REGISTER RISIKO

PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN

No Pelayanan/ Risiko / Masalah Probabilitas Kegawatan Tingkat Penyebab Akibat Pencegahan risiko Upaya Penanggu Pelaporan
Unit Kerja potensial yang ( Severity ) risiko terjadinya penanganan ng jawab jika terjadi
mungkin terjadi (sangat jika terkena (PIC) paparan
tinggi, risiko
tinggi,
sedang,
rendah)
Pelayanan Bagi Pasien
Poned
Kesalahan posible Tinggi Kurang Penanganan tidak Auto dan Allo Konfirmasi Bidan Ketua Tim
Dignosis Cermat tepat anamnesis dengan ulang kepada Poned PMKP
dalam keluarga pasien atau
mengana keluargadenga
mnesa n komunikasi
dan efektif
pemeriksa
an Fisik
dan Lab
Pasien tidak
jujur
Kesalahan posible Tinggi BPJS Pasien Mempersulit saat di Mengingatykan Konfirmasi Bidan Ketua Tim
Identifikai Pasien tidak aktif / lakukan rujukan kembali ke pasien/ ulang Poned PMKP
tertukar atau pembayaran keluarga saat akan terutama
dengan bpjs melakukan untuk kasus
tindakan beresiko
orang lain
Pasien dan
keluarga di
haruskan jujur
 Kesalahan posible Sangat Advis dokter Perburukan Efektifkan Tim Konsul dokter Bidan Ketua Tim
Pemberian Terapi Tinggi tidak jelas, Kondisi Pasein Merah, Kuning , untuk Poned PMKP
petugas Hijau kemungkinan
Kurang efek samping
kompeten yang terjadi
dalam
memberikan
terapi
Bagi Petugas
Tertusuk Jarum / posible Sangat Tidak Petugas Tertular Petugas harus Pengobatan Bidan Ketua Tim
terkena cairan Tinggi Menggunaka Penyakit melengkapi diri Konsultasi Poned PMKP
( secret,ketuban, n APD dengan ke dokter
darah, Nanah) Cara menggunakan Cek lab
menggunakan APD saat Swab
spuit tidak one melakukan
hand tindakan

Pelayanan Bagi pasien

MTBS
Salah dalam Sedang Petugas tidak Salah pengobatan Melakukan Melakukan Penanggu Lapor
pengkajian dan melakukan pengkajian sesuai pengkajian ng jawab kepada dr
mendiagnosis pengkajian SOP dan ulang MTBS penanggung
penyakit penggunakan menggunakan buku jawab
buku MTBS MTBS pelayanan
klinis
Tidak adanya Tinggi Kurangnya Tidak mengetahui Mengajukan Melakukan Penanggu Lapor
termometer peralatan yang suhu pasien pembelian untuk pemeriksaan ng jawab kepada dr
tersedia pengadaan ulang MTBS penanggung
termometer jawab
pelayanan
klinis
Bagi Petugas
 Kurangnya Sedang Kurangnya Kurang Mengonsultasikan Mengusulkan Penanggu KATU/
pengetahuan seminar/pelatih pengetahuan dengan dt kepada kepala ng jawab Kepala
dalam an mengenai penanggung jawab puskesmas MTBS puskesmas
penanganan mtbs untuk
pasien melakuakan
pelatihan
Pelayanan Bagi Pasien
KIA
Tidak melakukan Tinggi Petugas Pasien tidak dapat Petugas harus Home visit Bidan KIA Ketua Tim
ANC Terpadu malas terdeteksi jika ada melakukan PMKP
mengkaji, resiko tinggi pemeriksaan
Pasien secara
banyak, pasien terpadu,
datang terlalu Memberitahub
siang pasien agar dtg
lebih pagi
Kesalahan dalam Kurang Salah Diagnosis Petugas harus Periksa dan Bidan KIA Ketua Tim
mendiagnosa Telitinya lebih teliti dan diagnosa PMKP
Pemeriksaan IVA Petugas belajar dalam ulang
pemerksaan
IVA
Salah Cara Posible Tinggi Penjelasan Efektifitas obat tdk Penulisan resep Kontak pasien Bidan KIA Ketua Tim
minum obat TTD petugas tercapai dan etiket harus via HP, Home PMKP
kurang jela, jelas visit,
pendidikan Menjelaskan
pasien, kembali
kepada klrga
pasien,
disediakan
tempat duduk
khusus untuk
penerimaan
obat
 Pendarahan akibat Sedang Kelalaian Sakit Memahami SOP Menjahit luka Penanggu Lapor
