FAKTOR KOAGULASI REKOMBINAN

 DEFINISI

Faktor koagulasi adalah protein yang terdapat dalam plasma darah yang berfungsi dalam
proses koagulasi. Faktor koagulasi terdiri dari faktor I sampai faktor XIII. Terdapat 2 lintasan
utama yang menginduksi terjadinya proses koagulasi yaitu jalur ekstrinsik (tissue factor
faktor VII) dan jalur intrinsik (surface-contact factors). Koagulasi darah telah dibagi ke
dalam ekstrinsik (tergantung faktor jaringan) dan jalur intrinsik yang konvergen ke jalur
umum, yang mengarah ke generasi trombin (Gbr. 1). Disebut sebagai jalur ekstrinsik oleh
karena terjadi plasma mengalami kontak dengan tissue factor (TF) yang mempunyai afinitas
yang kuat dengan faktor VII yang ada dalam plasma. Dalam keadaan normal TF tidak
ditemukan dalam peredaran darah, TF akan diproduksikan oleh pembuluh darah yang
mengalami cedera. Faktor Intrinsik merupakan proses koagulasi yang dihasilkan oleh
komponen yang ada dalam plasma, apabila terjadi kontak dengan permukaan asing (misalnya
tabung gelas) maka darah secara otomatis akan mengalami pembekuan. Jalur ekstrinsik
merupakan proses permulaan dalam pembentuk fibrin sedangkan jalur intrinsik berperan
dalam melanjutkan proses pembentukan
fibrin yang stabil
 Jalur Aktivasi Ekstrinsik
Proses koagulasi dalam darah in vivo dimulai oleh jalur ekstrinsik yang
melibatkan komponen dalam darah dan pembuluh darah. Komponen utama
adalah tissue factor, suatu protein membran intrinsik yang berupa rangkaian
polipeptide tunggal yang diperlukan sebagai kofaktor faktor VIII dalam jalur
intrinsik dan faktor V dalam common pathway. Tissue factor ini akan disintesis
oleh makrofag dan sel endotel bilamana mengalami induksi oleh endotoksin dan
sitokin seperti interleukin dan-1 dan tumor necrosis factor.
Komponen plasma utama dari jalur ekstrinsik adalah faktor VII yang
merupakan vitamin K dependen protein (seperti halnya faktor IX, X, protrombin,
dan protein C). Jalur ekstrinsik akan diaktifasi apabila tissue factor yang berasal
dari sel-sel yang mengalami kerusakan atau stimulasi kontak dengan faktor VII
dalam peredaran darah dan akan membentuk suatu kompleks dengan bantuan ion
Ca. kompleks factor VIIa–tissue factor ini akan menyebabkan aktifasi faktor X
menjadi Xa disamping juga menyebabkan aktifasi faktor IX menjadi IXa (jalur
intrinsik).
 Jalur Aktivasi Intrinsik
Jalur intrinsik merupakan suatu proses koagulasi paralel dengan jalur ekstrinsik,
dimulai oleh komponen darah yang sepenuhnya ada berada dalam sistem
pembuluh darah. Proses koagulasi terjadi sebagai akibat dari aktifasi dari faktor
IX menjadi faktor IXa oleh faktor XIa. Protein contact system (faktor XII,
prekalikrein, high moleculer weight kininogen dan C1 inhibitor) disebutkan
sebagai pencentus awal terjadinya aktifasi ataupun inhibisi faktor XI. Protein
contact system ini akan berperan sebagai respon dari reaksi inflamasi,
aktifasi komplemen, fibrinolisis dan angiogenesis.
Faktor XI dikonversikan menjadi XIa melalui 2 mekanisme yang berbeda
yaitu diaktifkan oleh kompleks faktor XIIa dan high molekuler weight
kininogen(HMWK) atau sebagai regulasi negative feedback dari trombin,
regulasi negative feedback ini juga terjadi pada faktor VIII dan faktor V, hal ini
yang dapat menerangkan tidak terjadinya perdarahan pada penderita yang
kekurangan faktor XII, prekalikrein dan HMWK Faktor IXa akan membentuk
suatu kompleks dengan faktor VIIIa dengan bantuan adanya fospolipid dan
kalsium yang kemudian akan mengaktifkan faktor X menjadi faktor Xa. Faktor
Xa akan mengikat faktor V bersama dengan kalsium dan fosfolipid membentuk
suatu kompleks yang disebut protrombinase, suatu kompleks yang bekerja
mengkonversi protrombin menjadi trombin. Faktor IX dapat juga diaktifkan oleh
faktor XIa.
