SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : H. Ilham Rahmatulloh

No. KTP :324325 1404850007
Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 14 April 1985

Alamat : Kp. Ciendog,03107 Desa Kertajaya Kec. Ciranjang

Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat
Jabatan : Penanggung Jawab Santri Luar Negeri Ponpes

Miftahulhuda Al-Musri'

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Mohammad Irham Maulid

No. KTP :3211151910010002
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 19 Oktober 2001

Alamat : Kp. Sinargalih, 24109. Desa Sukamenak

Kec. Sukarame Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat
Se,lanjutnya disebut PIHAK KEDUA, untuk mengurus Surat Permohonan Rekomendasi
Perpanjangan Izin Tinggal santri kami yang berasai dari Malaysia dengan data sebagai berikut:

Nama :Mohamed Imran bin Zahedi

Lahir
Tempat, Tanggal : Kelantan, 02 Desember 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar

Warga Negara : Malaysia

No. Paspor : 450736568

Alamat : LOT 2361 Kampung Kadok Dalam Ketereh

1 6450 Kota.Bharu Kelantan

Surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cianjur. 21 Desember 2022

Kedua Pihak Pertama

Mohammad Irham Maulid H. Ilham Rahmatulloh

 SURAT KUASA

Yang berlanda tangan dibawah ini :

Nama : H.Ilham Rahmatulloh

No. KTP : 3203251404850007
Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, i4 April 1985
Alamat : Kp. Ciendog,03107 Desa Kertajaya Kec. Ciranjang
Kab. Cianiur Prov. Jawa Barat
Iabatart : Penanggung .Tawab Santri Luar Negeri Ponpes

Miftahulhuda Al-Musri'

Se,lanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, Memberikan Kuasa Kepada :

Narna : Mohammad Irham Maulid

No. KTP :3211151910010002
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 19 Oktober 2001

Alamat : Kp. Sinargalih, 24109, Desa Sukamenak

Kec. Sukarame Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, untuk mengurus Surat Permohonan Rekomendasi
Perpanjanganlzin Tinggal santri kami yang berasal dari Malaysia dengan data sebagai berikut:
Nama : Mohamed Imran binZahedi
Lahir
Tempat, Tanggal : Kelantan, 02 Desember 20A2

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Warga Negara : Malaysia

No. Paspor : 450736568

Alamat : LOT 2361Kampung Kadok Dalam Ketereh

1 6450 Kota.Bharu Kelantan

Surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebagaimana
mastinya.

Cianjur. 21 Desember 2A22

Kedua Pihak Perlama

Mohammad lrham Maulid H.Ilham Rahmatulloh

 o h R& I +*
tsLAMtc a $c*oo,-
YAYASAN PENDTDIKAN *
* iJt",Yl ≪rll t#Jl r-$":+ll lt.it '*'o
}IITTAHULHUDA AL.I'U'RII
Pt. llox. 13 Tlp.rHp. 026-l-i1290;1. 087720111955 tr'l11,t-,11f)dfrld :+rr b[_6
1f
ll,t';sl q#J.X,J_,h [fyAY 73g!,S
Krrrtajaya-C Jawa Barat dHjS
P:NGESAHAN IVlENTERI HUKUT\i1 DAN HAL4 Rl. NC):AHU-2nS2.AH.O.1 .04.TAHUN 2O12

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Kelas III Non TPI Cianjur
Di
Cianjur

Perihal : Permohonan Perpanjangan ITAS dan RE-ENTRY PERMIT I Tahun

Saya yang bertadatangan di bawah ini :

Nama : H.Ilham Rahmatulloh

No. KTP :3203251404850007
Alamat : Kp. Ciendog,03lA7 Desa Kerlajaya Kec. Ciranjang
Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat
No. Telepon : +66 65 359 6744

Sehubungan dengan perihal tersebut, saya sebagai penjamin memohon perpanjangan lzin
Trnggal Terbatas dan Re-Entry Permit 1 Tahun dengan data sebagai berikut :

Nama : Mohamed Imran bin Zahedi

No. Paspor : 450736568
No. KITAS :2C21,\HA473AT
Kebangsaan :Malaysia
Pekerjaan : Pelajar

Alamat di Indonesia : Kp. Ciendog, A310.7 Desa Kertajaya Kec. Ciranjang

Kab. Cianjur Prov. JawaBarat

Demikian petmohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ur apkan terimakasih. i
,-.
, 2i Desember 2022
Sa,va,

c tAN

I
.!i
H. Rahmatulloh
 F RO I +s
t A r
^ r- r
IULAtl,lIU
YAYASAN PENDIDIKAN
A .a.0
\/ scHoo,-
4-*$*Y! elLl-,pl! f
';**]l *.+I glii" -\**"
ilIFTAHUIHU0A AL,[ilUlRlt fYY1, 1-, Ilf) Li[kJl 1t :-.r i+l[_$
Po. Box. 13 Tlp./Hp. 0763-322984, 087720 I3 1955
{
Kertajaya-Ciranjang-Cianjur Jawa tsarat 1*!;rl a+r-,.ll,J,,b {f\AY 13gp eHJ$
Pi-NGESAHAN IVIENTERI HUKUN/ DAt{ HAI\4 Rl. NO:AHU-2492.AH.O1.04.-tAHUN 2012

SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAI{

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :H.Ilham Rahmatulloh

Tempat, Tg1. Lahir : Cianjur, 14 April 1985
Pekerjaan/.Iabatan : Penanggung Jawab Santri Luar Negeri Ponpes Miftahulhuda
Al Musri'
Kewarganegaraan :Indonesia
No.KTP :3243251404850007
Alamat : Kp. Ciendog,03107 Desa Kertajaya Kec. Ciranjang
Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat
Yang selanjutnya menyatakan sebagai penjamin/penanggung jawab, dengan hormat
mengajukan permohonan Perpanjangan ITAS dan RE-ENTRY PERMIT I Tahun untuk
olang asing yang bersangkutan di bawah ini :

Nama : Mohamed Imran bin Zahedi

Tempat/Tgl. Lahir : Kelantan, 02 Desember 2002
Kewarganegataan : Malaysia
Pekerjaan : Pelajar
No. Paspor : A50736568
Alamat Negara Asal : LOT 2361 Kampung Kadok Dalam Ketereh
16450 Kota Bharu Kelantan
Alamat di Indonesia : Kp. Ciendog, 03107 Desa Kerlajaya Kec. Ciranjang
Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat
Dan sebagai penjamir/penanggung jawab yang bertanggung jawab terhadap:
1. Hal ihw-al keberadaan dan kegiatan orang asing yang bersangkutan selama berada di
Indonesia:
2. Setiap perubahan status sipil, status Keimigrasian, dan perubahan alamat;
3. Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari keberadaan serta kegiatan orang asing yang
bersangkutan selama di Indonesia hingga pemulangannya ke Negara asalnya.
Demikian surat pemyataan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya. Dan apabila di
kt:mudian hari keterangan diatas temyata tidak benar, maka kami sebagai penjamin bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Desember 2022
:ln
I -+-
.#
 h Elh
f\ L,, I

YAYASAN PENDIDTKAN
II)LAMIC
lAti
QO % scHooL
*U;*Il
IIIFTAHULHUOA IL.MUMII **
* t "$*Y! tlJt u*It gUL 16'*
{
fYYq, t-. Y1l} Lfildl lf :+ r,', ts$_6
Po. Box. l3 Tlp.lHp. {J263 -322904, 087720 1 3 1 955
Kertajaya-Ciranjang-Cianjur Jawa Barat !*+3sl+*;sll'EA tfYl\\ 13+i+fi eHJ$
TT.NGESATIAN YEN
SURAT PERNYATAAN DAI{ JAMINAN
Y,rng bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Ilharn Rahmatulloh

Tempat, Tg1. Lahir : Cianjur, 14 April 1985
Pekerjaan/Jabatan : Penanggung Jawab Santri Luar Negeri Ponpes Miftahulhuda
Al Musri'
Kewarganegaraan :Indonesia
No.KTP :3203251404850007
Alamat : Kp. Ciendog,03/07 Desa Kertajaya Kec. Ciranjang
Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat
Y,rng selanjutnya menyatakan sebagai penjamin/penanggung jawab, dengan hormat
ra:ngajukan pennohonan Perpanjangan ITAS dan RE-ENTRY PERMIT 1 Tahun untuk
orang asing yang bersangkutan di bawah ini :
Nama : Mohamed Imran bin Zahedi
Tempat/Tgl. Lahir : Kelantan, 02 Desember 2002
Kewarganegaraan : Malaysia
Pekerjaan : Pelajar
No. Paspor : 450736568
Alamat Negara Asal : LOT 2361 Kanpung Kadok Dalam Ketereh
16450 Kota Bharu Kelantan
Alamat di Indonesia : Kp. Ciendog, 03107 Desa Kertajaya Kec. Ciranjang
Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat
Dim sebagai penjamir/penanggung jawab yang bedanggung jawab terhadap:
1. Hal ihwal keberadaan dan kegiatan orang.asing yang bersangkutan selama berada di
I ndonesia:
2. Setiap perubahan status sipil, status Keimigrasian, dan perubahan alamat;
3. Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari keberadaan sefia kegiatan orang asing yang
bersangkutan selama di Indonesia hingga pemulangannya ke Negara asalnya.
Demikian surat pernyataan dan jaminan ini says buat dengan sesungguhnya. Dan apabila di
kemudian hari keterangan diatas ternyata tidak benar, maka kami sebagai penjamin bersedia
di.untut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Desernber 2022
rin
I
J
tr
Bagi anak dengan penjamin satu orang tuannya WNI
Nomor KTP h/Ibu al Dikeluarkan
x
Bagi anak yang kahir di Indonesia
Nomor Akte Kelahiran Anak Ta I Dikeluarkan
n

