ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU POST PARTUM DENGAN ENDOMETRITIS

No. Register : 99221133

Tanggal MRS : 20 Februari 2012
Tanggal Pengkajian : 20 Februari 2012
Jam : 10.00 WIB
Tempat : Rumah Sakit Cipto Mangun Karto-Kediri
Ruang : Anggrek kamar 13

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Pasien
Nama Ibu : Ny. Endang Nama Suami : Tn. Agus
Umur : 30 tahun Umur : 35 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan : - Penghasilan :1.500.000/bln
Alamat Rumah : Jl. Wilis no.39 RT/RW 01/03 Kota Kediri

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sejak 2 hari yang lalu perutnya bagian bawah terasa nyeri dan
mengalami demam.

3. Alasan Kunjungan Saat Ini

Kunjungan pertama

4. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
 Lama haid : 7 hari
Banyaknya : 2x ganti pembalut
Siklus : 28 hari
Teratur/Tidak : Teratur
Dismenorhoe : ya, kadang - kadang
Fluor Albus : Ada
Jumlah : Sedikit
Warna/ Bau : Jernih/ tidak berbau

6. Pola Makan dan Minum Saat ini

Makan : 1-2x sehari (nasi, sayur, tahu, tempe, ikan,buah), nafsu makan berkurang 2
hari ini
Minum : air putih ± 5 gelas/ hari

7. Pola Istirahat dan Aktifitas saat ini

Istirahat : ± 2 jam perhari
Tidur : Malam : ± 5 jam perhari,2 hari ini sering terbangun karena perut terasa
sakit.
Aktifitas : Sehari – hari ibu sebagai ibu rumah tangga dan mengerjakan pekerjaan
rumah dibantu oleh ibu kandungnya. Namun 2 hari ini ibu mengurangi
aktivitasnya.

8. Pola Eliminasi
BAB : setalah melahirkan ibu BAB 3 kali.
BAK : 3-4x/hari (warna kuning jernih, bau khas)

9. Riwayat KB
Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB IUD
Rencana Kontrasepsi yang akan di gunakan : belum ada rencana

10. Riwayat Kehamilan,Persalinan,Nifas Yang Lalu

N Tgl/Bln Tempat UK Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas
Jk BB PB
o Pers Pers Pers Kehamiln/
Persalinan
1. 6 th BPS 9bl Spont bidan Tidak ada L 3000 48 Normal
gr Cm
2. 10-02- RS 9bl Spont bidan Plasenta P 2700 49 Normal
2012 manual gr Cm

11.Riwayat Penyakit Yang Sedang Diderita :

Ibu mengatakan sekarang sedang merasakan nyeri perut bagian bawah

12.Riwayat Penyakit Yang Lalu :

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang lalu seperti DM, hipertensi
dan lain-lain

13.Riwayat Penyakit Keturunan :

Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan, seperti DM, hipertensi dan
lainnya.

14.Perilaku Kesehatan
Minum alkohol : tidak pernah
Obat-obatan, jamu : tidak pernah
Merokok, minum kopi dan sirih : tidak pernah
Ganti pakaian dalam : 2x sehari

15 Susunan keluarga yang tinggal serumah :

No Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan Ket
Kelamin Keluarga
1. Laki-laki 35 tahun Suami S1 Swasta
2. Laki-laki 6 tahun Anak 1 SD -
3. Perempua 10 hari Anak 2 - -
n
16 Keadaan Psikososial
Hubungan dengan keluarga : Baik, periksa ke rumah sakit diantar suami
 Hubungan dengan masyarakat : Baik, ibu mampu berkomunikasi dengan baik
dengan tenaga kesehatan.

