INPUT DATA BERKAS PENGUKURAN DAN PENGAKUAN HAK

IDENTITAS PEMOHON
NAMA : AKHMAD SOFI'I QQ PEMERINTAH DESA KETEGAN
NO. KTP : 3515062502720001
TEMPAT LAHIR : Sidoarjo
TANGGAL LAHIR : 25 02 1972 Sidoarjo, 25-02-1972 25-02-1972
PEKERJAAN : Kepala Desa Ketegan
ALAMAT : Desa Ketegan Rt.003 Rw.002, Kec. Tanggulangin-Sidoarjo
BADAN :

OBJEK TANAH :
JALAN : Jl. Raya Kedungpeluk
RT : 000
RW : 00
KELURAHAN : Kedungpeluk
KECAMATAN : Candi
LUAS :
NAMA LURAH : NIP.
SAKSI Prkt DESA
1. NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
NO KTP :
ALAMAT :
2. NAMA :
UMUR
PEKERJAAN ::
NO KTP :
ALAMAT :

BATAS TETANGGA
UTARA :
TIMUR :
SELATAN :
BARAT :

NIB :
NGAKUAN HAK
ESA KETEGAN

45 Tahun
 Kedungpeluk

Jl. Raya Kedungpeluk 000 00

AKHMAD SOFI'I qq PEMERINTAH DESA KETEGAN

3515062502720001 25-02-1972
Kepala Desa Ketegan
Desa Ketegan Rt.003 Rw.002, Kec. Tanggulangin-Sidoarjo

Kedungpeluk
AKHMAD SOFI'I qq PEMERINTAH DESA KETEGAN
45 Tahun
Desa Ketegan Rt.003 Rw.002, Kec. Tanggulangin-Sidoarjo

Jl. Raya Kedungpeluk

000/00
Kedungpeluk
Candi

AKHMAD SOFI'I
qq PEMERINTAH DESA KETEGAN

Kedungpeluk
AKHMAD SOFI'I qq PEMERINTAH DESA KETEGAN
45 Tahun
Kepala Desa Ketegan
3515062502720001
Desa Ketegan Rt.003 Rw.002, Kec. Tanggulangin-Sidoarjo

Jl. Raya Kedungpeluk 000 00

Kedungpeluk
Candi

AKHMAD SOFI'I

qq PEMERINTAH DESA KETEGAN

 AKHMAD SOFI'I qq PEMERINTAH DESA KETEGAN

Sidoarjo, 25-02-1972

Kepala Desa Ketegan

Desa Ketegan Rt.003 Rw.002, Kec. Tanggulangin-Sidoarjo

Kedungpeluk Candi
 AKHMAD SOFI'I
qq PEMERINTAH DESA KETEGAN
AKHMAD SOFI'I qq PEMERINTAH DESA KETEGAN
Sidoarjo, 25-02-1972
Kepala Desa Ketegan
Desa Ketegan Rt.003 Rw.002, Kec. Tanggulangin-Sidoarjo

Jl. Raya Kedungpeluk

Kedungpeluk
Candi

AKHMAD SOFI'I
qq PEMERINTAH DESA KETEGAN
AKHMAD SOFI'I qq PEMERINTAH DESA KETEGAN
Sidoarjo, 25-02-1972
Kepala Desa Ketegan
Desa Ketegan Rt.003 Rw.002, Kec. Tanggulangin-Sidoarjo

Kedungpeluk
Candi

AKHMAD SOFI'I
qq PEMERINTAH DESA KETEGAN
 AKHMAD SOFI'I qq PEMERINTAH DESA KETEGAN

45 Tahun

Kepala Desa Ketegan

Desa Ketegan Rt.003 Rw.002, Kec. Tanggulangin-Sidoarjo

Kedungpeluk

AKHMAD SOFI'I
qq PEMERINTAH DESA KETEGAN
 AKHMAD SOFI'I qq PEMERINTAH DESA KETEGAN
45 Tahun
Kepala Desa Ketegan
Desa Ketegan Rt.003 Rw.002, Kec. Tanggulangin-Sidoarjo

