Blangko SKD Untuk Di Isi (Repaired)

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JELIMPO
Jln Raya Ngabang- Sanggau Dusun Tabik Kecamatan Jelimpo 79357
E-mail. pusk.jelimpo@gmail.com HP. 082151871138
SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 445/ 196 /SKD/PKM-JLP/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Jelimpo menerangkan kepada :
1. Nama : JUDAN
2.Tempat dan tanggal lahir : Sepat, 05-07-1970
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Dusun Peluntan, RT/RW: 001/001, Desa Mandor Kiru,

Kecamatan Jelimpo, Kabupaten Landak
5. Berat Badan : 72 kg Tinggi Badan : 159 cm
6. TD : 141 / 75 MmHg Nadi : 80 x/Menit Pernapasan : 20 x/ Menit
7. Kelainan : Tidak Ada Golongan Darah : “ - ”
8. Keperluan : Untuk Persyaratan Menjadi Tumenggung
Dalam hal ini, menurut hasil pemeriksaan kami Dokter Puskesmas Jelimpo, yang bersangkutan
dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jelimpo, 14 Maret 2023

Dokter Yang Memeriksa
dr. Rahayu Maria R.S

NIP. 19951207 202203 2 008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JELIMPO

NOMOR : 445/ 175 /SKD/TU-JLP/2023
1. Nama : HERDI
2.Tempat dan tanggal lahir : Semayang, 02-11-2006
3. Jenis kelamin : Laki- laki
4. Alamat : Dusun Peluntan RT/RW 002/002 Desa Mandor Kiru

Kecamatan Jelimpo Kabupaten Landak
6. TD : 135 / 76 MmHg Nadi : 80 x/Menit Pernapasan : 20 x/ Menit
7. Kelainan : Tidak Ada Golongan Darah : “O+”
Keperluan : Untuk Persyaratan Mengikuti Tes PASKIBRA
dinyatakan SEHAT.
Jelimpo, 13 Maret 2023

dr. Rahayu Maria R.S

NIP. 19951207 202203 2 008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JELIMPO

NOMOR : 445/ 163 /SKD/TU-JLP/2023
1. Nama : MANDAN
2.Tempat dan tanggal lahir : Tubang Raeng, 18-12-1998
4. Alamat : Dusun Tubang Raeng, RT/RW 001/001, Desa Tubang Raeng

6. TD : 120/ 70 MmHg Nadi : 78 x/Menit Pernapasan : 20 x/ Menit
7. Kelainan : Tidak Ada Golongan Darah : “O”
8. Keperluan : Untuk Syarat Melamar Pekerjaan
dinyatakan SEHAT.
Jelimpo, 27 Februari 2023

dr. PETER FERNANDO

NIP. 199607092022031007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JELIMPO

NOMOR : 445/ 098 /SKD/TU-JLP/2023
1. Nama : LORENSIUS JABI
2.Tempat dan tanggal lahir : Munggu Lumut ,21-07-1977
4. Alamat : Dusun Munggu Lumut, RT/RW 007/003, Desa Kayu Ara

7. Kolesterol :150 Mg/Dl GDS:159 Mg/dl
8. Kelainan : Tidak Ada Golongan Darah : “B”
9. Keperluan : Untuk Persyaratan Memenuhi Petugas Pemutakhiran

Data Pemilih (PANTARLIH ) Desa Th. 2023 – 2024
dinyatakan SEHAT.
Jelimpo, 30 Januari 2023

dr. PETER FERNANDO

NIP. 199607092022031007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JELIMPO

NOMOR : 445/ 099 /SKD/TU-JLP/2023
1. Nama : HERKULANUS
2.Tempat dan tanggal lahir : Kase, 12-03-1986
4. Alamat : Dusun Kase, RT/RW 003/001, Desa Jelimpo, Kecamatan

Jelimpo, Kabupaten Landak
8. Kelainan : Tidak Ada Golongan Darah : “A”

dinyatakan SEHAT.

dr. PETER FERNANDO

NIP. 199607092022031007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JELIMPO

NOMOR : 445/ 106 /SKD/TU-JLP/2023
1. Nama : SYAFARUDIN
2.Tempat dan tanggal lahir : Kase, 02-09-1973
4. Alamat : Dusun Kase, RT/RW 003/001, Desa Jelimpo, Kecamatan

Jelimpo, Kabupaten Landak
8. Kelainan : Tidak Ada Golongan Darah : “AB”

dinyatakan SEHAT.

dr. PETER FERNANDO

NIP. 199607092022031007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JELIMPO