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Emosional : Stabil
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu tubuh : 38,5°C
Nadi : 90 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Tinggi badan : 155 cm
BB : 50 kg

2. Pemeriksaan Khusus
A. Inspeksi
Kepala : warna rambut hitam, tidak rontok, tidak ada ketombe, tidak ada
benjolan.
Muka : tidak pucat
Mata : Konjunctiva : merah muda
Sklera : Putih keabuan
Kelopak mata : Tidak oedema
Hidung : simetris, tidak ada sekret, tidak ada pembesaran polip.
Mulut dan gigi : lidah bersih, gigi tidak karies, gusi tidak epulis.
Telinga : tidak ada serumen ka/ki.
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tiroid dan vena jugularis.
Axilla : tidak ada pembesaran kelenjar limfe ka/ki.
Dada : payudara simetris ka/ ki, puting susu menonjol ka/ki, areola
hiperpigmentasi, tidak ada benjolan ka/ki, ASI keluar ka/ki
Abdomen : terasa nyeri pada bagian perut bawah, tidak ada linea nigra, tidak
ada luka bekas operasi
 Punggung : Posisi tulang belakang : normal
Ekstremitas : simetris ka/ki, tidak oedema ka/ki, tidak ada varises ka/ki.
Anogenital : Pengeluaran pervaginam : adanya darah,banyak (1 softex)
dan berbau tidak enak, warna merah

B. Palpasi
Leopold : teraba 3 jari diatas simpisis, keras, terdapat nyeri tekan pada perut
bag. bawah.
C. Perkusi : Reflek patella : +/+

