VANDY PATRIANTORO, S.H., M.H.

AND PARTNERS
LAW OFFICE
OFFICE : Jalan Cendrawasih RT 1 RW 2 Desa Sukamuljo Kecamatan
Babarsari Mojokerto
Telepon : (0271) 413 259 — £B1 332 B75 091

SURAT KUASA ISTIMEWA

(MEDIASI)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Tenggugat :

Nama : Alex Alexander bin Andi

NIK : 33131228017280002

Agama : Kristen

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Honggowongso RT.003/RW.002, Desa Gedongan, Kecamatan Mergelo,

Mojokerto

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini, memberikan kuasa kepada :

MUHAMMAD VANDY PATRIANTORO, S.H., M.H.

adalah advokat yang berkantor VANDY PATRIANTORO, S.H., M.H. AND

PARTNERS beralamat di Jalan Cendrawasih Rt 01,Rw 02,Desa Sukamuljo,Kecamatan
Babar sari Mojokerto, Jawa Timur.

Selanjutnya, disebut sebagai Penerima Kuasa.

Dalam hal ini, Pemberi Kuasa telah tunduk dan memilih domisili hukum pada kantor hukum
sebagaimana tersebut dalam kuasa khusus tertanggal 27 September 2022 selanjutnya
bertindak :
 VANDY PATRIANTORO, S.H., M.H. AND PARTNERS
LAW OFFICE
OFFICE : Jalan Cendrawasih RT 1 RW 2 Desa Sukamuljo Kecamatan
Babarsari Mojokerto
Telepon : (0271) 413 259 — £B1 332 B75 091

----------------------------------------- ISTIMEWA-------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, sebagai Penggugat guna menghadiri dan melakukan
mediasi dengan :

Penggugat 1 :

Nama : Waseso bin Waluyo

NIK : 3311252305830001

Agama : Kristen

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Ciu No.10 RT.02 RW.011, Desa Pandeyan, Kecamatan Grogol, Surakarta

Penggugat 2 :

Nama : Jumadi bin Waluyo

NIK : 3311252305830003

Agama : Kristen

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Ciu No. 10 RT.02 RW.011, Desa Pandeyan, Kecamatan Grogol, Surakarta

Penggugat 3 :

Nama : Endang bin Waluyo

 VANDY PATRIANTORO, S.H., M.H. AND PARTNERS
LAW OFFICE
OFFICE : Jalan Cendrawasih RT 1 RW 2 Desa Sukamuljo Kecamatan
Babarsari Mojokerto
Telepon : (0271) 413 259 — £B1 332 B75 091

NIK : 3311252305830002

Agama : Kristen

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Ciu No. 10 RT.02 RW.011, Desa Pandeyan, Kecamatan Grogol, Surakarta

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, menghadiri/mewakili persidangan mediasi,

menandatangani surat dan/atau risalah-risalah persidangan mediasi dalam perkara No :
01/Pdt.G/2022/PN.M?

Pada tempat yang disepakati dan disediakan khusus untuk mediasi di Kantor Pengadilan
Negeri Mojokerto yang dipandu oleh Mediator yang telah ditunjuk dan ditetapkan oleh
Pengadilan Negeri Mokerto ;

Selanjutnya Penerima kuasa diberi hak dan wewenang atas hasil apa yang dibicarakan dan
disepakati dalam mediasi tersebut serta menandatangani hasil mediasi untuk kepentingan
Pemberi kuasa ;

Mojokerto, 1 Oktober 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Muhammad Vandy Patriantoro,S.H.,M.H. Alex Alexander