SURAT PERNYATAAN DOMISILI/LAMA TINGGAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ACRY DEODATUS LIM

NIK : 5302142710000001
Tempat/tanggal lahiir : BATU PUTIH, 27 - 10 - 2000
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : KAMPUNG TENGAH, RT 004, RW002 DESA OEBOBO
KECAMATAN BATUPUTIH
Kecamatanegalrejo Kota Yogyakarta
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini berdomisili dengan
alamat sebagai berikut:
RT 018, RW 005 KELURAHAN TUAK DAUN MERAH, KECAMATAN OEBOBO.
Tinggal bersama Bpk. THEODORUS NAIHATI kurang lebih 2 tahun
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan sebagaimana mestinya

Apabila di kemudian hari terbukti bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui