DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN SAYUNG
DESA SRIWULAN

1. Nama. : …………………………
Jenis Kelamin : …………………………
Tempat Tgl Lahir/Usia : …………………………/…………………………
Pekerjaan : …………………………
Alamat : …………………………

Status Perkawinan :
a. Kawin/Belum/Cerai : …………………………
b. Nama Istri/Suami : …………………………
c. Jumlah Anak : …………………………
2. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah

a. SD : …………….……….. ……………………
b. SMP : …………….……….. ……………………
c. SMA : …………….……….. ……………………
d. SARJANA : …………….……….. ……………………

3. Pengalam Pekerjaan :
Khusus Kepemiluan :
a. …………….………..……
b. …………………………
Non Kepemiluan :
a. …………………………

4. Karya Tulis/Publikasi :

a . Khusus Kepemiluan : …………….……….. ……

b. Non Kepemiluan : …………….……….. ….....

5. Pengalaman Organisasi

No Nama Organisasi Jabatan Tahun

Lain-lain

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya unutk digunakan sebagai bukki
pemenuhan syarat calon anggota KPPS Desa Sriwulan Kecamatan Sayung Kabupaten
Demak.

Demak, ……………2023
Yang Membuat

( …………………………)