FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

PENGKAJIAN ASUHAN KELUARGA

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Kemenkes- 30-08-2018 01 1-7
0000-00-00-00

NAMA :
NIM :
TANGGAL :

PENGKAJIAN ASUHAN KELUARGA

1. Data keluarga

Nama Kepala Keluarga/KK I Putu Gede Nanda Wiguna

Alamat Rumah Br. Batusari, Sangeh

(telepon) 087754371xxx
Agama dan Suku Hindu/Bali

Bahasa sehari-hari Bahasa Daerah Bali

Jarak Yankes Terdekat 2 km

Alat transportasi Motor

 1. Data Anggota keluarga

No Nama Hub Umur JK Suku Pendi Peker Status TTV Status

dengan dikan jaan
Gizi (TD,N, Imunisasi
Terak Saat
KK Dasar
hir Ini (BB, S,R)
TB,
BMI)

1 I Putu Gede KK 27 th L Bali D2 Wiras 100/80 Lengkap

Nanda Wiguna wasta
78x/mt
36,50C
22x/mt

2 Ni Made Eny Istri 25 th P Bali SMK Karya 110/70 Lengkap

Witayanti wan
80x/mt
Swasta
36,60C
21x/mt

3 Putu Ekta Midepta Anak 3 th 8 L Bali Belu Tidak BB : 140x/ Lengkap

Putra bulan m bekerj 13, 5 mt
Sekol a kg
36,70C
ah
TB :
20x/mt
63 cm

2. Data Penunjang Medis Individu Yang Sakit

Laboratorium Radiologi EKG USG

Diagnosa Kebidanan

Keluarga Tn “NW” dengan Ny “EW” usia 25 tahun G2P1A0H1 UK 35 Minggu

Mengetahui

Pembimbing / Tanggal :
Koordinator ……………………………..

(……………………………………………………)
 3. Data Penunjang
Rumah dan sanitasi Lingkungan
Kondisi : Baik
Ventilasi
Cukup. Setiap ruangan terdapat jendela sebagai
celah udara masuk
Pencahayaan
Setiap ruangan terdapat pencahayaan dengan lampu
serta jendela tempat masuknya cahaya matahari.
Saluran Limbah
Baik, terdapat saluran limbah yang langsung
menuju pembuangan diluar pekarangan rumah
Sumber Air Bersih
Sehat, air bersih didapatkan melalui PDAM
Jamban
Memenuhi syarat. Keluarga memiliki toilet dengan
jamban jongkok.
Tempat Sampah
Ya. Tempat sampah terdapat pada masing-masing
ruangan dan pada belakang rumah terdapat
pembuangan sampah tertutup. Sampah plastic dan
kertas dibakar setiap 1 minggu sekali.
PHBS di Rumah Tangga
- Jika ada ibu nifas, persalinan ditolong oleh
tenaga Kesehatan
Tidak Ada
- Jika ada bayi, mendapat ASI eksklusif
Tidak Ada
- Jika ada balita, menimbang tiap bulan
Ya, balita ditimbang di posyandu setiap
bulan.
- Menggunakan air bersih untuk makan dan
minum
Ya, keluarga menggunakan air aqua galon
- Mencuci tangan dengan air bersih dan
sabun
Ya, terdapat wastafel untuk tempat
mencuci tangan
- Membuang sampah pada tempatnya
Ya, keluarga membuang sampah pada
tempat sampah
- Menjaga ligkungan rumah tampak bersih
Ya, keluarga membersihkan lingkungan
ruamah setiap pagi dan sore
- Mengkonsumsi lauk pauk tiap hari
Ya, keluarga mengkonsumsi ikan, tahu
tempe, dan sayur kangkung, bayam, serta
sayur lainnya.
- Menggunakan jamban sehat

Rasio Bangunan Rumah dengan jumlah keluarga
10m/orang
Ya. Setiap ruangan luasnya >8m
Ya, keluarga menggunakan jamban yang
dimiliki dengan baik.
- Memberantas jentik dirumah setiap minggu
Ya, keluarga membersihkan dan menguras
penampungan air setiap 3 hari sekali

- Makan buah dan sayur setiap hari

Ya,  Keluarga mengkonsumsi sayur dan
buah setiap hari
- Melakukan aktifitas fisik setiap hari
Tidak

