Nomor Statistik Sekolah No.

Pendaftaran : ……
1 0 1 0 3 0 2 2 0 0 0 4

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN SOKARAJA
SD NEGERI SOKARAJA KIDUL
Alamat :Jl.Nakula no.55 Kec.Sokaraja Kab.Banyumas POS 53181

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

I. SISWA :
1. Nama :
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………...
b. Nama Penggilan : ……………………………………………………………………...
2. Nomor Induk Asal : ……………………………………………………………………...
3. NISN : ……………………………………………………………………...
4. Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………………………...
5. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………...
6. Agama : ……………………………………………………………………...
7. Anak Ke : ……………………………………………………………………...
8. Status anak dalam keluarga : Anak Kandung/Anak Angkat/Lainya : …………………….
9. Alamat Siswa :
a. Alamat : ……………………………………………………………………...
b. Telepon/HP : ……………………………………………………………………...
10. Di terima diMadrasah :
Dikelas : ……………………………………………………………………...
Pada Tanggal : ……………………………………………………………………...
11. Nama RA/TK Asal :
a. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………...
c. Alamat Sekolah
d. No Tahun Ijasah : ……………………………………………………………………...
12. Alamat SD/MI Asal :
a. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………...
e. Alamat Sekolah
f. Dari Kelas : ……………………………………………………………………...

II. ORANG TUA KANDUNG :

a. Nama lengkap Ayah : ……………………………………………………………………...
b. Nama lengkap Ibu : ……………………………………………………………………...
c. Alamat Ayah : ……………………………………………………………………...
d. Alamat Ibu : ……………………………………………………………………...
e. Telepon/HP : ……………………………………………………………………...
f. Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………...
g. Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………...
h. Pendidikan Terakhir Orang Tua :
1. Ayah : ……………………………………………………………………..
2. Ibu : ……………………………………………………………………..

III. ORANG TUA WALI :

a. Nama Ayah Wali
b. Nama Ibu Wali
c. Alamat Ayah Wali
d. Alamat Ibu Wali
e. Telepon/HP
f. Pekerjaan Ayah Wali
g. Pekerjaan Ibu Wali
h. Pendidikan Terakhir Orang Tua :
1. Ayah
2. Ibu
: ……………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………..
IV.Diterima di sekolah ini
a. Tanggal ; ………………………………………………………………………….
b. Di kelas :………………………………………………………………………….

Sokaraja,Kidul,……..…………….20…
Orang Tua /Wali

…………………………………………

Diterima/ditolak
Alasan………………………………………………….
…………………………………………………………

Kepala Sekolah

( SUGENG,S.Pd.M.Pd )
NIP.19650116 198405 1 001

Keterangan :
PERSYARATAN PENDAFTARAN KELAS 1 BARU ;
1. Foto copy ijazah
2. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
3. Kartu Penanggulangan Sosial (KPS)
4. Mengisi Formulir Pendaftaran (di siapkan dari sekolah )