Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MALANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 132305020216Y000227


Puskesmas/Dokter Keluarga : MOJOLANGU Kode : 13230502
Kabupaten/Kota : KOTA MALANG Kode : 0212

Kepada Yth. TS dr. Poli : POLI MATA


Di RSU : RS Permata Bunda
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : INGGIT PERMATA SARi Umur : 19 Tahun


(L/P)
No. Kartu BPJS : 0001328609654 Status : Utama/ Tanggungan P
1

Diagnosa : Myopia

Telah diberikan : RUJUK Permata Bunda

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 11 February 2016

dr. pkm mojolangu

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : INGGIT PERMATA SARi

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)