Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MALANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 132305021214Y000156

Puskesmas/Dokter Keluarga : MOJOLANGU Kode : 13230502
Kabupaten/Kota : KOTA MALANG Kode : 0212

Kepada Yth. TS dr. Poli : Hemodialisa

Di RSU : RUMAH SAKIT LAVALETTE

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : SUDIYANTO Umur : 46 Tahun 18-Mar-1968

No. Kartu BPJS : 0001265685917 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Chronic renal failure, unspecified

Telah diberikan : rujuk lavalette

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 04 December 2014

dr. pkm mojolangu

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUDIYANTO

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)