Lampran 3 : Format Penilaian Askep Komunitas II

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Kompetensi : Melaksanakan asuhan keperawatan komunitas
Sub Kompetensi : Melaksanakan pengkajian keperawatan komunitas

SKALA PENILAIAN
NO SUB KOMPETENSI KRITERIA PENCAPAIAN KOMPETENSI KETERANGAN
1 2 3 4
1 Melaksanakan Dapat menggunakan model asuhan keperawatan
pengkajian komunitas
keperawatan
komunitas 1 Mengkaji identitas anggota keluarga
2 Mengkaji lingkungan fisik
3 Mengkaji ekonomi
4 Mengkaji transportasi

5 Mengkaji pendidikan
6 Mengkaji pelayanan kesehatan dan pelayanan
sosial

7 Mengkaji komunikasi

8 Mengkaji kesehatan bayi dan balita

9 Mengkaji masalah anak dan remaja

10 Mengkaji masalah maternal dan KB

11 Mengkaji status kesehatan

12 Mengkaji masalah lansia

Catatan : Tanda Tangan Mahasiswa :

Clinikal Instruktur

(……………………………………………..)
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Kompetensi : Melaksanakan asuhan keperawatan keluarga
Sub Kompetensi : Menyusun rencana penyuluhan kesehatan keluarga

SKALA PENILAIAN
NO SUB KOMPETENSI KRITERIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI KETERANGAN
1 2 3 4
7. Melakukan 1. Dapat melakukan penyuluhan
penyuluhan kesehatan kepada keluarga
kesehatan keluarga
2. Dapat mengidentifikasi kebutuhan
pendidikan kesehatan pada
keperawatan keluarga

3. Dapat melakukan pre planning

penyuluhan kesehatan pada keluarga

4. Dapat membuat leaf leat

5. Dapat membuat poster

6. Dapat membuat SAP penyuluhan

kesehatan dan materi penyuluhan

7. Dapat melakukan komunikasi

terapeutik pada keluarga

Catatan : Tanda Tangan Mahasiswa :

Clinikal Instruktur

(……………………………………………..)
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Kompetensi : Melaksanakan asuhan keperawatan komunitas
Sub Kompetensi : Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan komunitas

SKALA PENILAIAN
NO SUB KOMPETENSI KRITERIA PENCAPAIAN KOMPETENSI KETERANGAN
1 2 3 4
5 Melaksanakan 1. Evaluasi struktur
evaluasi asuhan
keperawatan
komunitas 2. Evaluasi hasil

3. Evaluasi proses

Catatan : Tanda Tangan Mahasiswa :

Clinikal Instruktur

(……………………………………………..)
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Kompetensi : Melaksanakan asuhan keperawatan komunitas
Sub Kompetensi : Melakukan tindakan keperawatan klinis secara langsung pada masyarakat

SKALA PENILAIAN
NO SUB KOMPETENSI KRITERIA PENCAPAIAN KOMPETENSI KETERANGAN
1 2 3 4
4. Melaksanakan 1. Bersikap sopan dalam melakukan
tindakan komunikasi dgn keluarga sebelum
keperawatan melakukan tindakan keperawatan
keluarga
2. Melakukan tindakan keperawatan
sesuai rencana

3. Melakukan tindakan keperawatan

dengan memberdayakan keluarga
sesuai sumber daya keluarga

Catatan : Tanda Tangan Mahasiswa :

Clinikal Instruktur

(……………………………………………..)
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Kompetensi : Melaksanakan asuhan keperawatan komunitas
Sub Kompetensi : Menyusun intervensi keperawatan komunitas

SKALA PENILAIAN
NO SUB KOMPETENSI KRITERIA PENCAPAIAN KOMPETENSI KETERANGAN
1 2 3 4
3. Menyusun rencana 1 Merumuskan tujuan jangka panjang dan
asuhan jangka pendek
keperawatan
komunitas 2 Memprioritaskan intervensi keperawatan

3 Mengidentifkasi intervensi keperawatan

Catatan : Tanda Tangan Mahasiswa :

Clinikal Instruktur

(……………………………………………..)
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Kompetensi : Melaksanakan asuhan keperawatan komunitas
Sub Kompetensi : Merumuskan diagnosa keperawatan komunitas

SKALA PENILAIAN
NO SUB KOMPETENSI KRITERIA PENCAPAIAN KOMPETENSI KETERANGAN
1 2 3 4
2. Merumuskan a. Data subjektif dan data objektif dikelompokan
diagnosa
keperawatan
b. Analisa data keperawatan komunitas

d. Memperioritaskan masalah keperawatan

komunitas sesuai data yang di dapat

Catatan : Tanda Tangan Mahasiswa :

Clinikal Instruktur

(……………………………………………..)
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Kompetensi : Melaksanakan asuhan keperawatan komunitas
Sub Kompetensi : Melaksanakan pengkajian keperawatan komunitas

SKALA PENILAIAN
NO SUB KOMPETENSI KRITERIA PENCAPAIAN KOMPETENSI KETERANGAN
1 2 3 4
1 Melaksanakan Dapat menggunakan model asuhan keperawatan
pengkajian komunitas
keperawatan
komunitas 1 Mengkaji identitas anggota keluarga
2 Mengkaji lingkungan fisik
3 Mengkaji ekonomi
4 Mengkaji transportasi
5 Mengkaji pendidikan
6 Mengkaji pelayanan kesehatan dan pelayanan
sosial

7 Mengkaji komunikasi

8 Mengkaji kesehatan bayi dan balita

9 Mengkaji masalah anak dan remaja

10 Mengkaji masalah maternal dan KB

11 Mengkaji status kesehatan

12 Mengkaji masalah lansia

Catatan : Tanda Tangan Mahasiswa :

Clinikal Instruktur

(……………………………………………..)