 FAKTOR-FAKTOR KOAGULASI
Berikut adalah jenis-jenis faktor koagulasi beserta sumber dan jalur aktivasi faktor
koagulasi:
Jenis-jenis faktor – faktor pembekuan
1. Faktor I : disebut fibrinogen yang merupakan suatu glikoprotein dengan berat molekul
330.000 dalton, tersusun atas 3 pasang rantai polipeptida. Protein ini dibentuk oleh
hati, mempunyai waktu paruh 3,5-4 hari. Kadar meningkat pada keadaan yang
memerlukan hemostasis dan keadaan nonspesifik. Kadar normal fibrinogen plasma
adalah 150-400mg/dl.
2. Faktor II ; disebut protrombin yang merupakan suatu glikoprotein dengan berat
molekul 70.000 dalton, sangat erat kaitannya dengan faktor VII,IX,X. Dibentuk dihati
dan pembentukannya diperlukan vitamin K. Waktu paruh protrombin adalah 2,5-3
hari.
3. Faktor III : disebut tromboplastin jaringan, kaitannya dengan aktivitas pembekuan
belum banyak diketahui sehingga sulit untuk menyatakan protein ini sebagai suatu
faktor spesifik.
4. Faktor IV : disebut ion kalsium, diperlukan untuk aktivasi faktor IX, untuk membantu
aktivasi faktor X oleh kompleks Ixa – VIII – fosfolipid, membantu perubahan
protrombin menjadi trombin oleh faktor Xa dan untuk polimerisasi monomer fibrin.
Antikoagulan seperti sitrat menyebabkan kelasi kalsium dan antikoagulasi darah
dengan menghambat penyediaan kalsium untuk koagulasi.
5. Faktor V : disebut faktor labil, protein dengan rantai tunggal dengan berat molekul
330.000 dalton yang dibentuk dihati dan kadarnya menurun pada penyakit hati. Sifat
protein ini belum diketahui dengan jelas, aktivitasnya cepat menurun bila darah atau
plasma yang diberi antikoagulan disimpan dalam bentuk cair. Protein ini juga
menghilang dari sirkulasi dalam waktu singkat. Waktu paruhnya hanya 15 jam. Faktor
V juga merupakan kofaktor penting pada kemampuan protein C aktif yang berfungsi
sebagai antikoagulan fisiologik.
6. Faktor VI : istilah ini tidak dipakai.
7. Faktor VII : disebut prokonvertin, protein ini adalah faktor hati dengan berat molekul
50.000 dalton yang memerlukan vitamin K untuk pembentukannya. Waktu paruh 5
jam dan merupakan faktor pembekuan yang kadarnya paling dulu berkurang bila
diberikan antagonis vitamin K.
8. Faktor VIII : disebut sebagai faktor antihemofilia, molekul protein ini besar dengan
berat molekul 330.000 dalton terdiri atas berbagai komponen fisiologis yang diatur
oleh beberapa gen. Waktu paruh 9-18 jam, menghilang dengan cepat dari plasma yang
disimpan dalam suhu dingin. Faktor ini mampu menormalkan waktu pembekuan pada
pasien hemofilia A.
9. Faktor IX : disebut faktor Christmas, komponen tromboplastin plasma. Protein ini
merupakan faktor hati yang memerlukan vitamin K untuk pembentukannya. Waktu
paruh 24 jam tetapi kadarnya tetap tinggi bila plasma disimpan dalam keadaan cair.
Faktor ini mampu menormalkan waktu pembekuan pada pasien hemofilia B.
10. Faktor X : disebut faktor Stuart-Power, merupakan faktor hati yang memerlukan
vitamin K. Faktor X merupakan kunci dari semua jalur-jalur aktivasi faktor-faktor
pembekuan. Waktu paruh sekitar 40 jam.
11. Faktor XI : disebut anteseden tromboplastin plasma, merupakan suatu glikoprotein
dengan berat molekul 143.000 dalton yang dibentuk dihati dan beredar dalam plasma
 dalam bentuk terikat ( kompleks ) dengan kininogen HMW. Namun, faktor ini tidak
berkurang pada penyakit hati dan tidak memerlukan vitamin K serta stabil dalam
darah atau plasma simpan. Waktu paruhnya sekitar 2 hari.
12. Faktor XII : disebut faktor Hagemen yaitu suatu globulin beta rantai tunggal yang
memiliki berat molekul 76.000 dalton, ada dalam plasma dengan kadar sangat rendah.
Waktu paruh sekitar 2 hari. Faktor ini merupakan salah satu penghubung dengan
jalur-jalur fisiologis lain, termasuk pengaktifan kontak pembekuan, pengaktifan jalur
kinin, pengaktifan komplemen, dan pengaktifan fibrinolisis.
13. Faktor XIII : disebut faktor stabilisasi fibrin, menstabilkan perubahan monomer fibrin
menjadi polimer fibrin dan bekuan yang stabil. Diproduksi baik oleh hati maupun
oleh megakariosit. Lebih separuh jumlah faktor iniada dalam trombosit. Waktu paruh
5-10 hari (Frances K.Widmann,1995).
Faktor-faktor pembekuan dengan pengecualian faktor III (tromboplastin) dan faktor IV
( ion Ca ), merupakan protein plasma. Mereka bersirkulasi dalam darah sebagai molekul-
molekul nonaktif. Pengaktifan faktor pembekuan diduga terjadi karena enzim memecahkan
fragmen. Bentuk prekursor yang tidak aktif dinamakan “prokoagulan” . Hati adalah tempat
sintesis semua faktor pembekuan kecuali faktor VIII atau mungkin faktor XI dan XIII.
Vitamin K mempertahankan kadar normal atau sintesis faktor-faktor protrombin (faktor
II,VII,IX, dan X).
A. Rekombinan Faktor VIII
Faktor VIII (faktor antihemofilia) adalah protein plasma yang berfungsi sebagai
kofaktor dengan meningkatkan kapasitas katabolik maksimum (Vmax) pada aktivasi dari
faktor X oleh faktor Ixa dengan adanya ion kalsium dan muatan negatif fosfolipid
(Jackson and Nemerson, 1980). Tidak adanya faktor VIII kongenital disebut hemofilia
menimpa sekitar 1 dari 10.000 laki-laki (Antonarakis et al., 1987).
 Struktur
Faktor VIII disintesis sebagai polipeptida rantai tunggal dari 2332 asam amino (Eaton
et al., 1987). Sesaat setelah sintesis, pembelahan terjadi, dan sebagian faktor plasma
VIII bersirkulasi sebagai rantai ringan 80-kDa yang bergabung dengan serangkaian
210-kDa rantai berat di kompleks tergantung ion logam. Terdapat 25 potensi situs N-
linked glikosilasi dan 22 sistein (Vehar et al., 1984a).
 Farmakologi
Konsentrasi faktor VIII dalam plasma sekitar 200 ng / mL (Hoyer, 1981). Hal
ini tidak diketahui di mana faktor VIII disintesis meskipun bukti menunjukkan bahwa
beberapa jaringan yang berbeda, termasuk limpa, hati, dan ginjal, mungkin
memainkan peran. Faktor VIII biasanya kovalen bergabung dengan 50 lipatan
berlebih dari faktor von Willebrand. Faktor Von Willebrand melindungi faktor VIII
dari pembelahan proteolitik dan memungkinkan konsentrasi di situs hemostasis.
Faktor VIII beredar dalam tubuh sebagai prekursor polipeptida yang besar
tanpa aktivitas koagulan. Pembelahan oleh trombin di Arg372-Ser373, Arg740-
Ser741, dan Arg1689- Ser1690 menghasilkan pada fungsi prokoagulan (Vehar et al.,
1984a). Ketika Pembelahan di Arg740 tidak esensial untuk kegiatan koagulan,
pembelahan di dua lokasi lainnya dibutuhkan. Meskipun faktor VIII disintesis sebagai
rantai polipeptida tunggal, polipeptida rantai tunggal dibelah sesaat setelah sintesis.
Sebagian besar faktor VIII dalam plasma ada sebagai rantai ringan 80-kDa dan
serangkaian rantai berat. Faktor VIII bersirkulasi sebagai heterodimer dari rantai
cahaya 80-kDa dan variabel (90-210 kDa) rantai berat di kompleks tergantung ion
logam.
 Rekombinan Faktor Koagulasi VIII
Rekombinan faktor VIII (rFVIII) tersedia dari tiga sumber: Baxter Hyland, Bayer
Corporation, dan Wyeth. Produk rFVIII dapat dibagi menjadi tiga kelas berdasarkan
penggunaan bahan baku manusia atau mamalia yang diturunkan (Tabel 1). rFVIII dari
Baxter Hyland (Advate, Recombinate) dan Wyeth (Refacto) diproduksi menggunakan
sel ovarium (CHO) hamster Cina yang ditransfeksi, sedangkan yang dari Bayer
(Kogenate) diproduksi menggunakan sel ginjal bayi hamster yang ditransfeksi.
Perbedaan utama antara rFVIII dari Bayer dan Baxter Hyland adalah adanya Gal 1->
3Gal gugus karbohidrat dalam produk Baxter (Hironaka et al., 1992).
 Pertimbangan Farmasetika
Advate faktor-plasma antihemophilic rekombinan/metode bebas albumin
(rAHF-PFM, Baxter) diformulasikan sebagai sediaan yang steril, non-pyrogenic,
liofilisasi untuk injeksi intravena dan diberikan dalam botol dosis tunggal,
mengandung nominal 250, 500, 1000, atau 1.500 unit internasional (IU). Aktivitas
spesifik adalah 4000 untuk 10.000 IU per miligram protein. Produk akhir tidak
mengandung komponen manusia atau hewan pengawet yang ditambahkan dalam
formulasi. Faktor antihemophilic rekombinan diberikan hanya dengan infus intravena
dengan 5 mL air steril untuk injeksi. Produk tersebut mengandung manitol, trehalosa,
natrium, histidin, Tris, kalsium, polisorbat 80, dan glutathione. Jarum suntik plastik
harus digunakan karena protein dapat menempel pada jarum suntik kaca.
rFVIII (Kogenate, Bayer; Recombinate, Baxter; Refacto, Wyeth) diberikan
sebagai sediaan steril, botol dosis tunggal yang mengandung 250-1.000 IU faktor
VIII. Sediaan tersebut diliofilisasi dan distabilkan dengan albumin manusia (Kogenate
dan Recombinate) atau polisorbat 80 (Refacto). Baru-baru ini produk yang
diformulasi ulang, Kogenate FS (Bayer), telah tersedia. Produk ini mirip dengan
pendahulunya Kogenate Antihemophilic Factor tetapi merevisi pemurnian dan proses
formulasi dengan menghilangkan penambahan albumin manusia sebagai stabilisator
dan sebagai gantinya menggunakan histidin. Produk tidak mengandung pengawet dan
harus disimpan pada 2⁰ C sampai 8⁰ C. Bubuk lyophilized dapat disimpan pada suhu
 kamar (hingga 25 ⁰C) sampai 3 bulan tanpa kehilangan aktivitas biologis. Pembekuan
harus dihindari. Faktor VIII harus dilarutkan dengan pengencer yang disediakan.
Produk dilarutkan harus diberikan secara intravena dengan jarum suntik langsung atau
infus dalam waktu 3 jam dari rekonstitusi.
 Penggunaan Klinik
rFVIII (Kogenate dan Kogenate FS, Bayer Corporation;Recombinate dan Advate,
Baxter; ReFacto, Wyeth) diindikasikan untuk hemofilia A (hemofilia klasik) untuk
pencegahan dan pengendalian episode perdarahan.
