PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. KH.Wahid Hasyim No. 52 Jombang TELP. (0321) 863502 / 865716 FAX. (0321) 879316
WebSite : www.rsudjombang.com ; E-mail: rsudjombang@yahoo.co.id
Kode Pos : 61411

PERATURAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR : 188.4 / 77 / 415.44 / 2014

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN AMBULANCE

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN JOMBANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN JOMBANG

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Umum Daerah Kabupaten Jombang, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan ambulance bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan Ambulance Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Jombang dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Jombang
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Ambulance di
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Jombang;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan
b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Jombang.

Mengingat : 1. Undang –Undang Nomor 17 tahun 2003 tentang Keuangan Negara

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1045/ Menkes/ Per/ XI/ 2006
tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen
Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741/Menkes/Per/VII/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten
Kota
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Mekes/SK/II/ 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
8. Keputusan Bupati Jombang Nomor 188.4.45/192/415.12/2008 tentang
Penetapan Penerapan Status Pola pengelolaan keuangan Badan
Layanan umum Daerah (PPK- BLUD) pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Jombang
 M EM UTUSKAN
KEBIJAKAN PELAYANAN AMBULANCE
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN JOMBANG

Menetapkan :
PERTAMA : Kebijakan Pelayanan Ambulance di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Jombang sebagaimana tersebut dalam Lampiran Peraturan ini;
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Ambulance
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Jombang dilaksanakan oleh
Kepala Bidang Penunjang Medis dan Non Medis Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Jombang.;
KETIGA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ada
ketidaksesuaian akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : J O M B A N G
PADA TANGGAL : 25 April 2014

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN JOMBANG

dr. PUDJI UMBARAN, M.KP

Pembina
NIP. 19680410 200212 1 006
 Lampiran 1 Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Jombang
Nomor : 188.4 / 77 / 415.44 / 2014
Tanggal : 25 April 2014

KEBIJAKAN PELAYANAN AMBULANCE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN JOMBANG

MANAJEMEN DAN ORGANISASI

1. Pelayanan ambulan adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan
Rumah Sakit yang utuh dan berorientasi kepada kepuasan pasien yang meliputi
pelayanan ambulan transport dan pelayanan ambulan jenazah
2. Pelayanan ambulan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Jombang secara tehnis
dan operasional menjadi tanggungjawab Bidang Penunjang Medis dan Non Medis
3. Dalam struktur organisasi unit ambulan dipimpin oleh Kepala Seksi Penunjang
Medis dan dalam pelaksanaannya di tunjuk seorang koordinator unit ambulan
4. .Pelayanan ambulan transport meliputi :
a. Pelayanan rujukan pasien ke RSUD Dr Soetomo Surabaya
b. Pelayanan rujukan / pindah ke Rumah Sakit lain
c. Pelayanan permintaan penggunaan mobil ambulan dari pihak luar RSUD
Kabupaten Jombang
5. Pelayanan ambulan transport di bagi menjadi 2 jenis layanan yaitu :.
a. Pelayanan ambulan transport untuk pasien BPJS PBI /Non PBI / asuransi lain
b. Pelayanan ambulan untuk pasien umum
6. Pelayanan ambulan transport dilayani dengan jumlah armada sebanyak 4 unit ambulan
dengan nomor seri
a. Ambulan Hilux nopol S 8158 WP
b. Ambulan APV nopol B 1450 SHX
c. Ambulan ELF nopol S 8143 WP
d. Ambulan ASKES nopol B 7093 PQ
7. Pelayanan ambulan jenazah di bagi menjadi 2 jenis layanan yaitu :
a. Pelayanan ambulan jenazah atas permintaan Instalasi rawat inap / IRD
b. Pelayanan penggunaan mobil jenazah atas permintaan dari pihak luar RSUD
Jombang
8. Jumlah armada ambulan jenazah sebanyak 2 unit dengan nomer seri :
a. Ambulan jenazah nopol S 8007 WP
b. Ambulan jenazah nopol S 8053 WP

PELAYANAN DAN ADMINISTRASI.

