1. Nama : ……………………………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………..
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………………………………………..
4. Pekerjaan/ Jabatan : ……………………………………………………………………………..
5. No. Hand Phone : ……………………………………………………………………………..
6. Agama : ……………………………………………………………………………..
7. Alamat : ……………………………………………………………………………..
8. Status Perkawinan : a. Belum/ sudah/ pernah kawin *)
b. ……………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………….
d. ………..…………………………………………………………….
e. ……………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………….
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon
Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri Sipil ( PPNPNS ) dilingkungan sekretariat Panwaslih Kabupaten
Aceh Barat
…………………….,………………………….,20……
Yang membuat pernyataan
…………………………………………
Catatan :
* Coret yang diisi sesuai dengan pilihan
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan