Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MALANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 132305020115Y000065

Puskesmas/Dokter Keluarga : MOJOLANGU Kode : 13230502
Kabupaten/Kota : KOTA MALANG Kode : 0212

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit Mata

Di RSU : RSI AISYIYAH MALANG

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : SRI HARTATI Umur : 57 Tahun 30-Dec-1957

No. Kartu BPJS : 0000110542792 Status : 1 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Disorder of cornea, unspecified

Telah diberikan : allopurinol, rujuk rsi aisyiah

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 05 January 2015

dr. pkm mojolangu

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SRI HARTATI

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)