse –
perawat penghubung pengendali infeksi) untuk menggambarkan tingkat
kejadian berbagai penyakit infeksi target sesuai Pedoman Surveilans Infeksi
Rumah Sakit, Kemenkes dan penyakit endemisdi rumah sakit.
Target surveilans yaitu : Infeksi Saluran Kemih (ISK) terkait kateterisasi,
Infeksi DaerahOperasi (IDO), Infeksi Luka Infus (ILI) pada pasien berisiko,
Pneumonia terkait ventilator (VAP)

a. Melakukan surveilens PPIRS

b. Melakukan Analisis, evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut data infeksi
dilakukan Komite PPIRS di bawah koordinator. Dokter Penanggung jawab
PPI (IPCO) untuk tujuanpengendalian, manajemen risiko dan
kewaspadaan terhadap kejadian luar biasa(KLB)
c. Pengendalian angka IRS menggunakan target sasaran sesuai program
PPI. Sasaranangka IRS dievaluasi setiap 3 tahun.
d. Kejadian luar biasa IRS ditetapkan oleh direktur RS berdasarkan
pertimbanganKomite PPI RS pada hasil evaluasi epidemiologik
kecenderungan angka IRS melalui surveilans. Kecenderungan kejadian
IRS yang terus menerus meningkat signifikan selama 3 bulan berturut-
turut atau peningkatan signifikan angka kejadianpada suatu waktu
pengamatan tertentu diwaspadai sebagai KLB. Pencegahan
danpengendalian risiko penyebaran kejadian yang berpotensi menjadi
KLB dilakukansegera secara sinergi melalui kerjasama lintas unit/satuan
kerja oleh Komite PPIRS.
e. Laporan Infeksi RS disampaikan Komite PPI RS kepada Direktur Medik
dan Keperawatan setiap bulan.
f. Pemantauan penerapan bundles Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(ILI, ISK, VAP / HAP, IDO) adalah sebagai salah satu tolak ukur
keberhasilan surveilans infeksi RS.
g. Dalam pelaksanaan surveilans ditentukan : what (jenis infeksi rumah
sakit), when (kapan terjadinya infeksi), where (tempat unit perawatan),
dan who (umur, jenis kelamin dan faktor resiko lain).
h. Pecegahan dan Pengendalian Infeksi flebitis dilakukan pada semua
pasien yang akan atau sudah dilakukan pemasangan atau mendapatkan
terapi cairan melalui intravena. Pemasangan infuse hanya dilakukan atas
 indikasi dan dilakukan oleh minimal perawat yang memiliki kompetensi
serta sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
a. Pecegahan dan Pengendalian Infeksi ISK diakukan untuk
pelayanan penderita rawat inap dan rawat jalan.Tenaga
pelayanan kesehatan terdiri dari dokter spesialis dokter umum,
perawat dan tenaga penunjang medik. Pemasangan Cateter
selalu melakukan kebersihan tangan 6 langkah sebelum dan
sesudah .Mengunakan sarung tangan steril, pengalas, antiseptik
untuk membersihkan periuretra dan gunakan jelly sekali pakai.
Bila Ada masalah dalam tehnik aseptic, terputus (kebocoran)
ganti kateter dan urine bag dengan tehnik aseptic dan peralatan
yang steril.
b. Pada Pemasangan NGT dilakukan untuk memasukan makanan
cair/obat-obatan cair/padat yang dicairkan ,mengeluarkan cairan
yang ada didalam lambung dan gas yang ada dalam lambung,
melakukan irigasi karena adanya perdarahan lambung atau akibat
keracunan dan mencegah / mengurangi nasue dan vomiting
setelah perdarahan atau trauma.

i. Pecegahan dan Pengendalian Infeksi Dekubitus dilakukan pada semua

pasien yang mempunyai penyakit dan resiko terjadinya
dekubitus/perawatan tirah baring lama (5 hari)

8. PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIBIOTIKA

Rumah sakit Tk. IV dr. Noesmir Baturaja tidak bisa melakukan uji
bakteriologi karena keterbatasan fasilitas dan SDM oleh karena itu Pemilihan
terapi antibiotik kepada pasien didasarkan pada indikasi dan jenis penyakit
yang diderita pasien.

