Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS GORUA
Jl. Lorong Wayamato Desa Gorua Selatan
KECAMATAN TOBELO UTARA

SURAT RUJUKAN UMUM

Nomor Rujukan :
Puskesmas : Gorua Kec. Tobelo Utara
Kabupaten/Kota : Halmahera Utara

Kepada Yth. TS dr. Poli / IGD : ………………………………….

Di RSU : ………………………………….

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : …………………………....................…...

Umur : …… Hari/ Bulan/ Tahun

Diagnosa Sementara : .…………………………………………..

Terapi yang telah diberikan : ……………………………………………

Catatan : …………………………………………....

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Gorua Selatan, .......…………............ 2017

Salam Sejawat

dr. Khusnul Dwi Tyasari


NRPTT. 28.1.0055804

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA


PUSKESMAS GORUA
Jl. Lorong Wayamato Desa Gorua Selatan
KECAMATAN TOBELO UTARA

SURAT RUJUKAN UMUM

Nomor Rujukan :
Puskesmas : Gorua Kec. Tobelo Utara
Kabupaten/Kota : Halmahera Utara

Kepada Yth. TS dr. Poli / IGD : ………………………………….

Di RSU : ………………………………….

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : …………………………....................…...

Umur : …… Hari/ Bulan/ Tahun

Diagnosa Sementara : .…………………………………………..

Terapi yang telah diberikan : ……………………………………………

Catatan : …………………………………………....

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Gorua Selatan, .......…………............ 2017

Salam Sejawat

dr. Khusnul Dwi Tyasari


NRPTT. 28.1.0055804
PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS GORUA
Jl. Lorong Wayamato Desa Gorua Selatan
KECAMATAN TOBELO UTARA

SURAT RUJUKAN UMUM

Nomor Rujukan :
Puskesmas : Gorua Kec. Tobelo Utara
Kabupaten/Kota : Halmahera Utara

Kepada Yth. TS dr. Poli / IGD : ………………………………….

Di RSU : ………………………………….

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : …………………………....................…...

Umur : …… Hari/ Bulan/ Tahun

Diagnosa Sementara : .…………………………………………..

Terapi yang telah diberikan : ……………………………………………

Catatan : …………………………………………....

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Gorua Selatan, .......…………............ 2017

Salam Sejawat

dr. Ledy Artha Sihombing


NRPTT. -

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA


PUSKESMAS GORUA
Jl. Lorong Wayamato Desa Gorua Selatan
KECAMATAN TOBELO UTARA

SURAT RUJUKAN UMUM

Nomor Rujukan :
Puskesmas : Gorua Kec. Tobelo Utara
Kabupaten/Kota : Halmahera Utara

Kepada Yth. TS dr. Poli / IGD : ………………………………….

Di RSU : ………………………………….

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : …………………………....................…...

Umur : …… Hari/ Bulan/ Tahun

Diagnosa Sementara : .…………………………………………..

Terapi yang telah diberikan : ……………………………………………

Catatan : …………………………………………....

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Gorua Selatan, .......…………............ 2017

Salam Sejawat
dr. Ledy Artha Sihombing
NRPTT. -

Anda mungkin juga menyukai