DATA KELAYAKAN KREDIT

Pada hari ini :..................................... tanggal :.............................................................................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :..................................................................................................
Jabatan :.................................................................................................
Telah mengadakan survey dan tanya jawab kepada calon anggota peminjam sebagai berikut :
Nama :..................................................................................................
No. HP :..................................................................................................
Alamat :.................................................................................................
Dengan data-data sebagai berikut:
I. Tempat Tinggal
Rumah tersebut adalah rumah tinggal pribadi dengan sertifikat / petok D. Dengan luas tanah ................M 2 dengan
bangunan diatasnya seluas. .........................M 2 terdiri dari gedung/ Beton tersebut adalah kontrakan dengan nilai
sebesar Rp........................................... Dengan batas waktu kontrak sampai dengan tanggal : .................................
Tinggal di rumah mertua / numpang
II. Jenis Usaha :
Tempat Usaha : Berpindah pindah / menetap di : ..........................................................................................................
dengan mempunyai / tidak mempunyai SIUP
III. Modal Usaha Modal
Usaha ditaksir sebesar Rp.............................................. Terdiri dari modal sendiri Sebesar Rp....................................
Pinjaman dari pihak lain sebesar Rp..............................................................................................................................
Pendapatan bersih 1 (satu) bulan Rp............................................................................................................................
IV. Penghasilan lain-lain
.......................................................................................................................................................................................
Pendapatan besih dari usaha lain-lain 1 (satu) bulan Rp............................
V. Tanggungan Keluarga
Suami Istri : bekerja / tidak bekerja .....................................orang
Anak : tidak sekolah ....................................orang
Anak : Pendidikan SD ................................,....orang
Anak : Pendidikan SLTP .....................................orang
Anak : Pendidikan SLTA ....................................orang
Anak : Pendidikan di Perguruan Tinggi .....................................orang
Anak : sudah bekerja .....................................orang
.....................................orang
VI. Agunan / Jaminan
Calon anggota peminjam tersebut mengajukan pinjaman / kredit dengan jaminan berupa :
1. Sertifikat/Akte Jual Beli/Akte Hibah atas namanya sendiri yang terletak di ............................. ........................
harga dilokasi tesebut diperkirakan Per M2 Rp.............................. dengan luas tanah.................................M 2.
2. Jenis BPKB :............................................................................................................No BPKB............................
3. Barang-barang berharga yang ikut dijaminkan :................................................................................................
yang dilengkapi dengan Surat Pembelian dari toko
VII. Permohonan Dan Tafsiran Pinjaman
Sesuai dengan permohonan pinjaman yang diajukan oleh calon anggota peminjam sebesar Rp....................................
Maka menurut taksiran dan penilaian saya dapat diperkirakan pinjaman sebesar Rp......................................................
Demikian hasil survey dan tanya jawab yang telah saya data, sebagai bahan pertimbangan selanjutnya dalam
pemberian pinjaman.
Асс Rp.........................................
Tanggal..............20....

(......................)

Bayar Tanggal.............. Petugas