9. STERILISASI ALAT/INSTRUMEN KESEHATAN PASKA PAKAI

Di RS dilakukan dengan 2 cara yaitu secara fisika atau kimia, melalui
tahapan pencucian (termasuk perendaman dan pembilasan), pengeringan,
pengemasan, labeling,indikatorisasi, sterilisasi, penyimpanan, distribusi
diikuti dengan pemantauan dan evaluaiproses serta kualitas/mutu hasil
 sterilisasi secara terpusat melalui Unit Sterilisasi yang bersebelahan dengan
kamar operasi .Pemerosesan alat/instrumen paska pakai dipilih berdasarkan
kriteria alat. Sterilisasi dilakukan untuk alat kritikal, sterilisasi atau disinfeksi
tingkat tinggi (DTT) dilakukan untuk alat semi kritikal, disinfeksi tingkat
rendah untuk alat non kritikal.
a. Kriteria pemilihan desinfektan didasari telaah secara cermat terkait kriteria
memiliki spektrum luas dengan daya bunuh kuman yang tinggi dengan
toksisitas rendah, waktu disinfeksi singkat, stabil dalam penyimpanan,
tidak merusak bahandan efisien. Unit kerja yang bertanggung jawab
terhadap penyediaan desinfektandan antiseptik di RS sesuai rekomendasi
Komite PPI Rumah Sakit Tk. IV dr. Noesmir Baturaja melalui instalasi
farmasi.
b. Unit Sterilisasi bertanggung jawab menyusun panduan dan prosedur
tetap, mengkoordinasikan serta melakukan monitoring dan evaluasi
proses serta kualitas/mutu hasil sterilisasi dengan persetujuan Komite PPI
RS.
c. Unit Sterilisasi memonitor pelaksanaan proses dekontaminasi di setiap
unit menggunakan form.
d. Barang/ alat yang steril di simpan ditempat khusus/ terpisah dari alat
/bahan yang tidak steril dan diketahui oleh seluruh personel unit
sterililsasi.
e. Petugas teknik unit Sterilisasi melakukan pemeliharaaan dan perbaikan
alat secara berkala dan membuat laporan apabila ada kerusakan.
f. Sterilisasi hanya dilakukan pada jam kerja, sterilisasi yang dilakukan pada
jam kerja hanya dalam keadaan darurat.
g. Untuk memastikan barang yang disterilkan sudah steril rumah sakit
menggunakan ekstra indicator tape.

10. PEMAKAIAN ULANG PERALATAN & MATERIAL SEKALI PAKAI (single use
yang dire-use).
Dapat digunakan kembali sesuai dengan rekomendasi manufactur-nya.
Alat Medis Sekali Pakai ( AMSP ) dapat digunakan ulang (reuse of single
use devices) sesuai kebijakan RS.
 a. AMSP dapat diproses secara benar/tepat (rasional) dan hasil sterilisasi
masih efektif dan efisien baik secara fisik /fungsi, kualitas serta aman
digunakan bagi pasien.
b. Alat single use setelah dipakai dibung di tempat yang sudah disiapkan.
c. AMSP sangat dibutuhkan penggunaannya, tetapi sulit diperoleh atau
sangat mahal harganya
d. Pemrosesan AMSP yang disterilkan dan digunakan kembali harus melalui
proses pencatatan dan pengawasan mutu di bagian Unit Sterilisasi.
e. AMSP yang non steril dilakukan pengawasan mutu dengan melihat
secara visual dan fungsi dari alat / bahan.
f. Daftar AMSP yang akan digunakan kembali ditentukan oleh RS.
g. Adanya form daftar peralatan alat single use yang di re-use.
h. Adanya form daftar monitoring alar single use yang dire-use.

11. PENGENDALIAN LINGKUNGAN RS

Meliputi penyehatan air, pengendalian serangga dan binatang
pengganggu, penyehatanruang dan bangunan, pemantauan higiene
sanitasi makanan, pemantauan penyehatan linen, disinfeksi
permukaan/udara/lantai, pengelolaan limbah cair/limbah B3/limbah
padat medis/non medis dikelola oleh Instalasi Sanitasi Lingkungan RS
(ISLRS) dan Sub Bagian Rumah Tangga bekerjasama dengan pihak ketiga,
berkoordinasi dengan KomitePPI RS, sehingga aman bagi lingkungan.
a. Pengelolaan limbah harus memperhatikan prinsip sebagai berikut :
 Semua limbah beresiko tinggi harus diberi label/ tanda yang jelas.
 Wadah /container diberi alas kantong plastic dengan warna : kuning
untuklimbah infeksius & B3, merah untuk limbah radioaktif,hitam untuk
limbah non medis / domestika.
 Limbah tidak boleh dibiarkan atau disimpan > 24 jam
 Kantong plastic tempat limbah tidak diisi terlalu penuh ( cukup 3/4)
 Wadah / container harus tertutup, tahan bocor, tidak berkarat, mudah
dikosongkan atau diangkat, mudah dibersihkan dan berada ditempat
yangterlindungi binatang atau serangga.
 b. Limbah benda tajam harus dikumpulkan dalam satu wadah anti bocor dan
tahantusukan ( safety box), tanpa memperhatikan terkontaminasi atau
tidak.
c. Jarum dan syringe harus dimasukkan ke dalam “ Safety box “
d. Pengangkutan limbah harus menggunakan troli yang tertutup.
Pengambilan limbah / sampah dilakukan dua kali sehari pagi pukul 06:00
WIB dan sore pukul 16:00 WIB.
e. Pembuangan atau pemusnahan limbah medis padat harus dilakukan di
tempat pengelolaan sampah medis dalam hal ini Rumah Sakit
bekerjasama dengan pihak ketiga.
f. Petugas yang menangani limbah harus mengunakan APD seperti sarung
tangan khusus,masker,sepatu boot,apron,pelindung mata,dan bila perlu
helm
g. Prinsip metode pembersihan ruang perawatan dan lingkungan, pemilihan
bahan desinfektan ,cara penyiapan dan penggunaannya dilaksanakan
berdasarkan telaah panitia PPI RS untuk mencapai efektivitas yang tinggi.

