BERITA ACARA KLAIM NON KAPITASI TUNTAS

Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani diJelimpo, Pada hari Rabu Tanggal 24 Januari
2022 oleh dan antara :

Nama : dr.JULIANTO. ME
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS JELIMPO
Nama FKTP : PUSKESMAS JELIMPO
Selanjutnya sebagai Pihak Pertama

Nama :
Jabatan :
Nama Kantor : BPJS Kesehatan
Selanjutnya sebagai Pihak Kedua

Selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua yang secara bersama-sama disebut Para
Pihak dan masing-masing disebut Pihak.
Para Pihak sepakat terhadap hal-hal sebagai berikut :
1. Pihak Pertama menyerahkan berkas klaim Non Kapitasi kepada Pihak Kedua
sebagaimana terlampir
2. Pihak Pertama menyatakan bahwa berkas klaim Non Kapitasi diajukan berkala dan
tuntas.
3. Pihak Kedua telah menerimaberkas klaim Non Kapitasi yang diajukan berkala dan
tuntas.

Demikian Berita Acara ini diadakan dan ditandatangani oleh Para Pihak.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Puskesmas/DPP/Drg/Klinik BPJS Kesehatan KC Pontianak/
Kabupaten

dr.Julianto ,ME (……………………………….)

NIP. 1973110920008031001