NOMOR : 445/ 139 /SKD/TU-JLP/2023
1. Nama : MARSIANUS INCANG
2.Tempat dan tanggal lahir : Jelimpo, 06-03-1985
4. Alamat : Dusun Meroboh, RT/RW 001/004, Desa Tubang Raeng,

8. Kelainan : Tidak Ada Golongan Darah : “AB(+)”

dinyatakan SEHAT.

dr. PETER FERNANDO

NIP. 199607092022031007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JELIMPO

NOMOR : 445/ 145 /SKD/TU-JLP/2023
1. Nama : STEPANUS
2.Tempat dan tanggal lahir : BARU ADONG I, 05-03-1995
3. Jenis kelamin : Laki- laki
4. Alamat : Dusun Adong I, RT/RW 001/003, Desa Tubang Raeng,

7. Kolesterol :101 Mg/Dl GDS:112 Mg/dl AU : 4.1 mg/dl
8. Kelainan : Tidak Ada Golongan Darah : “AB (+)”

dinyatakan SEHAT.

dr. PETER FERNANDO

NIP. 199607092022031007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JELIMPO

NOMOR : 445/ 141 /SKD/TU-JLP/2023
1. Nama : YONAS
2.Tempat dan tanggal lahir : Adong I, 10-02-1998


dinyatakan SEHAT.

dr. PETER FERNANDO

NIP. 199607092022031007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JELIMPO

NOMOR : 445/ 142 /SKD/TU-JLP/2023
1. Nama : ABET NEGO
2.Tempat dan tanggal lahir : Adong I, 12-11-1997

8. Kelainan : Tidak Ada Golongan Darah : “O(+)”

dinyatakan SEHAT.

dr. PETER FERNANDO

NIP. 199607092022031007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JELIMPO

NOMOR : 445/ 143 /SKD/TU-JLP/2023
1. Nama : RIA FRISKILA
2.Tempat dan tanggal lahir : Tubang Raeng, 25-03-1998
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Dusun Tubang Raeng, RT/RW 003/001, Desa Tubang Raeng,

7. Kolesterol :4,2 Mg/Dl GDS:112 Mg/dl

dinyatakan SEHAT.

dr. PETER FERNANDO

NIP. 199607092022031007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JELIMPO
SURAT TUGAS
Nomor : 800.1.11.1 / 962 / PKM Jelimpo
Dasar 1. Peraturan Bupati Landak Nomor 83 Tahun 2021 Tentang Pedoman

Pelaksanaan dan Pertanggungjawaban Perjalanan Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Landak
2. Peraturan Bupati Landak Nomor 78 Tahun 2022 Tentang Penjabaran

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Landak Tahun
Anggaran 2023.
3. Undangan Dari Dinas Kesehatan Kabupaten Landak Nomor 400.5.6/

396/P2P-A Pada Tanggal 23 Februari 2023 Perihal Pertemuan Evaluasi
Program SurveilansTahun 2023
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : Richo Pangkado, A.Md. Kep

Pangkat/Gol : Pengatur/ IIc
NIP : 19950728 202203 1 007
Jabatan : Terampil - Perawat
Untuk : Mengikuti Pertemuan Evaluasi Program SurveilansPada Tanggal 1 Maret 2023

di Ngabang.
Dikeluarkan di : Jelimpo
Pada tanggal : 24 Februari 2023
an. Kepala Puskesmas

Kasubag Kepegawaian
Endang Ernawati, A.Md.Kep

NIP. 19791112 200604 2 012
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JELIMPO
SURAT TUGAS
Nomor : 800.1.11.1 / 961 / PKM Jelimpo
Dasar 1. Peraturan Bupati Landak Nomor 83 Tahun 2021 Tentang Pedoman

Pelaksanaan dan Pertanggungjawaban Perjalanan Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Landak
2. Peraturan Bupati Landak Nomor 78 Tahun 2022 Tentang Penjabaran

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Landak Tahun
Anggaran 2023.
3. Undangan Dari Dinas Kesehatan Kabupaten Landak Nomor 400.5.6/

395/P2P-A Pada Tanggal 22 Februari 2023 Perihal Pertemuan Pencatatan
Pelaporan Surveilans Berbasis Aplikasi Tahun 2023
MENUGASKAN:
Kepada : 1. Nama : Richo Pangkado, A.Md. Kep

Pangkat/Gol : Pengatur/ IIc
NIP : 19950728 202203 1 007
Jabatan : Terampil - Perawat
Untuk : Mengikuti Pertemuan Pencatatan Pelaporan Surveilans Berbasis Aplikasi Pada