12. PENGELOLAAN LINEN

a. Jenis linen di RS Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir Baturaja dikualifikasikan
menjadi linen bersih, linen kotor infeksius, linen kotor non infeksius
b. Untuk mencegah kontaminasi, pengangkutan linen menggunakan
kantong linen yang berbeda,linen kotor dengan kantong linen berwarna
hitam dan linen kotor infeksius dengan kantong linen kuning
c. Pencegahan kontaminasi lingkungan maupun pada petugas dilakukan
dengan desinfeksi kereta linen, pengepelan/disinfeksi lantai, implementasi
praktik kebersihan tangan,penggunaan alat pelindung diri (APD) sesuai
potensi resiko selama bekerja.
d. Transportasi linen harus menggunakan trolly yang terpisah antara
infeksius dan non infeksius, harus selalu tertutup, jadwal pengantaraan
dan pengambilan linen disesuaikan dengan jadwal tidak dalam waktu
yang bersamaan.
e. Jadwal pengambilan linen kotor pagi pukul 08:00 WIB dan sore 13:00
WIB
 Jadwal pengantaran linen bersih pagi pukul 08:00 WIB dan sore pukul
13:30 WIB
f. Pembersihan kereta dorong dilakukan setiap hari sehingga kereta selalu
siap pakai oleh petugas laundry
g. Setiap petugas laundry memahami prosedur tata cara pencatatan dan
permintaaan linen.

13 PENGELOLAAN MAKANAN
Pengelolaan makanan di instalasi gizi memperhatikan standar sanitasi
makanan minuman, alat, lingkungan produksi dan higiene perorangan
penjamah makanan.
a. Semua bahan makanan yang disiapkan sampai dengan disajikan kepada
pasien, pegawai atau pengunjung dikelola sesuai pedoman dan standar
prosedur pelayanan instalasi gizi agar terhindar dari pencemaran dan
penularan infeksi melalui makanan
b. Penyimpanan bahan makanan harus selalu terpelihara dan dalam
keadaan bersih,terlindung dari debu, bahan kimia berbahaya dan hewan
lain serta suhu penyimpanan disesuaikan dengan jenis bahan makanan.
c. Pengolahan makanan dilakukan berdasarkan standar resep.
d. Kegiatan penyimpanan bahan makanan dilakukan oleh unit gizi sesuai
bahan makanan kering atau basah disimpan sesuai tempat yang telah
ditentukan dan penyimpanan makanan segar disimpan di refrigenerator.
e. Ketepatan waktu Pemberian makan pasien yang sudah terjadwal.
f. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet dengan dilampirkanya
label nama pasien, nomor rekam medic, dan jenis diet.
g. Alat makan kembali dalam keadaan utuh, tidak rusak dan hilang.

14. PENDIDIKAN dan PELATIHAN PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI

RS
Direncanakan dan dilaksanakan secara periodik dan berkesinambungan oleh
bagian Pendidikan dan Pelatihan (DIKLAT) bekerjasama dengan Komite PPI
RS untuk menjamin setiap petugas yang berada dan bekerja di RS
(termasuk peserta didik dankaryawan kontrak) memahami dan mampu
 melaksanakan program PPI RS , khususnya kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berbasis transmisi
a. Seluruh SDM baru di RS wajib mengikuti program orientasi, termasuk
materi PPIRS
b. Setiap ada mahasiswa yang akan praktek harus diberikan materi orientasi
PPIRS.
c. Monitoring dan evaluasi hasil pendidikan dan pelatihan dilakukan oleh
bagian SDM bersama Komite PPI RS sesuai ketentuan yang berlaku
sebagai dasar perencanaan program selanjutnya.
d. Seluruh staff dididik tentang pengelolaan infeksius.

15. PENDIDIKAN PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI DIBERIKAN

UNTUK SETIAP PASIEN.
Untuk pasien rawat inap disampaikan oleh perawat saat orientasi pasien
barumasuk, meliputi kebersihan tangan, etika batuk dan ketertiban
membuang sampah.

16. PENGKAJIAN RISIKO INFEKSI PADA KONSTRUKSI & RENOVASI di RS

a. ICRA merupakan bagian yang penting pada perencanaan renovasi,
kontruksi, dan pemeliharaan bangunan di rumah sakit. Assesment ICRA
mulai dilakukan sejak masa perencanaan awal proyek, sebelum kontruksi
dimulai dan pemantauan saat proyek kontruksi berlangsung sampai
dengan akhir dari proyek yang dikerjakan
b. Sebelum melakukan kontruksi atau renovasi bangunan dilakukan analisis
terhadap kualitas udara, persyaratan utilisasi, kebisingan, getaran dan
prosedur emergensi.
c. Setiap konstruksi maupun renovasi bangunan yang dilakukan di RS
harus mengutamakan keselamatan pasien, pengunjung dan petugas
berdasarkan prinsip-prinsippencegahan dan pengendalian infeksi .
d. Pengkajian risiko infeksi dibuat berdasarkan dari panduan Infection
Control RiskAssesment (ICRA).
e. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (KPPI RS)
melakukanpengkajian risiko infeksi dan tindak lanjut berkolaborasi
dengan bagianpemeliharaan dan K3 RS.
17. PENGGUNAAN CAIRAN DESINFEKTAN

a. Proses desinfeksi alat dapat dikategorikan menjadi:

