PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAM CLURING DESA TAMPO

RUKUN TETANGGA 001 RUKUN WARGA 006

This Photo
by Unknown
Author is SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
licensed
Nomor : 470/ 5567 /429.115/2011
under CC BY

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Subandi
Alamat : Dusun Simbar 1 RT 001 RW 006 Desa Tampo Kecamatan Cluring
Jabatan : Rukun Tetangga

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Ayah/Wali : Komarudin
NIK : 3510032712790003
Tempat, Tgl Lahir : Bwi, 27 Desember 1979
Pekerjaan : Petani
penghasilan kotor Rp. 1.500.000
penghasilan bersih Rp. 1.000.000

Nama Ibu/Wali : Eni Zulliasih

NIK : 3510036212740007
Tempat, Tgl Lahir : Bwi, 22 Desember 1974
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
penghasilan kotor : -
penghasilan bersih : -
Alamat : Dusun Simbar 1 RT 001 RW 006
Adalah warga kami, Desa/Kelurahan Tampo Kecamatan Cluring Kabupaten/Kota Banyuwangi yang
merupakan Orang Tua/Wali dari:
Nama Anak : Dea Silvia Ardiana
NIK : 3510036401040002
Asal Sekolah : Smk Manbaul Ulum Muncar

Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan kenyataan dan pengamatan kami, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila keterangan kami tidak sesuai dengan kenyataan yang ada, maka kami siap
menerima resiko dan tindakan yang diambil oleh Universitas Jember.

Mengetahui/Menyetujui, Cluring, 18 Juli 2022

Ketua RW (006) Ketua RT (001)

SUDARMAN SUBANDI
No. HP/WA : 087852986852 No. HP/WA : 082233169991

Halaman 1
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAM CLURING DESA TAMPO
RUKUN TETANGGA 001 RUKUN WARGA 006

This Photo
by Unknown
Author is SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KENDARAAN
licensed
under CC BY BERMOTOR
Nomor : 470/ 5567 /429.115/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Subandi
Alamat : Dusun Simbar 1 RT 001 RW 006 Desa Tampo Kecamatan Cluring
Jabatan : Rukun Tetangga

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Orangtua/Wali : Eni Zulliasih
NIK : 3510036212740007
Tempat, Tanggal Lahir : Bwi, 22 Desember 1974
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Simbar 1 RT 001 RW 006
Adalah warga kami, Desa/Kelurahan Tamoo Kecamatan Cluring Kabupaten/Kota Banyuwangi yang
memiliki kendaraan bermotor dengan data sebagai berikut:

RODA 2
1. Atas Nama : Eni Zulliasih
Merk : Honda
Type : ATI1I21B01 Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan kenyataan dan pengamatan
Tahun : 2015 kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila keterangan kami
Warna : White Blue tidak sesuai dengan kenyataan yang ada, maka kami siap menerima resiko
Pajak : Rp. 253.000 dan tindakan yang diambil oleh Universitas Jember.

Mengetahui/Menyetujui, Cluring, 18 Juli 2022

Ketua RW (006) Ketua RT (001)

SUDARMAN SUBANDI
No. HP/WA : 087852986852 No. HP/WA : 082233169991

Halaman 10