Kedungpeluk

AKHMAD SOFI'I
qq PEMERINTAH DESA KETEGAN
AKHMAD SOFI'I qq PEMERINTAH DESA KETEGAN
45 Tahun
Kepala Desa Ketegan
3515062502720001
Desa Ketegan Rt.003 Rw.002, Kec. Tanggulangin-Sidoarjo

Jl. Raya Kedungpeluk

000 / 00
Kedungpeluk
Sidoarjo

Tanah Pekarangan
Rumah tempat tinggal
AKHMAD SOFI'I
qq PEMERINTAH DESA KETEGAN
Kepala Desa Kedungpeluk Kecamatan Candi Kabupaten Sidoarjo

Kedungpeluk
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dubawah ini:

Nama : AKHMAD SOFI'I qq PEMERINTAH DESA KETEGAN

Pekerjaan : Kepala Desa Ketegan
Alamat : Desa Ketegan Rt.003 Rw.002, Kec. Tanggulangin-Sidoarjo
Dengan ini memberikan kuasa dengan hak subsitusi, kepada:

Nama : M. NU'MAN
Pekerjaan : Staf Notaris
Alamat : Jl. Monginsidi No.36 Sidoklumpuk Sidoarjo
KHUSUS

Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa, mewakilinya untuk mengurus,
mengambil dan menerima sertifikat hak atas tanah yaitu:

Asli sertifikat Hak :

Desa/Kelurahan : Kedungpeluk
Kecamatan : Candi
Kabupaten : Sidoarjo
Seluas : m²
Setempat dikenal sebagai : Jl. Raya Kedungpeluk
Selanjutnya untuk keperluan tersebut yang diberi kuasa dapat menghadap kepada
instansi/pejabat yang berwenang, mengajukan permohonan, menandatangani surat-surat
membayar biaya-biaya dan melakukan segala tindakan hukum yang berhubungan dengan
pengurusan tersebut diatas, selanjutnya penerima kuasa diberi kuasa untuk mengambil dan
menerima sertifikat bilamana telah selesai, dengan catatan surat kuasa ini tidak akan kami
cabut tanpa persetujuan penerima kuasa dan tidak akan memberi kuasa kepada pihak lain
untuk hal uang sama.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sidoarjo,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

M. NU'MAN AKHMAD SOFI'I

qq PEMERINTAH DESA KETEGAN
Mengetahui
Notaris Kabupaten Sidoarjo

SAIFUL MUNIR, SH
 M. NU'MAN
Sidoarjo,20 Januari 1982
Karyawan Swasta
3515062001820002
Jl. Monginsidi No. 36 Sidoarjo

AKHMAD SOFI'I qq PEMERINTAH DESA KETEGAN

Sidoarjo, 25-02-1972
Kepala Desa Ketegan
3515062502720001
Desa Ketegan Rt.003 Rw.002, Kec. Tanggulangin-Sidoarjo

Kedungpeluk
Candi
Sidoarjo

Fotocopy Legalisir
Fotocopy KTP, KSK, Surat Nikah
Fotocopy SPPT PBB
Surat Kuasa

M. NU'MAN
 AKHMAD SOFI'I qq PEMERINTAH DESA KETEGAN
45 Tahun
Kepala Desa Ketegan
Desa Ketegan Rt.003 Rw.002, Kec. Tanggulangin-Sidoarjo

SHM
Candi
Kedungpeluk
Jl. Raya Kedungpeluk

AKHMAD SOFI'I
qq PEMERINTAH DESA KETEGAN
AKHMAD SOFI'I qq PEMERINTAH DESA KETEGAN
45 Tahun
Kepala Desa Ketegan
Desa Ketegan Rt.003 Rw.002, Kec. Tanggulangin-Sidoarjo

AKHMAD SOFI'I
qq PEMERINTAH DESA KETEGAN