SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda - tangan dibawah ini :

Nama : DANIH / MENDAN
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Nomor KTP : 3276040510640001
Alamat : Jl. Limo Raya, Kamp Keramat No. 24 RT. 001/005 Kel. Limo
Kec. Limo, Kota Depok

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Limo Raya Blok Keramat Pekayon Limo
Rt / Rw : 001/005
Kelurahan : Limo
Kecamatan : Limo
Kota : Depok
No. SPPTPBB :
Dengan batas-batas tanah :
Sebelah Utara : Garapan Sayuti (Boew)
Sebelah Timur : Garapan Sayuti (Boew) / Garapan Abdul Wahab
Sebelah Selatan : Garapan Mursan (Bodak)
Sebelah Barat : Garapan Mursan (Bodak) / Garapan Sayuti (Boew)

Tanah tersebut saya peroleh dari Tanah Negara Sejak tahun 1965 Yang saat ini saya kuasai secara terus
menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa, serta belum pernah
didaftarkan dan belum ada sertipikat hak atas tanahnya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab serta saya bersedia untuk diangkat
sumpah bila diperlukan, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar dan dikemudian hari ada pihak yang di
rugikan, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Disaksikan Oleh :
Nama : PAK DE MAN
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Parakan RT. 001/RW. 001 Kel. Parakan, Kec. Karang Payung
Gerobokan, jawa Tengah
Nama : M. HASAN LIDAN
Umur : 82 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Duren Seribu RT. 002/RW. 008 Kel. Limo Kec. Limo Kota Depok

Saksi : Depok, ………………………..

PAK DE MAN ( ) Yang membuat pernyataan
M. HASAN LIDAN ( )

DANIH / MENDAN

Mengetahui
LURAH LIMO

………………………………………..
NIP. …………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : DANIH / MENDAN
Alamat : Jl. Limo Raya, Kamp Keramat No. 24 RT. 001/005 Kel. Sasak Limo
Kec. Limo, Kota Depok
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Identitas : KTP No. 3276040510640001

Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :

Jalan / Blok : Blok Keramat Pekayon Limo

Kelurahan : Limo
Kecamatan : Limo
Kota : Depok
Seluas : + 1.500 M2

Menyatakan bahwa :

1. Atas bidang tanah tersebut telah mengetahui letaknya dan telah dipasang tanda-tanda
batasnya sebanyak …………..… buah dan memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang
bersangkutan.
2. Tanda-tanda batas tersebut dari beton/besi dan kami pelihara dengan sebaik-baiknya.
3. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang atau
diperjual belikan dan tidak dalam keadaan sengketa.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran kepala Kantor
Pertanahan Kota Depok.

Depok, ………………………………..
Yang membuat Pernyataan

DANIH / MENDAN