Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MALANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 132305021016Y000686

Puskesmas/Dokter Keluarga : MOJOLANGU Kode : 13230502
Kabupaten/Kota : KOTA MALANG Kode : 0212

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit kandungan

Di RSU : RS Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

: siti
djulaikah
Nama Umur : 39 Tahun

No. Kartu BPJS : 0001446868574 Status : 1 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Benigne neoplasmaof ovary

: RUJUK RSSA
Telah diberikan

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 25 Oktober l 2016

dr. Retno Darmayanti

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : siti djulaikah

Diagnosa : Benigne neoplasmaof ovary................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)