 Peralatan Kritis/risiko tinggi: adalah peralatan medis yang masuk
kedalam jaringan tubuh steril atau sirkulasi darah. Contoh
isntrumen bedah, kateterintravena, kateter jantung. Pengelolaannya
dengan cara sterilisasi.
 Peralatan semikritis/risiko sedang: adalah peralatan yang kontak
denganmembrana mukosa tubuh. Pada peralatan semikritis, proses
sterilisasi di sarankan namun tidak mutlak, jadi bisa dilakukan
disinfeksi tingkat tinggi.
 Peralatan Nonkritis/resiko rendah: adalah peralatan yang kontak
denganpermukaan kulit utuh contoh: tensimeter, stetoskop, linen,
alat makan, lantai,perabot, tempat tidur. Untuk jenis peralatan ini
dapat digunakan disinfeksitingkat sedang sampai tingkat rendah.

b. Disinfeksi lingkungan rumah sakit

 Permukaan lingkungan : lantai, dinding, dan permukaan meja, trolly
 Di disenfeksi dengan detergen netral.
 Lingkungan yang tercemar darah atau cairan tubuh lainnya
dibersihkan dengandesinfektan tingkat menengah.

c. Penggunaan disinfektan di ruang infeksi (menular) dan Area kritis

 Untuk mengepel/membersihkan lantai dan wc menggunakan :
creolin
 Untuk area yang sering disentuh (High touch area) menggunakan
disinfektan:Lysol 1:100 (permukaan logam), Chlorine 0.05 %
(permukaan bukan logam).
 Untuk area yang jarang disentuh (Non High touch area)
menggunakan sabunPH netral.
d. Penggunaan disinfektan di area banyak tumpahan darah/cairan tubuh
menggunakan disinfektan Chlorine 0.5%
 CAIRAN DESINFEKTAN YANG DIGUNAKAN DI RS TK. IV 02.07.05
DR. NOESMIR BATURAJA

No Isi Merk Penggunaan

1 Isopropyl, ethyl
alkohol Alkohol 70 % Antiseptik kulit.

2 Povidone Iodine Bethadine. Antiseptik kulit an luka

7,5% Lafiodine. operasi.
Molexdine.

3 Chlorhexidine Poli aid. Antiseptik kulit.

7,5% Savlon. Kebersihan tangan daerah
Hibiscrub. kritis.
4 Chlorin Bycline Disenfektan tumpahan
darah dan cairan tubuh
lainnya.
Penggunaan di UGD, Poli
KIA, Instalwatnap, Kamar
bersalin, kamar operasi.
5 Lysol Wipol Low level desinfektan

18. PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

a. Praktek menyuntik aman harus dilakukan oleh dokter atau perawat yang
mempunyai kompetensi
b. Pakai jarum yang steril, sekali pakai, pada tiap suntikan untuk mencegah
kontaminasi pada peralatan injeksi dan terapi.
c. Vial/ampul/botol infus untuk single use harus dapat digunakan dengan
cara yang dapat menjaga syarat aseptik.
d. Multi dose vial digunakan
 Hanya digunakan untuk satu orang pasien
  Setiap mengakses via multi dose harus menggunakan jarum dan spuit
yang steril
 Tidak disimpan atau dibawa ke kamar pasien atau ruang tindakan
kecuali vial tersebut hanya diperuntukkan untuk satu orang pasien
tertentu.
 Setelah digunakan untuk pertama kali, harus dicantumkan tanggal
pertama kalivial dibuka dan tanggal beyond use date pada etiket obat.
e. Cairan infus dalam botol (plastik atau kaca) tidak dapat digunakan
bersama sama untuk beberapa pasien.

19. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI UNTUK PASIEN, KELUARGA

DAN PENGUNJUNG.

a. Salah satu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit adalah

kepedulianterhadap pasien, keluarga dan pengunjung rumah sakit.
b. Pasien ,keluarga dan pengunjung harus diberikan edukasi tentang
PPIRS.
c. Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit di RS Tk. IV dr.
Noesmir Baturaja dikoordinasi oleh Tim PPIRS yang tergabung dalam unit
rawat jalan dan rawatinap.
d. Masing-masing dari tenaga kesehatan ( Dokter, perawat, Gizi,Farmasi
dll ) maupun non kesehatan ( Pekarya, petugas kebersihan , dll )
pasien ,keluarga dan pengunjung turut ambil bagian dalam pencegahan
dan pengendalian infeksi.

e. Pasien, keluarga, dan pengunjung yang dirawat di RS Tk. IV dr. Noesmir

Baturaja harus mentaati peraturan yang ada di RS Tk. IV dr. Noesmir
Baturaja sesuai dengan peraturan tata tertib pasien.

f. Buku Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan

fasilitaslainya tahun 2011 : tentang kebersihan tangan dan penggunaan
Alat PelindungDiri ( APD ) di fasilitas kesehatan
 g. Pasien dapat mengingatkan petugas kesehatan ( Dokter,
Perawat,Pekarya, Gizi dll ) bila tidak melakukan kebersihan tangan
sebelum dan sesudahmenyentuh pasien dan lingkungan pasien.

h. Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah tanggung

jawab pasien, keluarga dan pengunjung.

i. Anak-anak di bawah 12 tahun di larang mengunjungi pasien

j. Pasien, keluarga dan pengunjung berperan penting di dalam pencegahan

dan pengendalian infeksi di rumah sakit. Setiap ruangan / unit harus
menyediakanfasilitas wastafel,tempat sampah non infeksius (kantong
hitam),sabun biasa (handsoap), masker bagi pasien, keluarga dan
pengunjung.