pencabutan petugas pencabutan implan ng jawab kepada dr
implan KIA penanggung
jawab
pelayanan
klinis
Terinfeksi Tinggi Petugas tidak Terinfeksi penyakit Mensterilkan alat- Melakukan Penanggu Lapor
penyakit melalui mendesinfekta alat dengan baik pemeriksaan ng jawab kepada dr
instrumen n alat-alat dan benar ke RS KIA penanggung
setelah di jawab
pakai pelayanan
klinis
Bagi Petugas
Tertusuk jarum Sedang Petugas kurang Sakit Menggunakan Segera Penanggu Lapor
dan pecahan berhati-hati APD sarung tangan bersihkan luka ng jawab kepada dr
ampul dengan air KIA penanggung
mengalir jawab
pelayanan
klinis
Tertularnya Tinggi Petugas tidak Penularan penyakit Menggunakan Melakukan Penanggu Lapor
penyakit dari menggunakan APD dengan benar pemeriksaan ng jawab kepada dr
pasien ke petugas APD KIA penanggung
jawab
pelayanan
klinis
Kesalahan Sedang Petugas dalam Data tidak sesuai Cara pengkajian Melakukan
mengidentifikasi mengkaji tidak harus benar pengkajian
dalam kajian awal sesuai SOP sesuai SOP
Pelayanan Bagi pasien
TB Paru
 Tidak patuh Tinggi Malas minum Gagal pengobatan Edukasi tentang Home visite Penanggu Lapor
meminum obat obat dan bosan kepatuhan minum ng jawab kepada dr
obat dan resikonya program penanggung
setiap pengambilan TB Paru jawab
obat pelayanan
klinis
Bagi petugas
Tertular penyakit Tinggi Petugas tidak Tertular penyakit Memakai APD Pemeriksaan Penanggu Lapor tim
TB paru memakai TB paru dan ng jawab PI / K3
masker pengobatan program
TB Paru
Pelayanan Bagi Pasien
Labolatori
um
Spesimen tertukar Sangat Petugas Lab Salah pengobatan Disiplin petugas di Pemeriksaan Kepala Ketua
tinggi kurang teliti pasien tingkatkan ulang puskesmas PMKP
Ketua tim
mutu
Kesalahan Sangat Petugas Lab Salah pengobatan Sop diterapkan Proses Kepala Ketua
Identifikasi tinggi kurang teliti pasien pemeriksaan di puskesmas PMKP
ulang Ketua tim
mutu
Salah penanganan Tinggi Pengetahuan/ Salah pengobatan Pelatihan petugas Pemeriksaan Kordinator Ketua
specimen Keterampilan pasien ulang LAB PMKP
petugas kurang Ketua tim
mutu
Bagi Petugas
Terpapar tinggi Kelalaian PAK Kepatuhan APD Ditangani Kordinator Ketua
reagensia petugas sesuai LAB PMKP
jenisreagen ketua tim
 pada MSDS mutu
Tertusuk jarum Sangat Kelalaian Infeksi SOP diterapkan Ditangani SOP Kordinator Ketua
tinggi petugas LAB PMKP
ketua tim
mutu
Terbakar api Tinggi Kelalaian Luka bakar Disiplin petugas di Pengobatan Kordinator Ketua
lampu sepirtus petugas tingkatkan LAB PMKP
ketua tim
mutu
Terpapar Sangat Kelalaian Infeksi SOP di terapkan Pengobatan Kordinator Ketua
specimen tinggi petugas LAB PMKP
infeksius ketua tim
mutu
Terkena pecahan Tinggi Kelalaian Luka Disiplin petugas di Pengobatan Kordinator Ketua
kaca objek petugas tingkatkan LAB PMKP
ketua tim
Bagi lingkungan
Limbah cair Sangat Tidak ada ipal Masyrakat sekitar Adakan Ipal Penanggulanga Kepala Ketua
mencemari tinggi tercemar limbah n sec.LS puskesmas PMKP
lingkungan cair ketua tim
Limbah padat Tinggi SOP tidak Masyrakat sekitar Ada TPS sesuai Penanggulanga Kepala Ketua
ada/SOP tidak tercemar limbah ketentuan khusus n sec.LS puskesmas PMKP
tampak infeksius ketua tim
Pelayanan Bagi Pasien
UGD
Keterlambatan Keterbatasan Membahayakankon Melakukan Memindahkan Penanggu Penanggung
penanganan bed pasien disi pasien triaseapabila pasien pasien ke ng jawab jawab UGD
