PEMERINTAH NEGERI HILA

KECAMATAN LEIHITU

KABUPATEN MALUKU TENGAH

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya kepala pemerintah negeri Hila kecamatan

Leihitu kabupaten Maluku Tengah dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : Ali Idris Kaimudin

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat / Tgl. lahir : Hila, 06 – 11 – 1992

Alamat : Dusun Tahoku negeri Hila

Agama : Islam

Bahwa benar orang tersebut di atas benar warga kami yang pada saat ini berdomisili di

dusun Tahoku negeri Hila kecamatan Leihitu kabupaten Maluku Tengah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hila, 23 November 2017

Kepala Pemerintahan Negeri Hila

(......................................)