Tanggal 27 sampai dengan 28 Februari 2023 di Ngabang.
Dikeluarkan di : Jelimpo
Pada tanggal : 24 Februari 2023
an. Kepala Puskesmas

Kasubag Kepegawaian
Endang Ernawati, A.Md.Kep

NIP. 19791112 200604 2 012

Blangko SKD Untuk Di Isi (Repaired)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko SKD Untuk Di Isi (Repaired)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

SURAT KETERANGAN DOKTER

2.Tempat dan tanggal lahir : Sepat, 05-07-1970

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. Alamat : Dusun Peluntan, RT/RW: 001/001, Desa Mandor Kiru,

5. Berat Badan : 72 kg Tinggi Badan : 159 cm

6. TD : 141 / 75 MmHg Nadi : 80 x/Menit Pernapasan : 20 x/ Menit

7. Kelainan : Tidak Ada Golongan Darah : “ - ”

8. Keperluan : Untuk Persyaratan Menjadi Tumenggung

Jelimpo, 14 Maret 2023

dr. Rahayu Maria R.S

SURAT KETERANGAN DOKTER

2.Tempat dan tanggal lahir : Semayang, 02-11-2006

3. Jenis kelamin : Laki- laki

4. Alamat : Dusun Peluntan RT/RW 002/002 Desa Mandor Kiru

5. Berat Badan : 60 kg Tinggi Badan : 170 cm

6. TD : 135 / 76 MmHg Nadi : 80 x/Menit Pernapasan : 20 x/ Menit

7. Kelainan : Tidak Ada Golongan Darah : “O+”

Keperluan : Untuk Persyaratan Mengikuti Tes PASKIBRA

Jelimpo, 13 Maret 2023

dr. Rahayu Maria R.S

SURAT KETERANGAN DOKTER

2.Tempat dan tanggal lahir : Tubang Raeng, 18-12-1998

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. Alamat : Dusun Tubang Raeng, RT/RW 001/001, Desa Tubang Raeng

5. Berat Badan : 35 kg Tinggi Badan : 145 cm

6. TD : 120/ 70 MmHg Nadi : 78 x/Menit Pernapasan : 20 x/ Menit

7. Kelainan : Tidak Ada Golongan Darah : “O”

8. Keperluan : Untuk Syarat Melamar Pekerjaan

Jelimpo, 27 Februari 2023

dr. PETER FERNANDO

SURAT KETERANGAN DOKTER

1. Nama : LORENSIUS JABI

2.Tempat dan tanggal lahir : Munggu Lumut ,21-07-1977

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. Alamat : Dusun Munggu Lumut, RT/RW 007/003, Desa Kayu Ara

5. Berat Badan : 65 kg Tinggi Badan : 159 cm

6. TD : 120/ 80 MmHg Nadi : 78 x/Menit Pernapasan : 20 x/ Menit

7. Kolesterol :150 Mg/Dl GDS:159 Mg/dl

8. Kelainan : Tidak Ada Golongan Darah : “B”

9. Keperluan : Untuk Persyaratan Memenuhi Petugas Pemutakhiran

Jelimpo, 30 Januari 2023

dr. PETER FERNANDO

SURAT KETERANGAN DOKTER

2.Tempat dan tanggal lahir : Kase, 12-03-1986

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. Alamat : Dusun Kase, RT/RW 003/001, Desa Jelimpo, Kecamatan

5. Berat Badan : 50 kg Tinggi Badan : 168 cm

6. TD : 120/ 80 MmHg Nadi : 78 x/Menit Pernapasan : 20 x/ Menit

7. Kolesterol :156 Mg/Dl GDS:160 Mg/dl

8. Kelainan : Tidak Ada Golongan Darah : “A”

9. Keperluan : Untuk Persyaratan Memenuhi Petugas Pemutakhiran

Jelimpo, 30 Januari 2023

dr. PETER FERNANDO

SURAT KETERANGAN DOKTER

2.Tempat dan tanggal lahir : Kase, 02-09-1973

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. Alamat : Dusun Kase, RT/RW 003/001, Desa Jelimpo, Kecamatan

5. Berat Badan : 88 kg Tinggi Badan : 165 cm

6. TD : 120/ 80 MmHg Nadi : 78 x/Menit Pernapasan : 20 x/ Menit

7. Kolesterol :165 Mg/Dl GDS:160 Mg/dl

8. Kelainan : Tidak Ada Golongan Darah : “AB”

9. Keperluan : Untuk Persyaratan Memenuhi Petugas Pemutakhiran