datingdalam ruang rawat UGD dan Kapus
jumlah banyak inap
Keterbatasan alat -Kurangnya Kurang tepat dalam Menyediakan alat Merujuk ke Penanggu Penanggung
 medis penyediaan mendiagnosis dasar yang RSU untuk ng jawab jawab UGD
alat medis pasien- digunakan untuk diagnosis yang UGD dan Kapus
-Kurangnya Keterlambatan mendiagnosais lebih tepat
pemeliharaan dalam penanganan pasien
alat medis pasien

Keterbatasan Kurangnya Sedikit pasien yang Menyediakan alat- Merujuk ke Penanggu Penanggung
pemeriksaan penyediaanalat bisa dideteksi alat pemeriksaan RSU ng jawab jawab UGD
penunjang -alat dinidengan penunjangyang untukdiagnosis UGD dan Kapus
pemeriksaan penyakitnya- lebih lengkapuntuk yang lebih
penunjang Kesulitanmenegakk deteksi dini tepat
andiagnosis pasien penyakit-
penyakittertentu
Keterbatasan obat -penggunaan pengobatan tidak Memberikan Menyarankan Penanggu Penanggung
obat-obatan dapat dilakukan alternatife obat untuk ng jawab jawab UGD
tertentu secara secara tepat yang tersedia di melakukan UGD dan Kapus
terus puskeee pembelian obat
Keterlambatan di luar
penyediaan puskesmas
obat obatan
Bagi Petugas
Keterbatasan alat Kurangnya Meningkatkan Menyediakan APD Hati-hati Penanggu Penanggung
pelindung penyediaan resiko infeksi yang memadai di dalam ng jawab jawab UGD
diri/APD penyediaan Meningkatkan UGD melakukan UGD dan Kapus
APD penyebaran pelayanan dan
penyakit pemeriksaan
terutama pada
pasien yang
menular
1 Pelayanan Bagi pasien
rawat inap
Catatan status Jarang modarat Sedang Identifikasi Salah pemberian Monitoring SOP Stop Petugas Tim KP dan
rekam medrek terjadi pasien tidak di pengobatan/tindaka identifkasi, pemberlakuan jagaruanga Kepala
tertukar lakukan, nama n kajian,layanan tindakan n Puskesmas
tidak lengkap klinis;melakukanpe selanjutnya
ncatatan konsultasi
segerasesuai ulang dan
statuspaska visite evaluasi
Dokter
Tertukarnya Mungkin Mayor Ekstrim Identifikasi Salah pemberian Penulisan resep Stop Petugas Tim KP dan
pemberian obat terjadi pasien tidak di pengobatan dengan identitas pemberian jagaruanga Kepala
lakukan 5 tepat monitor jam obat n Puskesmas
benar pemberian obat selanjutnya
dengan ketepatan kaji
asuhan efeksamping
konsultasi
dengan dokter
jaga berikan
anti dote bila
perlu
Pemberian obat Sangat Minor Moderate Petugas tidak Target terapi dan Pemberlakukan Konsultasi Petugas Tim KP dan
tidak tepat jadwal sering melihat jadwal kesembuhan SOP Komunikasi dengan dokter jagaruanga Kapus
terjadi pemberian terhambat antara petugas jaga jaga untuk n
obat dan tidak pembuatan jadwal advice
mengoperkan list pemberian obat selanjutnya
ke petugas dalam status rekam
lainnya medic maupun
papan operan
Bagi Petugas
Petugas terpapar Sangat Mayor Ekstrim Petugas tidak Nosokomial Penggunaan APD Petugas Penanggu Penanggung
 bahan-bahan sering hati-hati dalam sesuai SOP diberikan ng jawab jawab rawat
kontaminan terjadi memberikan kemudahan rawat inap inap dan
ijin cek up kepala
berkala dan puskesmas
difasilitasi
pkm
Petugas tertusuk Sering Mayor Ekstrim Petugas tidak Nosokomial Penggunaan APD Petugas Penanggu Penanggung
jarum bekas terjadi hati-hati dalam sesuai SOP diberikan ng jawab jawab rawat
suntik memberikan imunisasi Hep B kemudahan rawat inap inap dan
dan Td ijin cek up kepala
berkala dan puskesmas
difasilitasi
pkm
1 Pelayanan Bagi pasien:
Apotek/pa
rmasi
