SURAT PENYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : SUTIKNO
NIK : 3519073107700002
TEMPAT/TGL. LAHIR : MADIUN, 31-07-1970
ALAMAT : JL. MAWAR RT. 003 RW. 001 MUNGGUT . KEC. WUNGU

MENYATAKAN BAHWA :
NAMA : SOEKIRAH
NIK : 35770341073401001
TEMPAT/TGL. LAHIR : MADIUN, 01-07-1934
ALAMAT : JL. DAYA BAKTI NO. 07 RT/RW . 34/10 . MOJOREJO. TAMAN

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

HARI/TANGGAL : SELASA, 05-02-2022
PUKUL : 17.45 WIB
BERTEMPAT DI : JL. DAYA BAKTI NO. 07 RT/RW . 34/10 . MOJOREJO. TAMAN
PENYEBAB KEMATIAN : SAKIT

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA

DAN APABILA DI KEMUDIAN HARI SURAT PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR, MAKA
SAYA BERSEDIA DI PROSES HUKUM SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN YANG BERLAKU DAN DOKUMEN YANG DITERBITKAN AKIBAT DARI
PERNYATAAN INI MENJADI TIDAK SAH . TERIMA KASIH.

SAKSI I

( SUTIKNO ) MENGETAHUI,
NIK : 3519073107700002 KETUA RT. 34 RW. 10 MADIUN,13-02-2022

SAKSI II ( SUTIKNO )

( SUPARMIATI )
NIK : 3577035002580001