 Keamanan
Jumlah jejak protein tikus atau hamster mungkin ada dalam rFVIII sebagai
kontaminan dari sistem ekspresi. Oleh karena itu, harus hati-hati ketika pemberian
rFVIII untuk individu yang diketahui hipersensitivitas dengan turunan faktor
antihemophilic plasma, atau dengan hipersensitivitas terhadap sediaan biologis
dengan jumlah jejak protein mencit atau hamster.
B. Rekombinan Faktor VIIa
Pengembangan rekombinan faktor VIIa dilatarbelakangi oleh fakta bahwa sebagian kecil
pasien dengan hemofilia (15-20% pasien dengan hemofilia A dan 2-5% pasien dengan
hemofilia B) mengembangkan antibodi (inhibitor) untuk faktor VIII atau faktor IX .
Faktor VIIa dapat berharga dalam hal ini karena dalam ketiadaan faktor jaringan, faktor
VII memiliki aktivitas proteolitik yang sangat rendah.
 Struktur
Faktor VII adalah proenzim serin protease glikosilasi yang tergantung vitamin K yang
disintesis di hati. Memiliki 406 asam amino dan berat molekul 50 kDa. Protein ini
tidak aktif secara fungsional kecuali gamma-terkarboksilasi. Ada dua situs dari N-
linked glikosilasi pada faktor VII. Faktor VII disintesis sebagai proenzim yang
menjadi aktif dan membelah pada hidrolisis Arg-152 dan Ile-153.
 Rekombinan Faktor VIIa
Faktor rekombinan VII diekspresikan dalam sel ginjal bayi hamster sebagai bentuk
rantai tunggal dan spontan diaktifkan menjadi faktor VIIa selama pemurnian.
 Pertimbangan Farmasetik
NovoSeven (Novo Nordisk) diberikan sebagai bubuk lyophilized putih dalam
botol kaca sekali pakai diformulasikan dengan natrium klorida, kalsium klorida
dihidrat, glycylglycine, polisorbat 80, dan manitol. PH diatur menjadi 5,3-6,3. Produk
 tidak mengandung protein penstabil. Sebelum rekonstitusi, NovoSeven harus
disimpan dalam lemari es (2-8⁰C / 36-46⁰ F) menghindari paparan sinar matahari
langsung.
NovoSeven harus dilarutkan dengan air steril untuk injeksi, USP (2.2mL untuk
vial 1,2 mg dan 8.5mL untuk 4,8 mg vial). Setelah rekonstitusi dengan volume
pengencer yang sesuai, setiap botol berisi sekitar 0.6mg / mL. Setelah rekonstitusi,
NovoSeven dapat disimpan dalam lemari es atau pada suhu kamar hingga 3 jam.
NovoSeven ditujukan untuk injeksi bolus intravena dan tidak boleh dicampur dengan
larutan infus.
 Kegunaan Klinik
Faktor rekombinan VIIa (NovoSeven) diindikasikan untuk pengobatan episode
perdarahan atau pencegahan perdarahan di intervensi atau invasif prosedur bedah pada
pasien dengan hemofilia A atau B dengan inhibitor faktor VIII atau faktor IX. Hal ini
juga diindikasikan untuk pengobatan episode perdarahan atau pencegahan perdarahan
di intervensi atau invasif prosedur bedah pada pasien dengan defisiensi faktor VII
kongenital. Dosis yang dianjurkan rekombinan faktor VIIa untuk pasien dengan
hemofilia A atau B dengan inhibitor adalah 90 mg / kg setiap 2 jam dengan bolus
infus sampai hemostasis tercapai atau sampai pengobatan dinilai tidak memadai.
 Keamanan
Berdasarkan database keamanan klinis 1939 episode pengobatan pada 298
pasien dengan hemofilia A atau B dengan inhibitor, efek samping yang dilaporkan
pada tingkat lebih dari 2% dari pasien yang diobati meliputi demam, perdarahan,
penurunan fibrinogen, hemarthrosis, dan hipertensi.