1. Resep tertukar Probabl Ekstrim Ekstrim Identifikasi Dari tidak ada Menta’ati SOP Kontak Petugas Petugas
e (4) (5) pasien tdk gejala s/d Identifikasi pasien, pasien via apoteker apoteker s/d
dilakukan, kematian Cek kembali HP, Home Tim PMKP
Nama tdk sebelum visit,
lengkap pemberian obat, Penanganan
Nama ditulis sesuai gejala
lengkap yang ada
2. Resep Probabl Minor Moderate Profesionalism Keterlambatan Pelayanan sesuai Telusur Petugas Petugas
terselip e (4) (2) e petugas, pelayanan SOP oleh resep, apoteker apoteker s/d
Pasien lupa petugas, Pasien Pelayanan Tim PMKP
menaruh resep diberitahu sesuai nomer
antrian
3. Obat Unlikel Mayor Tinggi Labeling Dari tidak ada Labelling, Kontak Petugas Petugas
Kadaluarsa y (2) (4) Expired Date gejala s/d Sistem FIFO/ pasien via apoteker apoteker s/d
tdk kematian FEFO, HP, Home Tim PMKP
 dilakukan Tempat khusus visit,
Peletakan obat yg Penanganan
obat tidak mendekati ED sesuai gejala
rapi berdasarossible yang ada
kan bulan
4. Obat Possibl Ekstrim Ekstrim Identifikasi Dari tidak ada Mentaati SOP Kontak Petugas Petugas
Tertukar e (3) (5) pasien tdk gejala s/d Identifikasi pasien via apoteker apoteker s/d
dilakukan kematian pasien, HP, Home Tim PMKP
Cek kembali visit,
sebelum Penanganan
pemberian obat, sesuai gejala
Nomer HP pasien yang ada
ditulis
5. Salah Unlikel Modera Moderate Ketidakjelas Dari tidak ada gejala Profesionalisme Kontak Petugas Petugas
Dosis y (2) te (3) an resep, s/d kematian (Over petugas, pasien via apoteker apoteker s/d
Pembagian Treatment Dose) Penggunaan HP, Home Tim PMKP
yg tdk Efek optimal obat timbangan visit,
merata tdk tercapai Penanganan
(Under Treatment sesuai gejala
Dose) yang ada
6. Salah Possibl Mayor Ekstrim Ketidakjelas Dari tidak ada Tulisan resep Kontak Petugas Petugas
Minum Obat e (3) (4) an resep, gejala s/d diperjelas, pasien via apoteker apoteker s/d
Obat Lasa kematian penataan obat HP, Home Tim PMKP
LASA dan visit,
ditandai Penanganan
sesuai gejala
yang ada
7. Salah Cara Possibl Modera Tinggi Profesionalis Efektifitas obat Penulisan resep Kontak Petugas Petugas
Minum Obat e (3) te (3) me tdk tercapai dan etiket harus pasien via apoteker apoteker s/d
petugas,Lans jelas HP, Home Tim PMKP
ia/ Menjelaskan visit,
 Tingkat kembali kepada Penanganan
pendidikan klrga pasien, sesuai gejala
pasien, disediakan yang ada
Suasana tempat duduk
crowded khusus untuk
penerimaan obat
Bagi petugas:
1. Risiko Inhalasi Unlikel Minor Rendah Ketidaktaata Tidak bergejala Pemakaian Symptomatis Petugas Petugas
y (2) (2) n s/d batuk masker bagi apoteker penanggung
penggunaan petugas jawab unit
APD apotek
2 Pelay Bagi pasien:
anan
Poli
umum
/ BP
1. salah mayor frequen Ekstrim a.Suara Salah diagnosa Suara diperjelas Panggil ulang Tim RCA
identitas t pemanggil dan baik dari dan periksa
pasien tidak jelas penatalaksanaan pemanggil ulang
Pasien tidak maupun alat Kunjungan ke
sabar Edukasi tentang rumah bila
Nama pasien budaya antri pasien sudah
sama Memanggil pulang
pasien dengan
identitas lengkap
Konfirmasi ulang
identitas pasien
2. pasien minima frequen moderat Pendaftaran Salah diagnosa Konfirmasi ulang Memberi Koordinat
salah masuk l t salah dan identitas pasien identitas poli or unit
poli (contoh masukin RM penatalaksanaan Edukasi yang mudah poli umum
harusnya ke Pasien belum pendaftaran dipahami
 poli gigi ke mengenal untuk lebih teliti orang awam