20. PENANGANAN KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

a. Agar kejadian KLB dapat dikendalikan dan segera ditangani, Rumah Sakit
Tk IV 02.07.05 dr. Noesmir Baturaja perlu mempunyai sistem
pengendalian dan penanganan KLB.

b. Untuk mendeteksi secara dini adanya KLB, dilakukan surveilans infeksi di

rumahsakit. Selain untuk deteksi dini, surveilans secara aktif juga
bertujuan untukmencegah supaya KLB tidak terulang lagi.

c. Surveilans dilakukan oleh IPCN bekerjasama dengan IPCLN.Data yang

didapatdari surveilans diolah oleh komite PPIRS, disertai analisis,
rekomendasi dan tindak lanjut, dan digunakan sebagai bahan laporan
kepada Kepala rumah sakit dan bahan komunikasi dengan bagian yang
terkait.

d. Kejadian Luar Biasa Infeksi Rumah Sakit ditetapkan oleh Kepala

berdasarkan pertimbangan Komite PPIRS pada hasil Rumah Sakit Tk IV
02.07.05 dr. Noesmir Baturaja evaluasi epidemiologik
kecenderunganpeningkatan angka IRS secara signifikan selama 3 bulan
 berturut-turut.Peningkatan signifikan angka kejadian IRS pada suatu
waktu pengamatan tertentudiwaspadai sebagai KLB.

e. Penanganan KLB IRS harus dilakukan dengan segera dan secara

terpadu olehseluruh unsur yang terkait, dikoordinasikan oleh Komite
PPIRS. Selama terjadi KLB, Petugas Ruangan/Bagian terkait, Kepala
Bagian, dan IPCLN, harusber koordinasi secara intensif dengan Tim dan
Komite PPI Rumah Sakit untuk menangani KLB tersebut.

f. Setelah menerima laporan dugaan adanya KLB, Komite PPIRS

bersamaIPCN/IPCO melakukan investigasi bersama di tempat terjadinya
KLB, meliputi:
 Mencatat setiap kejadian infeksi di ruangan sesuai prosedur
Surveilans InfeksiRumah Sakit
 Mencatat setiap kejadian infeksi di ruangan sesuai prosedur
Surveilans InfeksiRumah Sakit.
 Berkoordinasi dengan IPCLN dan Kepala ruangan serta dokter yang
bertanggung jawab menangani pasien, untuk melakukan verifikasi
diagnosis infeksi rumah sakit, penegakan diagnosis IRS dan
mengkonfirmasi sebagai kasus KLB. Selain itu juga dilakukan
investigasi terhadap kemungkinan sumber penularan, cara
penularan dan kemungkinan penyebarannya, serta aspek lain yang
diperlukan untuk penanggulangan atau memutuskan rantai
penularan.
 Berkoordinasi dengan Bagian Laboratorium untuk melakukan:
o Swab ruang/alat yang diduga terkontaminasi bakteri.
o Pengambilan bahan dari berbagai lokasi tersangka sumber
infeksi untukdibiakkan dan antibiogram.
o Pemasangan label di tempat penampungan bahan
pemeriksaanlaboratorium pasien penyakit menular. Label
bertuliskan ”Awas Bahan Menular”
  Berkoordinasi dengan seluruh personil di bagian terkait untuk
memberikan klarifikasi-klarifikasi perihal yang terkait dengan KLB,
misalnya pelaksanaan Prosedur Tetap secara benar.

g. Apabila hasil investigasi menyimpulkan telah terjadi KLB, maka Komite

PPIRSmenetapkan status siaga bencana KLB dan melaporkan kepada
pimpinan RS.

h. Untuk menanggulangi KLB Komite PPIRS berkoordinasi dengan

pauryanmed, Panitia K3 RS, Laboratorium, Farmasi, Sanitasi, Gizi, Kamar
Cuci dan Bagian terkait lainnya sesuai kebutuhan.

i. Apabila diperlukan pasien kasus KLB dirujuk ke rumah sakit rujukan

infeksi yangtelah ditetapkan oleh dinas kesehatan.

j. Agar KLB IRS tidak meluas, Komite PPI bersama IPCLN dan perawat
ruangan melakukan langkah-langkah pencegahan dan pembatasan
dengan cara:
 Melaksanakan dan mengawasi secara ketat pelaksanaan cuci tangan
yang benardan tepat.
 Menggunakan dan mengawasi penggunaan sarung tangan dan APD
lain sesuai indikasi.
 Melakukan dan mengawasi pembuangan limbah dengan benar
 Melakukan pemisahan pasien yang terinfeksi, disatukan dengan
pasien yang sama-sama terinfeksi/kohorting dan menentukan staf
yang akan memberikan penanganan (dipisahkan dengan staf lainnya)
 Apabila diperlukan mengusulkan kepada Karumkit untuk mengisolasi
ruangan atau mengisolasi pasien bersangkutan yang dianggap
tercemar olehinfeksi.
 Mengawasi ketat penerapan Kewaspadaan Standar.
 Ruangan yang terjadi KLB harus didisinfeksi.
 k. Komite PPIRS melakukan dokumentasi tentang kejadian dan tindakan
yang telah diambil terhadap data atau informasi KLB.

l. Komite PPIRS terus melakukan monitoring dan evaluasi sampai KLB

berhasil diatasi.

m. Status KLB wajib dilaporkan ke dinas kesehatan setempat.

n. Komite PPI menyatakan KLB selesai jika dua kali masa inkubasi
terpanjang tidak ditemukan kasus baru.

o. Ruangan yang terjadi KLB harus disinfeksi dan pasien nya harus di
isolasi.