Faktor rekombinan VIIa (NovoSeven) tidak boleh diberikan pada pasien
dengan hipersensitivitas terhadap rekombinan faktor VIIa atau salah satu komponen
dari faktor rekombinan VIIa. Faktor rekombinan VIIA dikontraindikasikan pada
pasien dengan hipersensitivitas terhadap protein tikus, hamster, atau sapi.
C. Rekombinan Faktor IX
Faktor IX diaktifkan oleh faktor VII / kompleks faktor jaringan dalam jalur ekstrinsik
dan oleh faktor XIa dalam jalur intrinsik. Faktor IX aktif, dikombinasi dengan faktor
VIII aktif, mengaktifkan faktor X, yang mengakibatkan konversi protrombin menjadi
trombin. Trombin kemudian mengubah fibrinogen menjadi fibrin, membentuk
penggumpalan darah di lokasi perdarahan.
 Rekombinan Faktor IX
Faktor koagulasi rekombinan IX (BeneFix, Wyeth) diproduksi dalam sel
CHO. Baris sel yang ditransfeksi mensekresikan rekombinan faktor IX di dalam
media kultur dari mana protein yang dimurnikan melalui beberapa langkah
kromatografi. Rekombinan faktor IX adalah asam amino glikoprotein 415 dengan
berat molekul ~55 kDa.
Sedangkan faktor plasma yang diturunkan IX membawa dimorfisme THR /
Ala pada posisi 148, urutan asam amino utama rekombinan faktor IX identik dengan
bentuk alel Ala148. Sebagai hasil dari pasca-translasi modifikasi, rekombinan dan
turunan faktor IX plasma berbeda dalam sejumlah hal (Putih et al., 1997). Pertama,
faktor IX plasma yang diturunkan membawa 12 asam γ-carboxyglutamic (Gla) residu
di Gla-domain amino-terminal, sedangkan 40% dari rekombinan faktor IX adalah
undercarboxylated, kurang γ-karboksilasi di Glu40. Perbedaan lain antara rekombinan
dan faktor IX plasma yang diturunkan berada di wilayah aktivasi peptida (residu 146-
180), yang tidak membelah pada saat aktivasi faktor IX. Ini termasuk kurangnya
sulfation di Tyr155, dan fosforilasi pada Ser158, serta pola glikosilasi N-linked yang
berbeda pada Asn157 dan Asn167. Aktivitas spesifik BeneFix lebih besar dari atau
sama dengan 200 IU / mg protein.
 Pertimbangan Farmasetik
Rekombinan faktor IX (BeneFix) diberikan sebagai sediaan steril, non-
pyrogenic, bubuk lyophilized di botol penggunaan tunggal yang mengandung nominal
250, 500, atau 1000 IU per botol. Umur simpan  yang disetujui adalah 36 bulan pada
2⁰ C sampai 8⁰ C. Produk ini telah disimpan pada suhu kamar (25⁰ C) hingga 12
bulan. Pembekuan harus dihindari untuk mencegah kerusakan pada botol pengencer.
Rekombinan faktor IX harus dilarutkan dengan air steril untuk injeksi
(pengencer) yang telah disediakan. Setelah rekonstitusi, BeneFix harus disuntikkan
intravena selama beberapa menit. Produk ini tidak mengandung bahan pengawet dan
harus digunakan dalam waktu 3 jam dari rekonstitusi.
 Kegunaan Klinik
BeneFix diindikasikan untuk kontrol dan mencegah episode perdarahan pada pasien
dengan hemofilia B, termasuk pengendalian dan pencegahan perdarahan dalam situasi
pembedahan.
 Keamanan
Sejak BeneFix diproduksi dalam sel CHO, kemungkinan kontraindikasi pada pasien
dengan riwayat hipersensitif terhadap protein hamster dan konstituen lain dalam
sediaan. Selama studi klinis terkontrol dengan faktor rekombinan VII, efek samping
yang dilaporkan lebih dari 2% dari pasien meliputi mual, rasa penyimpangan, reaksi
di tempat suntikan, suntikan nyeri situs, sakit kepala, pusing, rhinitis alergi, ruam,
gatal-gatal, kemerahan, demam, dan gemetar.