poli lingkungan Memaksimal
umum/anak) puskesmas/p kan fungsi
asien luar customer
wilayah service
dengan Meningkatka
bahasa yg n koordinasi
berbeda antar unit
pelayanan
UKM:
Pencegaha
n Penyakit
a.Kegiatan Bagi lingkungan:
fogging
3 1. Asap fogging Moderat Possible Tinggi Warga
dan residu kurang
memperhatik
an persiapan
pra fogging
2.Bagi petugas:
1. terpapar Moderat Possible Tinggi Petugas tidak Sesak nafas Memastikan saat dirujuk ke Koordinat ke
insektisida menggunaka akan fogging puskesmas or P2DB Puskesmas
n APD apakah warga
sudah melakukan
persiapan pra
fogging sesuai
KIE petugas
2.Bagi petugas:
b.Investig Bagi petugas: Sesak nafas 1.menggunakan dirujuk ke Koordinat ke PIC
asi Kontak 1. Tertular TB tinggi Petugas tidak APD puskesmas or P2DB
 TB Moderat Possible menggunaka 2.Memperhatikan
n APD arah angin pada
waktu
penyemprotan
2. KLL saat Mayor Unlikely tinggi Petugas tidak
investigasi menggunaka
n APD
Promkes bisa tertular TB menggunakan pengobatan Koordinat ke PIC
APD, CTPS bagi petugas or P2TB
jika tertular
TB
a.Penyulu 1. KLL Mayor Unlikely tinggi Petugas tidak cacat, luka menggunakan pengobatan Koordinat ke PIC,
han luar menggunaka APD/helm or P2TB polantas
gedung n APD
4 b. PIS-PK Bagi petugas:
Perbedaan minimal Possible moderat perbedaan cacat, luka menggunakan pengobatan Koordinat ke PIC,
persepsi dalam persepsi APD/helm/ sabuk or polantas
data entry petugas pengaman promkes
Kesling
a.Pengam bagi sampel :label minor Possible moderat Ketidakteliti data laporan tidak Sosialisasi dan crosscek data Koordinat Pokja UKM
bilan tertukar an petugas valid pembekalan ke or PIS-PK
sampel air ulang bagi linprog/linse
petugas pendata k terkait
dan entry data
PIS-PK

5 KB, KIA,
Gizi
a. telat didistribusi Moderat Possible tinggi kader/ data laporan tidak Pelabelan pemeriksaan Koordinat Pokja UKM
 Pemberian keluarga valid seketika saat ulang or kesling
PMT terlambat mengambil
mengambil sampel
PMT
6 b. Kelas bagi paserta
hamil
ketidakoptimalan Moderat Possible tinggi bumil lupa PMT basi, / tidak Menghubungi/ Melakukan Koordinat Pokja UKM
pengetahuan / jadwal kelas terdistribusi mengingatkan edukasi ke or Gizi
implementasi hamil kader/keluarga kader/keluar
kelas hamil untuk mengambil ga akan
PMT resiko jika
PMT telat
didistribusi
Mendapat Sedang Mungkin Sedang Puskesmas
dropping terjadi tidak
tenagakesehatan bisamenolak
yang dropping
tidakkompeten SDM dari
pemerintah
daerah
Kepegawa Mendapat Sedang Mungkinterj Sedang Puskesmas Perawatan ANC Menghubungi/ menghubung Koordinat Pokja UKM
ian dropping tenaga adi tidak DAN PNC mengingatkan i /menjemput or
kesehatan yang bisamenolak kurang optimal peserta kelas peserta kelas KIA/KB
tidak kompeten dropping hamil untuk hamil
SDM dari jadwal kelas
pemerintah hamil
daerah
Pelayanandilayan Pengusulanpena Mengidentifi Kepala Kepala
iolehtenaga yang mbahan SDM kasikesenjan tatausaha puskesmas
tidakkompeten lengkapdenganku gankompeten melaporkan
alifikasi. siuntukpengu kepada
 sulandiklat Kepala
Dinas
dilengkapi
dengan data
kinerja dan
kompetensi
pegawai
7 Pelayanandilayan Pengusulanpena Mengidentifi Kepala Kepala
iolehtenaga yang mbahan SDM kasi tatausaha puskesmas
tidakkompeten lengkapdenganku kesenjangank melaporkan
alifikasi. ompetensi kepada
untuk Kepala
pengusulan Dinas
diklat dilengkapi
dengan data
kinerja dan
kompetensi
pegawai