9. Dalam memberikan pelayanan ambulan di perlukan tata kelola berupa alur pelayanan
ambulan transport dan ambulan jenazah sebagai berikut :
 a. Permintaan penggunaan ambulan ( transport / jenazah )dari Instalasi rawat inap /
IRD dapat langsung menghubungi unit ambulan ( pengemudi yang bertugas saat
itu )
b. Permintaan penggunaan ambulan dari pihak luar / external RS ( Rumah sakit lain
, polisi , instansi pemerintah , masyarakat ) melalui operator RSUD Jombang /
118 / manajemen terkait yang akan langsung menghubungi unit ambulan
( pengemudi yang bertugas ) untuk selanjutnya pengemudi segera
mempersiapkan ambulan dan melaksanakan tugas pelayanan ambulan
10. Sistem administrasi ambulan ( transport / jenazah ) terintegrasi dengan sistem
administrasi Instalasi rawat inap / IRD
11. Perawat ruangan yang merujuk pasien BPJS PBI / NON PBI ke RSUD Dr Soetomo
Surabaya harus melengkapi surat surat yang diperlukan dan diserahkan ke pengemudi
yang bertugas merujuk pasien saat itu :
a. Surat pengantar rujukan.
b. Surat permintaan ambulan
c. Surat perintah tugas perjalanan dinas sopir / perawat
d. Foto copy SEP dan kartu BPJS pasien.
12. Data pasien rujukan BPJS PBI / Non PBI di catat dan di rekap setiap bulan oleh
petugas ambulan dan di serahkan ke bagian keuangan untuk proses verifikasi BPJS
dengan menyertakan foto copy SEP dan foto copy kartu peserta BPJS
13. Tarip pasien umum maupun pasien BPJS untuk layanan ambulan transport / ambulan
jenazah di sesuaikan dengan tarip PERDA 2012
14. Tarip layanan ambulan bagi pasien anggota keluarga pegawai RSUD Jombang di
tentukan berdasarkan kebijakan pimpinan :
a. Keluarga inti ( suami/istri/anak/ortu/mertua ) tarip bebas biaya , jasa sopir 50 %
b. Di luar keluarga inti tarip 75 % , jasa sopir 50 %
15. Tarip layanan ambulan bagi Bupati / FORPIMDA beserta jajarannya di tentukan
berdasarkan kebijakan Direktur / Manajemen

S D M ( SUMBER DAYA MANUSIA )

16. Pelayanan ambulan ( transport / jenazah ) di laksanakan oleh petugas / pengemudi
yang telah memiliki SIM dan sertifikat kegawat daruratan.
17. Jadwal dinas pengemudi terdiri dari 3 shift yaitu :.
a. Shift pagi : Jam 07.00 s/d 14.00 WIB
b. Shift siang : Jam 14.00 s/d 21.00 WIB
c. Shift malam : Jam 21.00 s/d 07.00 WIB
18. Jadwal dinas yang telah di buat dan di setujui oleh kasi penunjang medis , di edarkan
ke unit terkait ( instalasi rawat inap / IRD ) untuk memudahkan koordinasi
pelayanan ambulan
19. Bilamana terjadi kekosongan pengemudi terkait pemberian pelayanan pasien rujukan
ke Surabaya atau yang lain , pengemudi cadangan yang telah di jadwalkan wajib
menggantikan sopir yang bertugas sesuai jadwal dinas yang telah di buat
 20. Ketika dalam pelayanan ambulan jenazah terjasi kekosongan armada ambulan terkait
dengan adanya pelayanan jenazah dalam jam yang bersamaam dan memerlukan
waktu yang lama, perawat ruangan dapat menghubungi instansi / rumah sakit lain
yang menyediakan layanan ambulan.
21. Petugas / pengemudi wajib melaksanakan timbang terima / operan shift saat
pergantian dinas pagi / siang /malam
22. Dalam pelaksanaan timbang terima wajib di laporkan kondisi dan kelayaan mobil
ambulan yang meliputi :
a. Kondisi mesin dan komponen komponen lain
b. BBM dan jarak KM yang tercatat di spidometer ambulan.
c. Alat medis dan non medis
d. Kebersihan ambulan
23. Untuk meningkatkan kemampuan , pengetahuan dan ketrampilan pengemudi ambulan
wajib mengikuti DIKLAT ( Pendidikan dan Latihan ) di bidang kegawat daruratan

PEMELIHARAAN FASILITAS AMBULAN

24. Pemeliharaan ambulan dan pengadaan fasilitas medis / non medis menjadi tanggung
jawab Kasi Penunjang Medis
25. Kebersihan mobil ambulan ( bagian luar dan dalam ) serta pengecekan / monitoring
kondisi mesin dan komponen lain menjadi tanggung jawab unit ambulan ( pengemudi
yang sedang bertugaspada shifnya ) ..

26. Untuk kelengkapan alat tenun ( laken , bovenlaken , selimut , bantal dll ) bagi pasien
yang akan menggunakan ambulan harus di siapkan oleh perawat ruangan
27. Perawat ruangan yang akan membawa pasien dengan ambulan harus
bertanggungjawab atas penggunaan semua fasilitas medis / non medis yang ada di
ambulan.
28. Bilamana terjadi kerusakan mesin / komponen lain serta alat medis dan non medis

yang ada di ambulan setelah penggunaan mobil ambulan , pengemudi harus segera
melaporkan ke Kasi Penunjang Medis untuk koordinasi perbaikan ambulan.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN JOMBANG

dr. PUDJI UMBARAN, M.KP

Pembina
NIP. 19680410 200212 1 006