21. PEMERIKSAAN KULTUR DAN SWAB MIKROBIOLOGI DI LINGKUNGAN RUMAH

SAKIT

a. Swab dilakukan 1 kali setahun untuk area kritis (zona risiko tinggi dan
sangat tinggi)

b. Area lain bila diperlukan sewaktu-waktu atau bila terjadi wabah/KLB.

c. Persiapan pemakaian ruangan baru paska renovasi atau konstruksi

rumah sakit.

22. PENANGANAN PASIEN IMMUNOSUPPRESED

a. Kebijakan penataan ruangan dengan kasus penyakit infeksi dan kasus

non infeksi dan atau penurunan imunitas dirumah sakit Tk. IV dr. Noesmir
Baturaja.
b. Pasien imuncompromise harus dirawat dalam ruang terpisah yang diatur
pembatasan pengunjung dan penggunaan APD.
23. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI PEMULASARAN
JENAZAH

a. Pemindahan jenazah dari ruang perawatan:

 Proses pemindahan harus sesuai dengan prinsip-prinsip
KewaspadaanStandar.
 Aspek budaya dan agama harus diperhatikan. Keluarga pasien yang
inginmelihat jenazah setelah dipindahkan dari ruang perawatan juga
harusmenerapkan Kewaspadaan Standar.
 Penanganan semua jenazah petugas harus menggunakan APD yang
sesuai.

b. Perawatan jenazah di kamar jenazah:

 Petugas kamar jenazah harus melakukan Kewaspadaan Standar
melakukan kebersihan tangan yang benar dan menggunakan APD
yangsesuai dengan risiko pajanan sekret / cairan tubuh pasien..
 Pengawetan jenazah tidak boleh dilakukan pada pasien yang
meninggal akibat penyakit menular.
 Pemulasaraan jenazah secara higienis (membersihkan badan,
merapikanrambut, mendandani, memotong kuku dan mencukur) harus
dilakukandengan menerapkan Kewaspadaan Standar.
 Setelah selesai perawatan jenazah tempat dan ruangan wajib
dilakukan dekontaminasi.

c. Pembersihan dan disinfeksi kamar jenazah sesuai dengan ketentuan

panduan Pengelolaan Kamar Jenazah.
d. Penatalaksanaan limbah dan linen kamar jenazah sesuai dengan
ketentuan panduan Pengelolaan Kamar Jenazah.
e. Pemulasaraan jenazah berpenyakit menular harus dilakukan sesegera
mungkin,tidak melebihi batas waktu 4 jam.
f. Kamar Jenazah dibawah tanggung jawab Kabag Bidang Penunjang
Sarana Rumah Sakit.
 g. Pelaksana pemulasaraan jenazah infeksius adalah Tim petugas Ruang
Jenazah dan diawasi oleh Rohaniawan dan perawat medis

24. PERSIAPAN PEMAKAIAN RUANGAN BARU PASKA KONSTRUKSI / RENOVASI

RS
a. Melakukan analisis dampak renovasi dan konstruksi terhadap kualitas
udara, tingkat kebisingan .

b. Melakukan edukasi (pemasangan rambu2 atau gambar diarea renovasi)

kepada petugas ,pengunjung dan pasien.

c. Melakukan pembersihan menyeluruh dan dekontaminasi semua

permukaan, termasuk dinding, langit-langit, jendela dan sistem ventilasi
berisiko tinggi.

d. Makukan swab ruangan dan uji kualitas udara, khususnya di area berisiko
tinggisebelum ruangan digunakan.

25. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR BEDAH

a. Pencegahan dan pengendalian Infeksi di Kamar bedah berfokus pada

pasien, petugas, teknik pembedahan, lingkungan, dan peralatan.
b. PPI di Kamar Bedah meliputi :
 Kebersihan Tangan
Kebersihan tangan dilaksanakan melalui praktek mencuci tangan
menggunakan sabun antiseptik (chlorhexidin 4 %) dan air mengalir,
atauhandrub. Kebersihan tangan wajib diimplementasikan di kamar
bedah oleh setiap petugas kamar bedah sesuai dengan kebijakan
kebersihan tangan di Rumah Sakit Tk IV 02.07.05 dr. Noesmir
Baturaja
 Penerapan praktik kebersihan tangan oleh seluruh petugas kamar
bedah berpedoman pada lima saat kebersihan tangan wajib
dilaksanakan (standar WHO) dan enam langkah prosedur.
  Kebersihan tangan surgical, menggunakan chlorhexidin 4 %,
denganenam langkah prosedur dan mencuci sampai siku tangan.
 Alat Pelindung Diri (APD) untuk Kamar Bedah
 Pakai sarung tangan sesuai ukuran tangan dan jenis tindakan
 Cuci tangan segera setelah melepas sarung tangan
 Pakai sarung tangan bila ada kemungkinan akan terkontaminasi
darah, cairan tubuh, sekret, ekskret, bahan/benda terkontaminasi,
mukosa, kulit yang tidak utuh, atau kulit utuh yang potensial
terkontaminasi.
 Gantilah sarung tangan bila akan merawat pasien yang berbeda.
 Masker bedah dipakai selama tindakan operasi dan diganti
dengan masker baru pada saat akan operasi berikutnya.
 Kenakan apron sebelum akan memakai gaun steril
 Kenakan Gaun steril untuk tindakan operasi
 Kenakan Gaun bersih tidak steril untuk melindungni kulit dari
kontaminasi dan mencegah baju menjadi kotor, selama
tindakan /merawat pasien yang memungkinkan terjadinya
percikan cairan tubuhpasien.
 Tutup kepala digunakan mulai pintu masuk kamar bedah, dan di
ganti setiap kali selesai operasi.
 Gunakan alas kaki yang tertutup bagian depan, dan tidak bolong
bolong.

c. Penanganan peralatan perawatan pasien

 Pembersihan dan desinfeksi dilakukan segera setelah alat-alat
dipergunakan dan dilakukan oleh petugas terlatih.
 Peralatan untuk ventilasi dan pernapasan yang digunakan pada
penderita TB yang dioperasi digunakan alat yang sekali pakai.

d. Pembersihan lingkungan
 Menggunakan cairan desinfektan untuk RS sesuai dengan pedoman
RS
 Tempat tidur/ kursi, meja, permukaan meja operasi, permukaan meja
 instrument dibersihkan setiap selesai dipakai pasien dengan
menggunakan clorin 0,05 % atau desinfektan yang lain sesuai
kebijakan Rumah Sakit
 Penanganan limbah, sampah medis (infeksius) dalam kantong kuning
kemudian dibakar di incenerator, benda tajam masuk ke dalam box
safety,sampah umum/rumah tangga (non infeksi) dibuang di TPA.
 Penanganan tumpahan darah atau bahan infeksi harus dibersihkan
sesuai SPO.

e. Pasien Operasi
 Pasien berhenti merokok 1 bulan sebelum operasi.
 Mandi pasien dengan antiseptik malam dan pagi hari sebelum operasi.
 Cukur rambut, dilakukan bila benar-benar diperlukan segera sebelum
operasi dengan menggunakan clipper bukan razor.
 Post operasi, meliputi pencegahan dan rawatan pasien sebelum,
selama pasien dan sesudah pasien operasi.
 Penderita TB sewaktu dibawa masuk kamar operasi segera langsung
masuk kamar operasi tidak diperbolehkan menunggu di lingkungan
kamar operasi. Masker bedah harus dipakai pasien selama pasien
dipindah ke kamar operasi
 Pasien TB harus dipulihkan kesadarannya diruang kamar operasi /
ruang anastesi, tidak boleh diruangan pemulihan.

f. Petugas
 Memberikan pendidikan dan pelatihan kepada petugas kamar bedah
 Memberikan motivasi kepada petugas.
 Petugas tidak memakai jam tangan, gelang, cincin.
 Tidak berkuku panjang dan memakai kutek
 Petugas yang sakit menular dilarang untuk bekerja di kamar bedah.
26. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR BERSALIN
a. Pencegahan standar
 Baju / gaun panjang dan sarung tangan harus digunakan pada semua
proseduryang bersentuhan dengan darah atau cairan tubuh pasien,
termasuk jugakebersihan peralatan dan lingkungan, pemeriksaan
plasenta.
 Pelindung mata (goggles) dipakai pada setiap prosedur persalinan.
 Semua benda tajam yang terkontaminasi oleh darah harus langsung
dibuangkedalam sharp container yang telah tersedia.
 Semua linen yang terkena noda darah dimasukkan kedalam kantong
berwarnakuning.
 Staff yang mempunyai lesi/luka terbuka atau goresan pada tangan
mereka harusmenutup luka tersebut dengan plester kedap air dan
selalu menggunakan sarungtangan saat menangani persalinan.
 Staff yang bekerja dikamar bersalin harus ikut dalam program vaccinasi
HepatitisB.
 Semua tissue dan sampah yang terkontaminasi dengan darah harus
dibuang kedalam kantong plastik kuning.

