Kepada Yth.

Kepala Kantor Imigrasi Kelas III Non TPI Cianjur

Di
Cianjur

Perihal : Permohonan Perpanjangan ITAS dan RE-ENTRY PERMIT 1 Tahun

Saya yang bertadatangan di bawah ini :

Nama : H. Ilham Rahmatulloh
No. KTP : 3203251404850007
Alamat : Kp. Ciendog, 03/07 Desa Kertajaya Kec. Ciranjang
Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat
No. Telepon : +66 65 359 6744
Sehubungan dengan perihal tersebut, saya sebagai penjamin memohon perpanjangan Izin
Tinggal Terbatas dan Re-Entry Permit 1 Tahun dengan data sebagai berikut :
Nama : Mohamed Imran bin Zahedi
No. Paspor : A50736568
No. KITAS : 2C21AH0473AT
Kebangsaan : Malaysia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat di Indonesia : Kp. Ciendog, 03/07 Desa Kertajaya Kec. Ciranjang
Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih.

Cianjur, 21 Desember 2022

Hormat Saya,

H. Ilham Rahmatulloh