DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas foto 4 x 6
CALON ANGGOTA KPPS
KECAMATAN ……………………
DESA/KELURAHAN …………………..
KABUPATEN BEKASI

Nama : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *
Tempat/Tgl Lahir/Usia : ….………..……./……….………………/………tahun
Pekerjaan : ……………………………..…………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………
Status Perkawinan : Kawin/Belum/Pernah Kawin *
Nama Istri/Suami : ……………………………………………………………………
Jumlah Anak : ……………………………………………………………………
No. Tlp/HP : ……………………………………………………………………
Riwayat Pendidikan
No Pendidikan dan Nama Sekolah Tahun Lulus
1. SD ……………………………………………………..

2. SMP …………………………………………………...

3. SMA …………………………………………………..

4. S1 ……………………………………………………..

5. S2 ……………………………………………………..

Pengalaman Pekerjaan Khusus Kepemiluan

No Jenis Pekerjaan Tahun
1.

2.

3.
4.

Pengalaman Pekerjaan Non Kepemiluan

No Jenis Pekerjaan Tahun
1.
2.
3.
4.

Karya Tulis/Publikasi
No Khusus Kpemiluan/Non Kepemiluan Tahun
1.

2.

3.

4.

Pengalaman Organisasi
No Nama Organisasi Jabatan Tahun
1.

2.

3.

4.

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota KPPS Desa ………………. Kecamatan ………………….
Kabupaten Bekasi.

Bekasi, …...Desember 2023

 ( …………………………)

(*) coret yang tidak perlu