SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DIDI SETIAWAN

NIK : 3301031206930003

Alamat : Jl. Raya Penggalang Rt 01/ Rw 01, Adipala, Cilacap

TTL : Cilacap, 12 Juni 1993

No. HP : 821036064448

Selanjutnya disebut sebagai pihak I (pertama), dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : HENDRIK ADISTA SETYAWAN

NIK : 330103070504003

Alamat : Jl. Raya Penggalang Rt 01/ Rw 01, Adipala, Cilacap

TTL : Cilacap, 7 Mei 2004

NO. HP : 081226586711

Selanjutnya disebut pihak II (kedua), dengan ketentuan sebagai berikut :

pihak pertama memberikan kuasa penuh kepada pihak kedua untuk melakukan :

 Pengurusan kartu ATM BANK MANDIRI yang hilang atas nama pihak I dengan nomor rekening :
900-00-3973670-8 di Kantor cabang MAOS
 Pengurusan kepentingan lainnya apabila ada, sehubungan dengan proses pengurusan kartu ATM yang
hilang.dan pencetakan kartu yang baru.

Hal – hal serta segala resiko yang mana di sebabkan oleh Surat Kuasa ini akan menjadi tanggung jawab penuh dari
Pihak Pemberi Kuasa (I). Demikian surat kuasa ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.