- Tidak merokok didalam rumah

Suami Kadang-kadang merokok di dalam
rumah

4. Kemampuan Keluarga Melakukan Tugas Pemeliharaan Kesehatan anggota Keluarga

a. Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit ? : Tidak

Karen: Jika ada yang sakit, keluarga selalu di bawa berobat ke faskes terdekat
b. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya ? Tidak
Belum mengetahui teknik menyusui yang benar.
c. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya? Ya
d. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami oleh keluarganya ? ya
e. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami keluarganya bila tidak diobati/
dirawat? Ya
f. Kepada siapa keluarga bisa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami keluarganya :
keluarga dan tenaga kesehatan
g. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami keluarganya : perlu dilakukan
pengobatan ke fasilitas kesehatan
h. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami oleh keluarganya? Ya,
Jelaskan : keluarga berusaha untuk melakukan aktifitas fisik seperti berolahraga jika ada waktu luang
i. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota
 keluarganya ? Tidak
Jelaskan : keluarga belum mengetahui secara jelas mengenai pentingnya melakukan aktifitas fisik
j. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang
dialami oleh anggota keluarganya? Ya
Jelaskan keluarga dapat merawat satu sama lain saat sedang mengalami masalah kesehatan
k. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalh kesehatan yang dialami keluarganya? Ya/tidak
Jelaskan keluarga berusaha mencegah masalah kesehatan yang pernah dialami sesuai saran nakes
l. Apakah keluarga mampu memelihara/ memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota
keluarga yang mengalami masalh kesehatan? Ya
Jelaskan : keluarga selalu menjaga lingkungan tetap bersih
m. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan anggota keluarganya ? Tidak
Jelaskan Keluarga tidak pernah menggali informasi kesehatan dari kader maupun tokoh masyarakat

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA KESIMPULAN

1. Menerima petugas kesehatan Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1 & 2

2. Menerima Yankes sesuai rencana Kemandirian II : Jika memenuhi kriteria 1 – 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara Kemandirian III : Jika memenuhi kriteria 1 – 6
benar
Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 -7
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakn perawatan sederhana sesuai
anjuran
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara
aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara
aktif

5. Diagnosa/ Masalah kebidanan Pada Keluarga

Keluarga Tn “NW” dengan Ny “EW” usia 25 tahun G2P1A0H1 Uk 35 Minggu
6. Prioritas Masalah Kesehatan Dalam Keluarga
Ibu belum mengetahui teknik senam ibu hamil yang benar, dan suami belum mengetahui
bahaya merokok.

7. Rencana Asuhan Kebidanan Dalam Keluarga

Memberi penyuluhan tentang senam ibu hamil dan bahaya merokok

8. Penatalaksanaan

No Hari/ Pelaksanaan Evaluasi Sasaran

tanggal/
Jam

1 15-01-2023 1. Memberikan penyuluhan tentang 1. Ibu sudah paham, 1. Ny “EW”

teknik senam ibu hamil. dan akan rutin
09.00 wita 2. Tn “NW”
melakukan
senam hamil
2. Memberikan penyuluhan tentang 2. Suami sudah
bahaya merokok mengetahui
tentang bahaya
merokok, dan
bersedia merokok
diluar ruangan
3. Ibu sudah
3. Mengingatkan ibu mengenai
mengerti
tanda bahaya TW III
mengenai tanda
bahaya TW III
4. Mengingatkan ibu kembali 4. Ibu sudah
mengenai persiapan persalinan mengetahui
mengenai
persiapan
persalinan
9. Evaluasi Asuhan Kebidanan Dalam Keluarga

No Hari/ tanggal/jam Hasil Evaluasi

1 22-01-2023 1. Ibu mampu melakukan senam ibu hamil secara rutin dan
dibantu dengan suami.

2. Suami sudah mengetahui dampak merokok bagi diri sendiri,

ibu hamil, balita, dan keluarga lainnya. Belum dapat berenti
merokok, hanya saja sudah tidak merokok didalam ruangan,
serta jauh dari orang sekitar.

3. Ibu sudah mengetahui mengenai tanda bahaya TW III

4. Ibu dan suami sudah mulai melakukan persiapan persalinan

Mengetahui, …….., …………………..

Pembimbing Ruangan Pembuat Laporan
 (………………………………...) (…………………………)
NIP. NIM

Mengetahui,
Pembimbing Institusi

(………………………………...)
NIP.