GHARIZA AZZAHRA, S.H., M.H.

& PARTNERS
LAW OFFICE
ADVOCATE – LEGAL CONSULTANT – LEGAL AUDITOR – MEDIATOR
Jalan Rajawali Raya, Gonilan, Kec. Kartasura, Kab. Sukoharjo, Jawa Tengah (57159)
(0271) 388 192 FAX (0271) 452 811

SURAT KUASA ISTIMEWA

( MEDIASI )
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Penggugat 1

Nama : Waseso bin Waluyo

NIK : 3311252305830001

Tempat/Tglahir : Surakarta,23 januari 1975

Umur : 47

Pekerjaan : PNS

Agama : Kristen

Kewarganegaraan : WNI

Alamat : Jl.Ciu No. 10 RT 02 RW 11 Desa Pandeyan,Kecamatan Grogol

Surakarta

Sebagai : Penggugat

Penggugat 2

Nama : Jumadi bin Waluyo

NIK : 3311252305830003

Tempat/Tglahir : Surakarta,2 Juli 1974

Umur : 48

Pekerjaan : PNS

Agama : Kristen

Kewarganegaraan : WNI

Alamat : Jl.Ciu No. 10 RT 02 RW 11 Desa Pandeyan,Kecamatan Grogol

Surakarta
 GHARIZA AZZAHRA, S.H., M.H. & PARTNERS
LAW OFFICE
ADVOCATE – LEGAL CONSULTANT – LEGAL AUDITOR – MEDIATOR
Jalan Rajawali Raya, Gonilan, Kec. Kartasura, Kab. Sukoharjo, Jawa Tengah (57159)
(0271) 388 192 FAX (0271) 452 811

Sebagai : Penggugat

Penggugat 3

Nama : Endang bin Waluyo

NIK : 33111252305830002

Tempat/Tglahir : Surakarta,13 Januari 1978

Umur : 44

Pekerjaan : PNS

Agama :Kristen

Kewarganegaraan : WNI

Alamat : Jl.Ciu No. 10 RT 02 RW 11 Desa Pandeyan,Kecamatan Grogol

Surakarta

Sebagai : Penggugat

Dalam hal ini memilih domisili hukum di kantor kusasanya dibawah ini dengan memberi
Kuasa kepada :

GHARIZA AZZAHRA B. SH. MH.

advokat yang berkantor di GHARIZA AZZAHRA B. SH. MH LAW FIRM & PARTNERS
beralamat di Jalan Rajawali Raya, Gonilan, Kecamatan Kartasura, Kabupaten Sukoharjo, Jawa
Tengah. Selanjutnya, disebut sebagai Penerima Kuasa.

Dalam hal ini, Pemberi Kuasa telah tunduk dan memilih domisili hukum pada kantor hukum
sebagaimana tersebut dalam kuasa khusus tertanggal 27 September 2022 selanjutnya bertindak

----------------------------------------------------ISTIMEWA-------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, sebagai Penggugat guna menghadiri dan melakukan
mediasi dengan :
 GHARIZA AZZAHRA, S.H., M.H. & PARTNERS
LAW OFFICE
ADVOCATE – LEGAL CONSULTANT – LEGAL AUDITOR – MEDIATOR
Jalan Rajawali Raya, Gonilan, Kec. Kartasura, Kab. Sukoharjo, Jawa Tengah (57159)
(0271) 388 192 FAX (0271) 452 811

Tergugat :

Nama : Alex Alexander

Tempat, tanggal lahir : Mojokerto, 13 Februari 1997

Agama : Kristen

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Honggowongso RT.03 RW. 02 Desa Gedongan, Kecamatan Mergelo,

Kabupaten Mojokerto

Sebagai Tergugat

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, menghadiri/mewakili persidangan mediasi,

menandatangani surat dan/atau risalah-risalah persidangan mediasi dalam perkara No :
01/Pdt.G/2022/PN.M?

Pada tempat yang disepakati dan disediakan khusus untuk mediasi di Kantor Pengadilan Negeri
Mojokerto yang dipandu oleh Mediator yang telah ditunjuk dan ditetapkan oleh Pengadilan
Negeri Mojokerto ;

Selanjutnya Penerima kuasa diberi hak dan wewenang atas hasil apa yang dibicarakan dan
disepakati dalam mediasi tersebut serta menandatangani hasil mediasi untuk kepentingan
Pemberi kuasa ;
 GHARIZA AZZAHRA, S.H., M.H. & PARTNERS
LAW OFFICE
ADVOCATE – LEGAL CONSULTANT – LEGAL AUDITOR – MEDIATOR
Jalan Rajawali Raya, Gonilan, Kec. Kartasura, Kab. Sukoharjo, Jawa Tengah (57159)
(0271) 388 192 FAX (0271) 452 811

Mojokerto,1 Oktober 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Ghariza Azzahra Baidlowi SH,.MH Waseso