PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

JL. Landbouw, Gamsungi TLP. (0924) 21246
TOBELO

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 812/1095.b/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Vonne E. Lumintang, Sp.PD, Dokter Pemerintah di Rumah
Sakit Umum Daerah Tobelo Kabupaten Halmahera Utara, menerangkan bahwa :

Nama : Ayub Tabu

Tempat Tanggal Lahir : Pasalulu, 18 Oktober 1976
Tinggi Sadan : 153,4 Cm
Serat Sadan : 42,75 Kg
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Gol. Darah : "S"
Agama : Kristen Protestan
Ala mat : Desa Darame Kee. Morotai Selatan
Kabupaten Pulau Morotai

Setelah dilakukan pemeriksaan Fisik, yang bersangkutan dinyatakan Sehat Rohani, Surat Keterangan
ini digunakan untuk : Me/engkapi Persyaratan Caton Legis/atif (DPRD) Kabupaten Pu/au Morotai.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.