b. Persyaratan bekerja di kamar bersalin

 Petugas kamar bersalin
 Dokter ganti baju sebelum menolong persalinan.
 Menggunakan APD lengkap (sarung tangan, masker, goggle,
apron, topi)sebelum menolong persalinan.
 Memakai alas kaki yang telah disediakan khusus untuk kamar
bersalin.
 Melaksanakan kebijakan kebersihan tangan yang efektif.
 Pasien
 Pasien ganti baju sebelum ditolong persalinan
 Keluarga yang masuk ke kamar bersalin dibatasi.
 Pasien dengan infeksi harus ditempatkan diruang tersendiri
(isolasi)
 Bayi
 Perawat/bidan yang menerima bayi baru lahir harus
menggunakan APD lengkap.
 Penghisap lendir bayi harus menggunakan yang sekali pakai.
 Bayi lahir, tali pusat diikat dengan klem tali pusat steril dan diberi
alkohol70%/povidine iodine7.5% pada ujung tali pusat.
 Bayi baru lahir dibersihkan, kemudian bayi dimandikan dengan
air hangat.
c. Lingkungan
 Ruang Bersalin
 Pembersihan ruang bersalin dilakukan 2x sehari dan setiap
selesai tindakan.
 Pembersihan umum dilakukan seminggu sekali pada hari tidak
ada tindakan/persalinan.
 Semua tumpahan darah dan cairan tubuh harus dibersihkan
dengan menggunakandesinfektan chlorine.
 Tempat tidur, meja pasien, lemari harus dibersihkan dengan
menggunakandeterjen netral setiap selesai digunakan.
 Alat dan linen
 Instrumen yang telah dipakai dicuci dengan air mengalir hanya
untuk menghilangkannoda darah (proses dekontaminasi) dan
langsung dikirim ke Unit Sterilisasi.
 Kemasan steril tidak boleh robek, tidak boleh terbuka dan tidak
kotor, dan lihattanggal kadaluarsa.
 Semua peralatan medik steril yang akan dipakai dibatasi
secukupnya sesuaidengan keperluaan saat itu.
 Kain gorden harus diganti setiap 1 bulan sekali atau kalau perlu
bila terkena darah.
 Linen pasien harus diganti segera setelah pasien selesai
tindakan.
 Linen yang telah terkontaminasi dengan darah harus
dimasukkan ke dalamkantong plastik warna kuning.
d. Penanganan terhadap ibu yang positif terpapar virus yang ditularkan melalui
darah– Hepatitis B, C dan HIV.
Untuk meminimalkan resiko kelahiran bayidengan kelainan darah karena
ibunyapositif terkena virus yang ditularkan melalui darah, beberapa langkah
yang harusdilakukan:
 Pertahankan selaput ketuban tetap utuh selama mungkin.
 Tali pusat diklem/ditutup sesegera mungkin untuk menghindari
tranfusi janinmaupunibu yang tidak perlu.
 Suntikan dan contoh darah bayi ditunda sampai darah yang
berasal dari ibudibersihkan.
 Dalam keadaan ibu positif menderita Hepatitis B, maka dorongan
untukimnunisasi terhadap bayi sebaiknya aktif dilakukan.
 Pada saat bayi dimandikan, harus dilakukan secara hari-hari
sehingga semuadarah menempel bisa dibersihkan, semua
peralatan yang digunakan dibuangdiplastik warna kuning atau
dibersihkan sehingga semua yang mengandungprotein terangkat.
Segera setelah prosedur ini selesai dilakukan, bayi bisaditangani
dengan normal, tidak perlu diambil tindakan pengisolasian.
 Lakukan imunisasi bayi baru lahir dengan ibu yang positif hepatitis
B.

27. KESEHATAN KARYAWAN

a. Pemeriksaan Kesehatan khusus bagi ruangan yang beresiko
( Kamar Operasi,Lab, VK)
b. Pemeriksaan Kesehatan di lakukan 1 tahun sekali.
c. Pemeriksaan Kesehatan di lakukan dengan pemeriksaan fisik dan jika
mempunyai resiko tinggi akan dilakukan pemeriksaan kesehatan lanjutan
sesuai kemampuan rumah sakit.

28. PERBANDINGAN DATA DASAR INFEKSI (BENCHMARKING )

a. Perbandingan data dasar infeksi dilakukan secara internal (antar unit)

maupun eksternal (dengan Rumah Sakit lain yang sejenis atau dengan
praktik terbaik /bukti ilmiah yang diakui).
 b. Perbandingan data dasar infeksi dilakukan oleh tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi setiap bulan (benchmarking internal) dan setahun
sekali (benchmarkingeksternal).

c. Rumah sakit yang menjadi mitra dalam benchmarking eksternal adalah

rumah sakit lokal / nasional yang setara maupun organisasi kesehatan
internasional yang terbukti memiliki praktik terbaik secara ilmiah.

d. Hasil perbandingan dianalisa, ditindaklanjuti dan dilaporkan kepada

Direksi secara tertulis dalam bentuk laporan bulanan PPI (benchmarking
internal) dan laporan surveilans tahunan (benchmarking eksternal).

e. Hasil perbandingan data dasar infeksi internal maupun eksternal

dikoordinasikandalam rapat tim pokja PPI setiap 3 bulan sekali.

29. RISK MANAGEMENT PPI

a. Setiap gugus tugas melakukan pengkajian risk PPI di masing-masing
ruangan.
b. Pengkajian didasarkan pada management risk.
c. Dilakukan analisis risk management PPI oleh IPCN bersama komite PPI.
d. Komite PPI menetapkan hasil analis untuk dijadikan program kerja
PPIRS.
e. Risk PPI juga terkait kejadian KLB

Mengetahui,
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05 Baturaja, Desember 2015
dr. Noesmir Baturaja Ketua Komite PPI

dr. Ely Sakti P Sihotang, Sp.B dr. Anggiat Aritonang, Sp.PD ,FINASIM
Mayor Ckm NRP 11030008060777