Seluruh keterangan dan data yang saya nyatakan dalam formulir ini adalah sah dan sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya, dan afabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
dituntut sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.
Tanda tangan yang diberi kuasa, Tanda tangan pemohon,

/ 1.
PASFOTO
3x4
2 lembar
MA**
Nama yang diberi kuasa iN\ o H A IA {\lt A D t R H A t^./t M
Nomor KTP , 2
!> I \ t s \ 5 t o t) \ c o o o

CATATAN PETUGAS LOKET

Lampiran persyaratan :

Surat Penjamin Surat Rekomendasi dari Instansi- terkait

Copy Akte Perkawinan/Surat Nikah Pasfoto Terbaru Latar Belakang Merah

Copy Akte Kelahiran Anak Surat Kuasa/Kartu Tanda Pengenal Pengurusan

Keimigrasian
Paraf Petugas,

CATATAN PEGAWAI TATA USAHA

Nomrr Visa Indeks Visa al

il
Tem dikeluarkan

Nomor Sli Kebera n

I

Nomor Surat uan D tm Ta

Nomor ster 9al Berlaku

n m

Paraf Pegawai,

CATATAN PEJABAT IMIGRASI

NIOR.A Kelengkapan persyaratan Lengkapl-l ridakl-l
td Paraf Pejim, Ta al Paraf Pejim,

l-taffnr Cckal l--'l f----] Darcah rir trn C^+', ir r TiA;b

 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI PERDIM : 25
KANTOR WILAYAH
KANTOR IMIGRASI ........".... NO: .A

FORMULIR IZIN MASUK KEMBALI DAN PEMULANGAN

PERHATIAN
1, Isi lormulir dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM.
2. TanJa asterisk (x) diisi sesuai nomor pilihan.
3. Set ap anggota keluarga yang termasuk dalam satu Dokemen Perjalanan, formulir permohonan diajukan
ma: ing-masing,
4. Cara pengisian tanggal adalah dengan urutan tang l-bulan-tahun, masing-masing dinyatakan dengan
dua angka. CONTOH : 26 Januari 2008
2 6 o 1 0 8

I PERMOHONAN X TGL PERMOHONAN

L
1, IZ]II MASUK KEMBALI BEBERAPA KALI PER]ALANAN
4
Z t
.1
L
2. KELJAR WILAYAH INDONESiA DAN TIDAK KEMBALI
3. DEP)RTASI / PEMULANGAN
2 X
NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN
t\4 H A nA tr 0 M D
A \l o N L AIH v !) t L
1. L
1 t
2,P
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
l( E A T L N A l\I CI
4 1
t)
o a
KEWARGANEGARAAN
M A L A Y S ( A
NOMOR PASPOR DOKUMEN PERJALANAN TGL DIKELUARKAN BERLAKU
A ( o 1 2 L L I \ q t o I 2_ t ( c .1
t
t) 2
TEMPAT DIKELUARKAN
,T t\ Kl q a- 1 A
PEKER]AAN
v E L A J A a-
ALAMAT KANTOR PEKERJAAN
c (
E N D o (, o ? o 7 Kll-
t-
tr
.T
t t\ T A V A L t e tl I A

i\) 6 t A N U I L TELP I HP D E + + + 6 5 6 Ll Ll s 6
ALAMAT TEMPAT TINGGAL DI INDON
c t E N D o (. U
'7
o 7 V e a T A I A Y A C 1 P- A t\) ,l A

N 5 t A N J U D TELP / HP
ALAMAT EMAIL
o C
lI\]1 A 5 E V.
t)
H E r @ nt A 1 L C a M
NAMA PENJAMIN
H t L H A M R A H n"n ln T U I
l- t- o r-t
ALAMAT PENJAMIN
L \ g NI 0 o 6 o 3 o 7 \( E lp 1r- A J A Y A (. I P AIN 5 A
\) 6 L l" A N J U 1I TELP / HP

JENIS IZIN KEIMIGRASIAN X

3
1. Izin Tinggal Kunjungan 3. Izin Ting-clal Terbatas 5. BVKS 7. Nihil
2.Izin Tinggal Terbatas Feraii"an 4.Izin Tinggal Tetap 6. VOA
NOMOI{ DOKUMEN / IZIN KEIMIGRASIAN "TGL
DIKELUARKAN BERLAKU S/D
,l o w # ')- 2 ? 7 o
2_ 1 A N) 5 I I 2 2_ 1 D t ,l-

TEMPAT Di
-r
\- 1 A h) LJ u t)-

3 Seluru r l<eLerangan dan data yang saya nyatakan dalam formulir ini adalah sah dan sesuai dengan
keada.in yang sebenarnya. dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak bena6 saya berse-
dia dit :ntut sesuai ketentuan peraturan perundangan yang brerlaku "