3. Pemeriksaan Dalam
Terdapat nyeri goyang pada uterus.

4. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak dilakukan

5. Kesimpulan
P2002 ibu post partum hari ke-10 dengan endometritis
 Tgl/jam Data dasar Dx/Mx/Keb Tujuan/KH Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
20-2- Ds: Dx: Tujuan : 20-2-2012 jam 20-2-2012 jam
2012 Ibu mengatakan sejak 2 P2002 ibu Endometritis dapat 10.30 14.00
Jam hari yang lalu perutnya post partum teratasi dan tidak 1. Beritahu kondisi ibu 1. Pasien dan keluarga 1. Memberitahuka DS :
10.20 bagian bawah terasa hari ke-10 terjadi komplikasi yang sebenarnya mengetahui kondisi n kondisi ibu yang Ibu mengatakan
nyeri dan mengalami dengan kepada pasien dan yang terjadi sebenarnya. nyeri perutnya
demam endometritis KH : keluarga berkurang
Ibu melahirkan anak ke 2 KU : Baik 2. Berikan informed 2. Bukti 2. Meminta DO :
tanggal 10-2-2012 Nadi : 60- choice dan informed untuk keluarga untuk KU : Cukup
Ibu menggunakan KB 80x/menit consent persetujuan tindakan menandatangani TD: 120/80 mmHg
IUD RR : 16-20x/mnt medis yang surat persetujuan N : 81x/menit
Riwayat persalinan ibu Suhu : 36,5-37OC akan dilakukan. tindakan medis S : 37,8 OC
yang lalu dilakukan Abdomen : tidak apabila telah setuju. RR: 20x/mnt
plasenta manual ada nyeri tekan 3. Kolaborasi dengan 3. Penanganan yang 3. Kolaborasi Abdomen ;
Do: Pengeluaran Obgyn tepat dengan dokter Nyeri tekan perut
- KU : cukup pervaginam: - MRS Sp.OG bagian bawah
- Kesadaran : (darah ) berhenti - Pasang infuse Pencegahan MRS Pervag :
composmenties dan tidak berbau ,pemberikan terhadap dehidrasi Memasang infus Darah merah
- TD : 120/80 mmHg antibiotic dan dan pencegahan pada pasien dan berbau, setengah
-S : 38,5OC analgesik infeksi memberikan softek
-N : 90 x/menit - Observasi TTV Pemantauan antibiotic dan Hasil lab :
- RR : 22 x/menit keadaan umum analgesik Lekosit: 11x103/mL
- Abdomen : teraba 3 jari 4. Kolaborasi dengan 4. Pada apusan sekret Observasi TTV Bakteri streptokokus
atas simpisis, keras Petugas Lab. Untuk vagina mengandung 4. Berkolaborasi +
terdapat nyeri tekan pada memeriksa swab bakteri untuk dengan petugas lab A : P2002 ibu post
bagian bawah perut vagina : lochea, menentukan jenis untuk memeriksa partum hari ke 10
tidak ada luka bekas darah, dan lender bakteri penyebab swab vagina. dengan endometritis
operasi serviks endometritis. P:
- Pengeluaran 5. Anjurkan ibu untuk 5. Mempercepat proses Lanjutkan advise
Pervaginam : adanya istirahat cukup dan pemulihan. 5. Menganjurkan dokter : pemberian
darah satu softek penuh, makan yang bergizi ibu istirahat yang antibiotic dan
warna merah berbau cukup dan makan observasi TTV
- Pemeriksaan dalam : yang bergizi Anjurkan ibu
Terdapat nyeri goyang Jam 13.30 istirahat cukup dan
pada uterus makan bergizi
DS : Mx : TUJUAN 20-2-2012 jam 20-2-2012 jam
Ibu mengatakan sejak Konstipasi Konstipasi dapat 10.30 14.00
melahirkan BAB 3 kali teratasi 1. Anjurkan ibu untuk 1. Nutrisi ibu terpenuhi 1. Menganjurkan ibu S: Ibu mengerti
 makan-makanan dan makanan untuk makan- tentang penjelasan
DO : KH: yang bergizi dan berserat membuat makanan yang yang diberikan
- BAB normal berserat konsistensi feses bergizi dan berserat Sejak MRS hingga
1x/hari lunak seperti sayuran, sekarang belum
Ibu mengerti pepaya BAB
tentang penjelasan 2. Anjurkan ibu minum 2. Memperlancar 2. Menganjurkan ibu O:
yang diberikan yang banyak proses BAB. untuk minum yang Ibu tamapak
banyak mengerti tentang
penjelasan yang
telah diberikan
A: sebagian masalah
teratasi
P: Anjurkan makan-
makanan yang
bergizi dan berserat
Anjurkan minum
yang banyak
DS : Keb : Tujuan : 20-2-2012 jam 20-2-2012 jam
Tidur malam : 7 jam Istirahat dan Kebutuhan 10.30 14.00
perhari, namun 2 hari ini nutrisi istirahat dan 1. Beri penjelasan pada 1. Banyak istirahat 1. Memberikan S: Ibu mengatakan
sering terbangun karena nutrisi ibu ibu untuk banyak dapat mempercepat penjelasan pada ibu dapat tidur selama
perut terasa sakit. terpenuhi sehingga istirahat. proses pemulihan untuk banyak 30 menit
Pola nutrisi : nafsu mencapai ibu. istirahat. Ibu mengatakan
makan berkurang kesembuhan yang 2. Jelaskan pada ibu 2. Ibu mengerti 2. Menjelaskan pada sudah makan jam
optimal. manfaat tidur yang manfaat dari tidur ibu manfaat tidur 12.00 tapi tidak
DO : KH : cukup yang cukup. yang cukup habis
Keadaan Umum : Cukup - Ibu dapat 3. Anjurkan ibu untuk 3. Makanan bergizi 3. Menganjurkan ibu O: Ibu tampak lebih
BB : 50 kg beristirahat makan makanan dapat memenuhi untuk makan tenang
dengan tenang bergizi asupan nutrisi ibu makanan bergizi A: Kebutuhan ibu
tanpa ada seperti sebagian terpenuhi
gangguan. sayur,lauk( tahu,te P: Motivasi ibu
- Nafsu makan ibu mpe,ikan,telur ) dan untuk makan yang
kembali seperti 4. Jelaskan pada ibu 4. Ibu mengerti buah. rutin 3x/hari
semula yaitu 3x manfaat makanan manfaat dari 4. Menjelaskan pada Anjurkan ibu untuk
sehari bergizi makanan bergizi ibu manfaat menghabiskan
makanan bergizi makanan yang
diberikan
Motivasi ibu untuk
istirahat yang cukup